교신저자：최선명, 139-231 서울 노원구 하계1동 280-1  을지대학교 의과대학 을지병원 이비인후과학교실
              전화：(02) 970-8276 · 전송：(02) 970-8275 · E-mail：sm4329@hanafos.com

서     론

   인두종괴감은 이비인후과 외래 초진의 약 4~10%를 차지하며 최근 점차 증가하는 추세이다.¹⁾ 인두종괴감의 원인으로 다양한 기질적 요인들이 보고되고 있으나 이러한 요인들을 찾지 못한 경우 신체화장애(somatization disorder)에 의한 증상으로 의심해 볼 수 있으며 이러한 경우 신경안정제(anti-anxiety agents)가 흔히 사용되고 있다. 그러나 기질적 원인을 찾지 못한 인두종괴감 환자의 상당수가 인후두 역류증 환자이며 임상에서 인후두 역류증을 감별해내기가 쉽지 않다. 따라서 일부 인후두 역류증 환자가 신체화장애 환자로 오인되어 신경안정제가 처방되기도 한다. 그러나 신경안정제가 인후두 역류증에 미치는 영향에 대하여는 알려진 바가 적다. 
   이에 저자들은 인두종괴감을 주소로 내원한 환자 중 24시간 이중탐침 이동형 pH검사를 통하여 인후두 역류증으로 진단된 환자를 대상으로 신경안정제가 인후두 역류증의 치료에 미치는 영향에 대하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2004년 4월부터 2004년 12월까지 인두종괴감을 주소로 본원에 내원한 환자 중, 증상의 지속 기간이 최소 1개월 이상이며 문진과 이학적 검사상 비염, 부비동염, 인후염, 후두염 그리고 각종 종양성 병변 등의 기질적 원인을 배제할 수 있었던 환자에 대하여 24시간 이중탐침 이동형 pH검사를 시행하여 인후두 역류증으로 확진된 51명을 대상으로 하였다. 
   24시간 이중탐침 이동형 pH검사는 Zinetics 24 single-use pH catheter 9012P1031(Medtronic, Skovlunde, Denmark)를 calibration한 후 2% 리도카인을 비강과 구인두에 분무하고 굴곡형 후두내시경을 이용하여 근위부 탐침이 상부식도괄약근의 2 cm 상방에, 그리고 원위부 탐침은 하부식도괄약근의 5 cm 상방에 위치하도록 고정하였다. 이를 Digitrapper SN50126(Synetics medical, Stockholm, Sweden)에 연결하여 24시간 동안 탐침에 감지된 pH를 기록하였으며 이를 EsopHogram analysis version 2.01(Synectics medical, Copenhagen, Denmark)를 이용하여 1초 간격으로 분석하였다. 피검자는 검사 전 6시간 이상 금식하도록 하였으며 검사 중에는 일상적인 식사를 하되 음식물을 섭취한 시간과 누운 자세로 있는 시간을 정확히 기록하도록 하였다. 이를 토대로 음식물을 섭취한 시간은 분석에서 제외하였으며 다양한 artifact를 제거한 후 원위부에서 pH가 4 이하로 떨어진 직후 근위부의 pH가 잠시라도 4 이하로 측정되는 경우를 인후두 역류증으로 진단하였다.
   이들 51명의 남녀비는 19：32였으며 연령분포는 23세에서 63세까지로 평균 42.6세였다(SD=10.6). 증상의 지속 기간은 1개월에서 10년까지로 평균 23.7개월이었다(SD=27.9). 이들을 무작위로 실험군(23명)과 대조군(28명)으로 나누어 이중맹검검사를 시행하였다.
   진단 후 실험군은 신경안정제, 양성자펌프억제제와 위장관운동촉진제를 복용하였고 대조군은 양성자펌프억제제와 위장관운동촉진제만을 복용하였다. 신경안정제로는 대표적인 benzodiazepine계 약물인 디아제팜(diazepam)을 2 mg 단위로 하루 3회, 양성자펌프억제제로는 lansoprazole 30 mg을 아침 식전 30분에 복용하도록 하였으며 위장관운동촉진제로는 levosulpiride 25 mg을 하루 3회로 사용하였다. 디아제팜을 단독투여하는 집단은 설정하지 않았으며 투여기간은 약물의존의 가능성을 고려하여 1개월까지로 하였다.
   투약 1개월 후 투약 전후의 증상과 후두의 이학적 소견을 비교하였다. 증상의 평가에는 reflux symptom index(RSI)를, 후두의 이학적 소견에는 reflux finding score(RFS)를 이용하였다.²⁾³⁾ RSI는 인후두 역류증에서 자주 발생하는 9가지 증상에 대하여 피검자가 스스로 점수를 부여하도록 하는 방법이다(Table 1). RFS는 인후두 역류증 환자에서 자주 발견할 수 있는 8가지 후두의 이학적 소견에 대하여 검사자가 각각 점수를 부여하는 방법으로 모든 환자에 대하여 투약 전후의 RFS를 1인의 검사자가 시행하였다(Table 2).
   통계 분석에는 실험군과 대조군간에 RSI와 RFS의 차이를 알아보기 위하여 Mann-Whitney U test를 사용하였고 투약 전후 RSI와 RFS를 비교하기 위하여는 Wilcoxon matched pairs test를 사용하였다. 통계프로그램은 SPSS version 12.0(SPSS, Chicago, USA)을 이용하였으며 유의수준은 p<0.05로 하였다.

결     과

   투약 전 RSI의 평균은 실험군과 대조군에서 각각 18.15점과 18.00점으로 나타났다. 투약 후 RSI의 평균은 실험군에서 11.85점, 대조군에서는 12.00점으로 두 군 모두에서 유의하게 증상이 호전되었음을 알 수 있었다(p=0.002, p=0.000). 그러나 투약 후 RSI의 호전정도는 실험군에서 평균 6.30점, 대조군에서 6.00점으로 두 군간에 유의한 차이를 보이지 않아 디아제팜이 인후두 역류증의 증상에 미치는 영향이 적음을 알 수 있었다(Table 3).
   한편 투약 전 RFS의 평균은 실험군과 대조군에서 각각 9.31점과 11.28점으로 나타났다. 투약 후 RFS의 평균은 실험군에서 8.38점, 대조군에서 10.11점으로 두 군 모두에서 후두의 이학적 소견이 유의하게 호전되었음을 알 수 있었다(p=0.014, p=0.005). 그러나 투약 후 RFS의 호전정도는 실험군에서 평균 0.93점, 대조군에서 1.17점으로 두 군간에 유의한 차이를 보이지 않아 디아제팜이 증상의 호전뿐 아니라 이학적 소견의 호전에도 큰 도움이 되지 않음을 알 수 있었다(Table 3).

고     찰

   인두종괴감은 이비인후과 외래 초진의 약 4~10%를 차지하며 최근 점차 증가하는 추세이다.¹⁾ 인두종괴감의 원인으로 경부골성증식, 부비동염, 악관절기능이상, 설편도비대증, 종양성 병변 등의 다양한 기질적 요인들이 보고되고 있으나⁴⁾ 이러한 요인들을 찾지 못한 경우 신체화장애에 의한 증상으로 의심해 볼 수 있다. 인두종괴감은 신체화장애 환자에서 네 번째로 흔한 증상이며 특히 위장관계의 증상을 나타내는 신체화장애는 스트레스나 공포, 불안 등과 관련되어 나타나는 것으로 알려져 있다.⁵⁾⁶⁾ 따라서 임상에서 인두종괴감을 호소하는 환자 중 기질적 원인을 찾을 수 없는 경우 신체화장애에 의한 증상을 의심하여 신경안정제가 흔히 사용되고 있다.
   인두종괴감을 호소하는 환자 중 위식도 역류증 환자는 23~68%에 달하는 것으로 보고되어 있다.⁷⁾⁸⁾ 이에 대한 저자들의 연구에서도 기질적 원인에 의한 경우를 제외한 인두종괴감 환자 중 인후두 역류증으로 확진된 환자가 71.9%에 달하였다.⁹⁾ 그러나 24시간 이중탐침 이동형 pH검사 없이는 임상에서 인후두 역류증을 정확히 감별해내기가 쉽지 않아 일부 인후두 역류증 환자가 신체화장애 환자로 오인되어 신경안정제가 처방되기도 한다. 따라서 본 연구에서는 인후두 역류증으로 확진된 환자를 대상으로 신경안정제가 인후두 역류증의 치료에 미치는 영향에 대하여 알아보고자 하였다. 
   디아제팜은 가장 흔히 사용되는 benzodiazepine 계열의 항불안 약물로서 아직까지 인후두 역류증의 치료결과에 미치는 영향에 대하여는 알려진 바가 거의 없다. 위식도 역류증에 미치는 영향에 대하여도 알져진 바가 많지 않으며 이 중 양성자펌프억제제로 치료되지 않은 8명의 위식도 역류증 환자에게 benzodiazepine을 추가로 투여하여 증상의 호전을 보았다고 보고된 바가 있다.¹⁰⁾ 반면 정상 성인을 대상으로 한 연구에서 디아제팜이 하식도 괄약근의 압력을 떨어뜨려 역류를 조장할 수 있다는 보고도 있었다.¹¹⁾¹²⁾ 물론 이는 정상 성인을 대상으로 한 연구이므로 두 연구를 단순 비교할 수는 없겠으나 디아제팜이 위식도 역류증에 미치는 효과의 서로 상반된 측면을 시사하고 있다. 그러나 위식도 역류증과 달리 인후두 역류증은 하식도 괄약근뿐만 아니라 상식도 괄약근의 압력과도 관련이 있으며 이외에도 식도 내 위산의 정화능력(esophageal acid clearance), 상피 벽의 산에 대한 저항성(epithelial barrier resistance)과도 연관되어 발생한다.¹³⁾¹⁴⁾ 따라서 이러한 연구 결과들만으로 디아제팜이 인후두 역류증에 어떠한 영향을 미치는지 유추할 수는 없다. 본 연구에서는 디아제팜이 인후두 역류증의 치료결과에 미치는 영향이 적은 것으로 나타났으나 이 결과도 역시 단정적으로 말할 수는 없을 것이다. 
   본 연구는 디아제팜을 단독투여한 집단을 설정하지 않았고 디아제팜의 사용기간도 1개월까지로만 하였으므로 디아제팜이 인후두 역류증에 단독으로 미치는 영향과 그 장기효과에 대하여 보다 연구가 필요하리라 사료된다.

결     론

   디아제팜은 인후두 역류증의 치료결과에 단기적으로는 영향을 미치지 않는 것으로 보인다. 따라서 인두종괴감을 호소하는 환자 중 인후두 역류증이나 기타 기질적 원인을 배제한 경우에만 디아제팜을 투여하는 것이 적절하리라 생각한다.

1. Moloy PJ, Charter R. The globus symptom. Incidence, therapeutic response, and age and sex relationships. Arch Otolaryngol 1982;108:740-4.

2. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. Validity and reliability of the reflux symptom index (RSI). J Voice 2002;16:274-7.

3. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope 2001;111:1313-7.

4. Timon C, O'Dwyer T, Cagney D, Walsh M. Globus pharyngeus: Longterm follow-up and prognostic factors. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:351-4.

5. Maunder RG. Panic disorder associated with gastrointestinal disease: Review and hypotheses. J Psychosom Res 1998;44:91-105.

6. Harris MB, Deary IJ, Wilson JA. Life events and difficulties in relation to the onset of globus pharyngis. J Psychosom Res 1996;40:603-15. 

7. Wilson JA, Pryde A, Piris J, Allan PL, Macintyre CC, Maran AG, et al. Pharyngoesophageal dysmotility in globus sensation. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:1086-90.

8. Koufman JA, Amin MR, Panetti M. Prevalence of reflux in 113 consecutive patients with laryngeal and voice disorders. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:385-8.

9. Park KH, Choi SM, Kwon SU, Yoon SW, Kim SU. Diagnosis of laryngopharyngeal reflux among globus patients. Otolaryngol Head Neck Surg. In press.

10. Sontag SJ. Persistent gastroesophageal reflux disease symptoms on standard proton-pump inhibitor therapy. Gastroenterol Clin North Am 2002;31:S77-84.

11. Reveille RM, Goff JS, Hollstrom-Tarwater K. The effect of intravenous diazepam on esophageal motility in normal subjects. Dig Dis Sci 1991;36:1046-9.

12. Rushnak MK, Leevy CM. Effect of diazepam on the lower esophageal sphincter. A double-blind controlled study. Am J Gastroenterol 1980;73:127-30.

13. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal reflux disease (GERD): A clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991;101:1-78.

14. Ulualp SO, Toohill RJ. Laryngopharyngeal reflux: State of the art diagnosis and treatment. Otolaryngol Clin North Am 2000;33:785-802.