교신저자：박찬흠, 200-704 강원도 춘천시 교동 153  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
              전화：(033) 252-9970(교환 181) · 전송：(02) 241-2909 · E-mail：hlpch@lycos.co.kr

서     론

   비첨부 성형술은 비성형술에서 가장 어려운 부분으로 비첨부 성형술의 대가는 비성형술의 대가라고 할 정도로 중요한 부분으로 알려져 있다.¹⁾²⁾ 특히 동양인에서의 비첨부는 피부가 두껍고 긴장이 심하며 뭉뚝한 모양을 하고 있으며 비익연골의 내각이 덜 발달되어 있어 비첨부 수술이 서양인에 비해 어려움이 있어¹⁾ 비첨부 수술에 대한 다양한 방법들이 소개되고 또 시도되고 있으나 아직까지는 완전한 방법은 없는 실정이다. 이에 1997년에 Byrd 등³⁾에 의해 이식편을 비중격의 미부에 고정하는 비중격 확장 이식편(septal extension graft)을 이용하여 비첨부의 돌출 및 회전 등을 안정되게 유지 할 수 있는 비첨부 성형술이 소개 되었다. 이에 저자들은 비중격 확장 이식편을 이용한 비첨부 성형술을 시행 받은 환자에서 비중격 확장 이식이 비첨부의 돌출 및 회전에 미치는 영향 및 수술의 장단점 파악하여 이 수술 방법의 유용성에 대하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   대상은 본원에서 비중격 확장 이식편을 이용한 비첨부 성형술을 시행받은 20명의 환자를 대상으로 하였다. 수술 방법으로는 Byrd 등³⁾이 시행한 type I 형태(paired spreader graft)의 비중격 확장 이식편을 이용하였다. 우선적으로 비중격 성형술을 시행 후 비중격 연골을 채취하여 비주 버팀목(columella strut)과 두편의 쐐기 이식편(spreader graft)을 잘라낸 후 비중격 선단 부위를 박리하여 노출 시킨 후에 쐐기 이식편을 비중격의 양측면에 봉합하여 고정 하였다. 고정된 두편의 쇄기 이식편 선단 부위를 우선적으로 봉합하여 합친 후 양측 비익연골의 원개(dome) 부위에 환자에게 적합한 비첨의 돌출과 회전을 고려해서 봉합하였고 비주 버팀목을 양측 비익 연골의 내측각 사이에 삽입하여 고정하였고 비성형 접근법에 따른 절개 부위를 봉합하였다(Fig. 1A and 2A). 임상적 결과 분석을 위해 모든 환자에게 수술 전 및 수술 후 6개월 이후에 안면 사진을 촬영하여 비첨부 돌출과 회전에 대하여 분석하였다. 비첨부 돌출의 측정은 비근점(nasion)에서 시작해서 비익 주름(alar crease)을 거쳐 턱을 통과해서 만나는 선의 길이와 비첨에서 이선에 수직으로 만나는 선의 길이의 비를 이용하여 비첨부의 돌출 정도를 측정하는 Crumley II 방법⁴⁾을 이용하였고, 비첨부 회전의 측정은 비구순각(naso-labial angle)을 이용하여 비교 분석 하였다. 임상적 결과 분석을 위해 촬영한 안면 사진으로 환자와 서로 다른 3명의 의사가 수술 만족도를 visual analogue scale을 이용하여 만족한 경우는 5, 불만족한 경우는 0으로 하여 작성하였다. 모든 결과는 Windows용 SPSS ver.12로 t-test를 이용하여 통계학적 분석을 하였다.

결     과

   Byrd 등³⁾이 시행한 type I 형태의 비중격 확장 이식편을 이용하여 비첨부 성형술을 시행한 20명의 환자 중 남자는 8명, 여자는 12명이었다. 수술 방법은 15예에서는 비내 접근법을 이용했고 5예에서는 개방형 접근법을 이용했다. 융비술은 고어텍스(Gore-tex^®, expanded polytetrafluroethylene)를 이식물로 사용하여 9예에서 시행하였으며 기타 수술 방법으로는 내측 및 외측 절골술은 9예에서, 비혹제거술은 12예에서, 비익연골 두부절제술(cephalic resection)은 8예에서 시행하였다. 수술 후 최소 6개월 경과 후 시행한 환자의 만족도는 4.2±3.4 의사의 만족도는 4.0±2.7 였고 두 군 간의 통계적 차이를 보이지 않았으며 각각의 결과의 편차는 컸으나 환자와 의사의 만족도는 비교적 높았다. 비첨부 돌출의 경우 돌출의 정도가 남자는 수술 전 0.20±0.20, 수술 후 0.22±0.14(p<0.05)로 10% 돌출 증가 효과를 얻을 수 있었으며, 여자는 수술 전 0.19± 0.01, 수술 후 0.20±0.01(p<0.05)로 5%의 증가 효과를 얻었고 남녀 모두에서 통계적으로 유의한 변화를 보였다. 비첨부 회전은 비구순각의 경우, 남자는 수술 전 93.01±16.17도, 수술 후 97.41±15.12도(p>0.05)로 통계학적 유의성이 없었으나 여자의 경우는 수술 전 90.26±10.20도, 수술 후 98.36±9.72도(p<0.05)로 통계적으로 유의한 변화를 보였다(Table 1). 수술 중, 수술 후 비중격 혈종이나 농양, 비천공, 이식물의 탈출 등의 합병증을 보인 경우는 없었으나 비중격 확장 이식편이 삽입된 비중격의 미부 부위에 약간의 돌출감을 호소하는 경우가 3예에서 있었다.

증  례 1：
   26세 여자 환자로 낮은 비배부, 짧은 코와 뭉뚝한 비첨부를 주소로 내원하였다. 환자는 자연스러운 융비와 비첨부 돌출 및 코 길이의 연장을 원하여, 수술은 비내 접근법으로 고어텍스로 융비술을 시행했으며 비중격 연골로 비주 버팀목을 세우고 비익연골 두부절제술(cephalic resection)을 시행한 후에 비중격 확장 이식편을 이용한 비첨부 성형술을 시행하였다. 환자는 수술 후 자연스러운 비첨부의 돌출과 코 길이의 연장 및 비첨부하소엽(infratip lobule) 대 비주와의 비율을 보였으며 환자와 의사의 만족도는 높았다(Fig. 1).

증  례 2：
   43세 남자 환자로 짧은 코와 비익 절흔(notched alar rim)과 뭉툭한 비첨부를 주소로 내원하였다. 환자는 비익 절흔의 개선과 비첨부 돌출을 원하여 비내접근법으로 비중격 연골로 비주 버팀목을 세운 후에 비중격 확장 이식편을 이용한 비첨부 성형술을 시행하였고 이개 연골 피부 복합 이식(auricular cartilage and skin composite graft)으로 비익 절흔을 교정하였다. 수술 후 환자는 비첨부 돌출과 코 길이가 연장된 소견과 함께 비익 절흔이 개선된 소견을 보였으며 환자와 의사의 만족도는 높았다(Fig. 2).

고     찰

   비첨부의 성형은 비성형의 마무리로 비성형을 완성하는데 중요한 부분을 차지하고 있지만 만족스러운 결과를 얻는데 상당한 어려움을 겪는 부분이다.
   그 이유는 몇 가지 면에서 찾아볼 수 있는데, 우선 비첨부는 코를 구성하는 여러 연골과 연조직 및 이들 간의 연결에 의하여 유지되는데 비성형에 있어 여러 접근 방법들은 그 정도의 차이는 있겠지만 이런 비첨부의 지지구조의 약화를 가져와 수술후 비첨부의 모양을 예상하기 어렵게 만든다.¹⁾⁵⁾ 예컨대 비첨부의 중요지지 구조는 비익연골의 위치와 모양, 비중격의 미부와의 연결부 및 비익연골과 상외측연골(upper lateral cartilage)간의 연결 등으로 구성되게 되는데,⁵⁾ 연골간 접근법(intercartilagenous approach)의 경우 비익연골과 상외측연골간의 연결의 손상을 가져오게 되며, 경비주절개(transcolumellar incision)와 관통절개(transfixation)에 의하여 비익연골과 비중격의 미부와의 연결부(막성 비중격)에 손상을 주어 좀 더 부가적인 지지구조의 손상을 가져오게 된다.⁶⁾ 또한 좀 더 많은 노출을 한 경우 더 많은 연골 및 주변 연조직의 손상을 주어 결국 비첨부의 지지구조의 약화를 가져오게 되고 이런 점들이 비첨부의 수술결과를 정확히 더욱 예상하기 어렵게 만든다.⁶⁾ 다음으로는 이런 지지구조의 약화를 예상하여 수술자들은 다양한 방법을 통해 필요한 정도보다 비첨부를 보다 높혀서 지지구조의 약화에 의하여 낮아질지도 모르는 비첨부를 교정하려고 한다.³⁾ 그러나 경우에 따라서는 내려앉을 것을 예상하여 필요한 것보다 더 높여 놓은 비첨부가 그대로 남아있어 환자나 시술했던 의사에게 실망을 남길 수도 있다. 또한 비첨부 돌출을 위해 모자이식(cap graft) 등을 시행하게 되는데 이는 비첨부하소엽 부위만 높이게 되어 비첨부하소엽 대 비주와의 비율을 비정상적으로 만들게 되는 경우가 많으며 수술 후 비첨의 상향 회전(cephalic rotation)이 발생할 수 있다.³⁾ 이런 몇 가지 이유로 비성형에 있어서 만족스러운 비첨부의 수술적 결과를 얻기 어려워 안정되게 비첨부를 유지할 수 있는 새로운 수술적 방법으로 Byrd 등³⁾이 1997년에 비중격 확장 이식편을 이용한 비첨부 성형술을 소개 하였는데 비첨부의 돌출, 모양 및 회전에 따라 3가지 형태로 이식편을 비중격의 미부에 고정함으로써 좀더 안정되게 비첨부를 유지할 수 있다고 하였다.³⁾⁷⁾ 이들은 20명의 비중격 확장 이식편을 이용한 비첨부 수술을 시행한 환자에 대한 결과를 보고하였는데 한명을 제외한 19명에서 만족할 만한 혹은 그 이상의 비첨부 돌출이 유지됨이 확인할 수 있었고 비중격 확장 이식편을 이용한 비첨부 수술의 경우 안정적인 비지지 구조를 유지할 수 있으므로 비첨부 수술시 비첨을 과교정할 필요가 없다고 하였다.³⁾ 이들은 후향적 연구을 통하여 특히 역 브이(V) 형태의 변형을 가지는 약한 중원개(middle vault), 약한 비익연골, 의인성 또는 외상성 원인에 의한 짧은 코의 경우를 비첨부가 약화될 그룹으로 분류하여 이들에게서 비첨부의 돌출정도, 모양 및 회전을 안정적으로 유지할 수 있다고 하였다.⁷⁾ 본 연구에서는 type I 형태의 비중격 확장 이식편을 이용하였고 비교적 추적 관찰 기간은 짧지만 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다. 또한 남녀 모두에서 상당한 비첨부의 돌출과 비교적 안정적인 유지가 되는 것을 확인할 수 있었다. 그러나 이에 대한 장기간의 추적관찰은 필요할 것으로 생각된다. 비첨부의 회전을 알 수 있는 비구순각의 경우에는 여자의 경우에는 유의성 있는 결과를 얻을 수 있었으나 남자의 경우에서는 유의성이 없었다. 이는 수술자가 특히 남자의 경우는 여자와는 다른 미용적인 측면을 고려해서 비첨부의 회전을 조절한 결과라 생각된다.⁸⁾ 본 연구에서 코의 길이의 연장 효과를 얻을 수 있었는데 이는 수술자가 비중격 확장 이식편의 길이 조절 및 비익연골의 원개 부위에 봉합하는 부위에 따라 코 길이 연장의 정도를 어느 정도 결정 할 수 있어 짧은 코를 가진 환자에게 활용할 수 있는 유용한 측면이라 생각된다. 또한 증례 2의 환자에서처럼 비익 절흔이 있는 경우에 비록 이개 연골 피부 복합 이식으로 어느 정도의 비익절흔의 교정 효과를 보았다고 할 수 있지만 저자의 다른 환자에서의 경험에 비추어 볼 때 비중격 확장 이식편에 의해 비익 절흔 부위가 펴지면서 발생한 효과가 크다고 생각된다. Byrd 등³⁾은 비중격 확장 이식편을 이용하여 비첨부 성형술 시행시 모든 경우에서 개방형 접근법으로 수술을 시행하였는데 비해 본 교실에서는 비내 접근법을 이용하여 15예에서 시행하였다. 비내 접근법으로 비중격 확장 이식편을 이용하기 위해서는 수술 시야가 좁아 초기에 익숙해지기까지는 어려움이 있으나 확장된 경개 절개(marginal incision)를 통해 큰 문제 없이 수술 시야의 확보와 수기를 시행할 수 있어 비내 접근법으로도 충분히 시행이 가능한 수술이라 생각된다.
   특히 일반적인 모자이식에 비해 이상적인 비첨부하소엽 대 비주와의 비율을 얻을 수 있었으며 이는 이 수술법의 장점으로 생각된다. 서양인과는 다르게 동양인에서의 비첨부의 특징은 피부가 두껍고 긴장이 심하여 뭉뚝한 모양을 하며 외비공이 수평으로 퍼져 있고 비익연골의 내각이 덜 발달되고 비축주가 짧아 비첨부 돌출이 억제되어 있는 모습을 하고 있다.¹⁾ 또한 낮은 코로 인하여 융비술이 더 많이 요구되며 비첨부 돌출을 만들고 유지하는데 더욱 어려움을 주게 된다. 이런 경우 비첨을 뚜렷이 하기 위해서는 다른 경우 보다 비첨을 지지할 수 있는 강한 이식물이 필요하여 이 경우 비중격 확장 이식편이 유용하게 사용될 수 있을 것으로 생각 된다.

결     론

   비중격 확장 이식편을 이용한 비첨부 성형술로 안정적인 비첨 돌출과 비첨 회전을 얻을 수 있었으며 수술 후 비교적 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다.
   따라서 비중격 확장 이식편은 동양인에서처럼 비첨부의 돌출 및 유지가 어려운 경우에 효과적으로 비첨을 성형할 수 있는 유용한 방법이라고 생각된다.

1. Baeck SI, Joung DH, Min YG. Rhinoplasty. In: Min YG, editor. Clinical rhinology. 1st ed. Seoul: Ilchokak publishing Co;1997. p.507-63.

2. Tardy ME, Hendrick D, Alex J. Refinement of the nasal tip. In: Calhoun KH, editor. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2001. p.2255-71.

3. Byrd HS, Andochick S, Copit S, Walton KG. Septal extension grafts: A method of controlling tip projection shape. Plastic Reconstr Surg 1997;100:999-1010.

4. Crumley RL, Lanser M. Quantitative analysis of nasal tip projection. Laryngoscope 1988;98:202-8.

5. Tardy ME, Hendrick D, Alex J, Dayan S. Surgical anatomy of the nose. In: Calhoun KH, editor. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2001. p.2211-27.

6. Calhoun KH. Introduction to rhinoplasty In: Calhoun KH, editor. Head & Neck Surgery-Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2001. p.2229-40.

7. Ha RY, Byrd HS. Septal extension grafts revisited: 6-year experience in controlling nasal tip projection and shape. Plast Reconstr Surg 2003;112:1929-35.

8. Gunter JP, Rohrich RJ. Lengthening the aesthetically short nose. Plast Reconstr Surg 1989;83:793-800.