교신저자：이동희, 480-130 경기도 의정부시 금오동 65-1  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   안면신경마비는 1년에 인구 10만 명당 약 30명의 빈도로 발생하는 이비인후과 영역에서 비교적 드문 질환이며, 두부외상에서부터 원인이 확실히 규명되지 않은 특발성 안면신경마비(벨마비)에 이르기까지 여러 가지 원인에 의해 발생할 수 있다. 특히 임상에서는 벨마비나 이성대상포진을 흔히 경험하게 되는데, 안면신경마비는 환자에게 외관과 기능 및 정신적으로 많은 문제를 야기할 수 있다. 따라서 안면신경마비 환자를 치료할 때 환자에게 가장 많이 듣는 질문 중의 하나는 '좋아질 확률이 어느 정도이며, 호전된다면 얼마만큼 좋아질 수 있는가?'일 것이다.
   1977년 Esslen¹⁾이 안면신경마비 환자에서 처음으로 전기신경검사를 도입한 이래로 안면신경의 손상 정도를 알아보기 위하여 신경자극검사(Nerve excitability test；NET), 최대자극검사(Maximal stimulation test；MST), 신경전도검사(Electroneurography；ENoG) 및 근전도검사(Electromyography；EMG)와 같은 전기생리학적 검사가 이용되고 있다. 특히 신경전도검사는 안면신경을 초최대 전기자극(supramaximal stimulation)하여 얻은 안면근육의 복합근육활동전압(compound muscle action potential)을 기록하는 검사로서 '환측의 최대진폭/건측의 최대진폭'을 %로 표현하는데, 전기자극에 의하여 유발된 근 반응을 객관적으로 기록할 수 있고 건측과의 정확한 비교가 가능하며 적은 양의 전류로 말초신경분지를 자극하므로 환자의 검사에 대한 순응도를 증가시킬 수 있다는 장점이 있다. 이러한 이유로 인하여 현재까지 많은 보고들^{2)3)4)5)6)7)8)}이 안면신경마비의 예후를 측정하는 데에 있어서 신경전도검사의 유용성을 알아보고자 하였으나, 이들 대부분 벨마비만을 대상으로 하였고 빈도상 두번째로 많이 발생하는 이성대상포진을 대상으로 포함하지 않았다. 또한 이 보고들은 국외에서 이루어진 것들로서 한국인을 대상으로 한 국내 보고는 없는 실정이며, 국내에서 신경전도검사에 대한 보고들^9)10)11)은 모두 그 유용성 및 특성에 관한 것으로 예후와의 연관성을 다룬 것은 아직 없다.
   이에 저자들은 벨마비 및 이성대상포진 환자에서 회복 정도와 신경전도검사 결과 간의 관계를 알아보고 안면마비의 회복 정도를 예측하는 검사로서의 유용성을 알아보고자 본 연구를 계획하였다.

대상 및 방법

   지난 1994년부터 2004년까지 10년간 본원에서 벨마비 및 이성대상포진으로 진단받고 입원치료를 받았으며 발병이후 최소 3개월이 경과한 81명의 환자를 대상으로 후향적으로 연구하였다. 벨마비는 임상적 판정기준을 중심으로 안면마비를 유발할 수 있는 다른 질환을 배제한 후에 진단하였는데, 편측의 안면근육의 불완전 혹은 완전마비가 갑자기 발생하였고 병력 및 이학적 검사, 그리고 뇌 혹은 측두부 자기공명영상촬영상 중추신경계질환, 이과질환, 소뇌교각질환이 없는 경우로 하였다. 이성대상포진 역시 임상적 판정기준을 중심으로 진단하되, 갑자기 발생한 편측의 안면근육의 불완전 혹은 완전마비와 더불어 이개 부위부터 고막까지 발생한 소수포성 발진과 이통이 안면마비 전, 후에 발생한 경우로 하였다. 피부병변이 없는 경우에는 혈청검사에서 대상포진 바이러스에 대한 IgM 항체가 양성인 경우도 이성대상포진으로 진단하였다. 전체 연구대상군 81명 중 벨마비 대상군은 55명(남자 24명, 여자 31명)이고 평균 연령은 36.4±19.3세이며 우측이 35명, 좌측이 20명이었다. 이성대상포진 대상군은 26명(남자 16명, 여자 10명)이고 평균 연령은 41.4±19.4세이며 우측이 16명, 좌측이 10명이었다. 안면마비 정도는 House-Brackmann의 안면신경 마비분류¹²⁾에 따랐으며, 마비 발생 후 진행하여 가장 악화된 시점에서의 마비 정도를 초기 마비정도로, 발병이후 최소 3개월이 경과했을 때의 마비 정도를 최종 마비정도로 하였다. 마비 호전정도는 초기 마비정도와 최종 마비정도의 차이로 하였다.
   신경전도검사는 벨마비의 경우 발병한 지 7~10일에, 이성대상포진의 경우 10~14일에 재활의학과에 의뢰하여 시행하였는데, Synergy(Medelec, Oxford, UK)를 사용하였고 전극은 직경 10 mm, 필터영역 20~3,000 Hz, 민감도 1 mV의 양극성 피부표면전극을 이용하였다. 접지전극은 피검자의 팔등에 부착시켰고 안면신경의 각 분지별로 측두 분지는 전두근(frontalis muscle), 관골 분지는 눈둘레근(orbicula-ris oculi muscle)과 비익근(ala nasalis muscle), 볼 분지는 입둘레근(orbicularis oris muscle)에 기록전극을 위치하였다. 양 귓볼 바로 아래 경유돌공 부위에서 전기자극을 가하였는데, 자극강도는 초기자극을 10 mA에서 시작하여 10 mA간격으로 증가시켜 80 mA까지 주었고 자극간격 및 지속시간은 각각 초당 1회, 0.2 msec로 하였다. 측정시 피부와 전극간의 저항은 10 kΩ 미만이 되도록 하였다. 측정결과의 분석으로 건측과 환측에서 복합근육활동전압의 잠복기와 진폭을 비교 평가하고 눈깜짝반사(blink reflex)의 이상 유무와 함께 상기 근육의 침근전도 검사를 통해 운동단위 활동전위(motor unit action potential)의 양상과 이상 유무를 관찰하였다. 본 연구에서는 역치상 자극강도에서 측정한 비익근에서 얻은 복합근육활동전압의 환측 최대진폭/건측 최대진폭을 %로 표시하였다. 
   전체 연구대상군 중 신경전도검사를 시행하지 않은 환자를 제외한 59명의 신경전도검사 군 중 벨마비 대상군은 40명(남자 17명, 여자 23명)이고 평균 연령은 36.4±18.2세이며 우측이 28명, 좌측이 12명이었다. 이성대상포진 대상군은 19명(남자 12명, 여자 7명)이고 평균 연령은 40.3±21.7세이며 우측이 13명, 좌측이 6명이었다.
   벨마비와 이성대상포진으로 진단된 모든 환자는 10일간의 입원치료를 원칙으로 하였으며 절대 안정, 고단백 저염 식이, 경구 스테로이드, 말초혈관확장제, carbogen 치료, 혈량 증량제, 성상신경절 차단술을 받았다. 경구 스테로이드는 prednisolon을 사용하였는데, 성인의 경우에는 처음 5일 동안에는 60 mg/일을 아침, 저녁으로 경구 투여한 후에 6, 7병일에는 40 mg, 8, 9병일에는 20 mg, 10병일에는 10 mg순으로 점진적으로 감량하였고, 소아 및 청소년이나 체중이 적은 성인의 경우에는 환자의 체중을 기준으로 1 mg/ kg을 처음 5일 동안 경구 투여한 후 5일 동안 감량하였다. 이성대상포진의 경우에는 acyclovir를 추가로 투여하였는데 환자의 체중을 기준으로 5 mg/kg을 8시간 간격으로 5일간 정맥주사하고, 이후 400 mg을 8시간 간격으로 7일간 경구투여하였다.
   모든 수치는 평균±표준편차로 표시하였고, SPSS for win-dows(version 10.0, SPSS Inc., Chicago, IL)를 이용하였으며, p<0.05인 경우에 통계적 유의성이 있는 것으로 간주하였다.

결     과

전체 연구대상군(n=81)에 대한 분석

안면마비정도
   벨마비의 초기 마비정도는 House-Brackmann grade Ⅱ가 6명(10.9%), Ⅲ가 25명(45.5%), Ⅳ가 22명(40.0%), Ⅴ가 2명(3.6%)이었고, 이성대상포진의 초기 마비정도는 Ⅱ가 3명(11.5%), Ⅲ가 13명(50.0%), Ⅳ가 10명(38.5%)이었으며, 두 질환의 초기 마비정도에는 유의한 차이가 없었다(chi-square test；p=0.792).
   벨마비의 최종 마비정도는 House-Brackmann grade Ⅰ이 29명(52.7%), Ⅱ가 24명(43.6%), Ⅳ가 1명(1.8%), Ⅴ가 1명(1.8%)이었고, 이성대상포진의 최종 마비정도는 Ⅰ이 13명(50.0%), Ⅱ가 9명(34.6%), Ⅲ가 3명(11.5%), Ⅳ가 1명(3.8%)이었으며, 두 질환의 최종 마비정도에는 유의한 차이가 없었다(chi-square test；p=0.112).

회복률
   안면마비의 호전정도도 벨마비와 이성대상포진 간에 유의한 차이가 없었다(chi-square test；p=0.664).
   벨마비의 경우 완전회복률은 52.7%이었는데, 완전회복된 환자 중 2명이 House-Brackmann grade Ⅱ, 16명이 Ⅲ, 9명이 Ⅳ, 2명이 Ⅴ의 초기 마비정도를 보였다. 이성대상포진의 경우 완전회복률은 50.0%이었는데, 완전회복된 환자 중 2명이 House-Brackmann grade Ⅱ, 7명이 Ⅲ, 4명이 Ⅳ의 초기 마비정도를 보였다(Table 1).

신경전도검사 군(n=59)에 대한 분석

신경전도검사 결과에 따른 분석
   안면마비의 호전 유무에 따른 신경전도검사 결과의 차이를 알아보았다(Mann-Whitney test). 벨마비의 경우 호전을 보인 군과 안보인 군 간에 신경전도검사상 남은 기능에는 유의한 차이가 없었다(p=0.843). 또한 완전회복을 보인 군과 안보인 군 간에도 유의한 차이가 없었다(p=0.320). 이성대상포진의 경우 호전을 보인 군과 안보인 군 간에 신경전도검사상 남은 기능에는 유의한 차이가 없었고(p=0.138), 완전회복을 보인 군과 안보인 군 간에도 유의한 차이가 없었다(p=0.780).
   안면마비의 호전 유무, 완전회복 유무에 따른 신경전도검사 결과의 회귀성을 알아보았다(logistic regression, Fig. 1). 벨마비의 경우 안면마비의 호전 유무 및 완전회복 유무와 신경전도검사 결과 간에는 유의한 회귀관계가 발견되지 않았다(각각 p=0.845, p=0.752). 이성대상포진의 경우에도 안면마비의 호전 유무 및 완전회복 유무와 신경전도검사 결과 간에는 유의한 회귀관계가 발견되지 않았다(각각 p=0.186, p=0.819).

신경전도검사 결과에 따른 완전회복 유무 판단의 민감도 및 특이도
   안면마비 환자에서 신경전도검사 결과치가 완전회복 유무를 예측하기에 타당한 지를 알아보고자 민감도와 특이도를 계산하였다(Table 2). 벨마비의 경우 신경전도검사 결과가 90, 80, 70, 60, 50%인 경우 특이도가 모두 89.5%로 같았고 민감도는 50%이하였고, 민감도와 특이도간의 적정수준을 찾을 수 없었다. 이성대상포진의 경우 신경전도검사 결과가 90, 80%인 경우에 특이도가 90.0%로 같았으나 민감도가 1/3이하이었고, 민감도와 특이도간의 적정수준을 찾을 수 없었다.

고     찰

   안면신경의 전기진단검사(electrodiagnostic test)는 안면신경 손상의 급성기에 신경 손상의 정도를 가늠하고 자발적 근운동의 회복에 대한 예후를 알아보기 위하여 개발되었다. 이러한 전기진단검사의 결과를 해석하기 위해서는 신경 손상의 정도를 알아야 하는데, 현재 가장 많이 인용되는 안면신경마비의 분류법은 Sunderland¹³⁾와 Seddon¹⁴⁾에 의한 것이다. 이 중 Sunderland의 분류는 외상성 마비에만 적용이 가능한 개념이고 염증성 마비의 경우에는 Seddon의 분류가 더 적합하다. 손상으로 인하여 생리적신경차단(neurapraxia) 상태가 된 안면신경은 아직 축삭은 건재한 상태로서 전기적인 유발자극에 대하여 전도가 가능한 상태이다. 하지만 축삭절단(axonotmesis)이나 신경절단(neurotmesis)이 일어난 안면신경은 손상부위의 원위부에서 Wallerian 변성이 일어나 전기적인 유발자극을 전도하지 못한다. 따라서 신경전도검사는 생리적신경차단 상태와 Wallerian 변성이 일어나는 손상만을 구분할 뿐, 축삭절단과 신경절단의 구분, 혹은 Sunderland의 분류에서의 2~5도의 손상을 구분할 수 없다는 단점이 있다.
   안면신경의 전기진단검사들 중 가장 많이 이용되는 것으로는 신경자극검사, 최대자극검사, 신경전도검사, 근전도검사가 있는데, 이 중에서 신경전도검사는 신경자극검사나 최대자극검사와 달리 객관적인 기록이 가능하며, 신경의 변성정도를 정량적으로 분석할 수 있으며, 급성 안면신경마비의 초기 예후 판단에 도움이 된다는 장점을 갖고 있어 널리 이용되고 있다.
   신경전도검사는 실제 이름과는 달리 안면근육에서 발생한 복합근육활동전압을 측정하는 검사로서 유발 근전도검사(evo-ked electromyography)라고도 한다. 신경전도검사는 전기자극에 의해 유발된 근반응을 객관적으로 기록할 수 있고 정상측과의 정확한 비교가 가능하다는 장점이 있다. 신경전도검사에서는 경유돌공 부위에서 양극성 표면전극으로 안면신경을 자극하여 이러한 자극에 대한 양측 안면근육의 반응을 비교하는데, 자극의 강도는 신경섬유다발을 총동원하기에 충분한 강도, 즉 초최대 전기자극으로 한다. 신경전도검사에서는 안면근육의 복합근육활동전압의 잠복기, 진폭, 기간 등을 분석하는데, 결과는 환측의 최대 진폭을 건측의 최대 진폭에 대한 백분율로 표시한다. 신경전도검사에서 진폭은 검사-재검사시 서로 6~20%까지는 차이를 보일 수 있으므로 30% 이상의 불균형이 있어야 임상적으로 유의한 차이가 있다고 볼 수 있으며, 검사-재검사 오차에 관여하는 인자로는 전극의 위치, 전극에 가해진 압력, 피부저항, 검사자의 숙련도 등이다.¹⁵⁾¹⁶⁾ 본 연구에서 신경전도검사를 벨마비의 경우 발병한 지 7~10일에, 이성대상포진의 경우 10~14일에 시행하였는데, 이는 각 질환군에서 신경 변성의 진행에 차이가 있음을 감안한 것이다, 즉, 벨마비에서는 대부분의 변성이 발병한 지 2주이내에 빠르게 진행하는 반면, 이성대상포진의 경우 발병 후 3주에 걸쳐서 더 늦게까지 천천히 변성이 진행됨을 감안한 것이다.¹⁷⁾
   본 연구에서 안면마비가 완전회복되지 않은 경우 최종 판정은 발병 후 최소 3개월이 지난 다음에 시행했는데, 이는 초기 집중치료시기와 달리 발병 후 수개월이 지나면 이비인후과적으로 경과관찰이 용이하지않았기 때문이다. 보통 대부분의 연구에서 최종 판정시기를 발병한 지 6개월 후로 하는 것을 감안하면 본 연구의 결과에 오류가 있을 가능성을 배제할수는 없다. 하지만 Peitersen¹⁸⁾의 보고에서 알 수 있듯이 마비가 회복되는 시점이나 완전회복이 일어나는 시기가 대부분에서 첫 3개월이내인 점을 감안하면 본 연구의 오차는 그리 크지않을 것으로 생각된다.
   현재까지 벨마비에서 신경전도검사를 통한 예후 판단에 관해서는 비교적 많은 연구가 이루어져있다.^2)3)4)5)6)7) 안면마비가 발생하였을 때에는 가능하면 신경전도검사를 매일 시행하여 마비의 경과를 파악하는 것을 권유하고 있으나, 실제 임상에서는 불가능한 경우가 대부분이다. House-Brackmann grade Ⅴ 혹은 Ⅵ의 벨마비 환자에서 신경전도검사상 50%의 변성을 보인다면 이것은 생리적신경차단 상태임을 의미하므로 예후가 좋으리라고 판단할 수 있다. 하지만 마비 발생 5~7일 후에 시행한 신경전도검사상 50%의 변성은 변성부위의 원위부로의 전달에 있어서 나타나는 2~3일의 지연현상을 감안하면 실제로는 이보다 변성이 더 심하다고 보아야 할 것이다. May와 Shambaugh⁸⁾은 벨마비에서 발병 첫 10일 이내에 측정한 신경전도검사에서 건측의 25% 이상인 경우 98%, 11~24%인 경우 84%, 10% 이하인 경우 21%에서 만족할만한 회복이 이루어진다고 하였다. 신경전도검사를 통한 이러한 예후 판단은 벨마비가 발병한 지 2주 이내에만 의미를 갖는데, 2주가 지나면 변성 근위부에서 이미 신경 재생이 시작될 수 있고 변성부위 주변의 정상 신경으로부터 측부신경(collateral nerve)의 신생이 가능하기 때문이다. 그러나 안면마비의 원인이 벨마비가 아닌 경우에는 시간 경과에 따라 변성이 일정하지 않고 자세한 연구가 되어있지 않아 정확한 예후 판단이 힘들다.
   Peitersen¹⁸⁾은 25년 동안 1,701예의 벨마비와 116예의 이성대상포진을 대상으로 회복율을 보고하였는데, 벨마비의 경우 71%는 완전회복되었고 12%와 13%에서 각각 경도와 중등도의 후유증을, 4%에서는 중증의 후유증을 보여 83%에서 만족할만한 회복을 보였다고 하였다. 또한 이성대상포진의 경우 21%는 완전회복되었으나, 25%가 경도의 후유증을, 26%가 중등도의 후유증을, 24%가 중증의 후유증을 보였으며 4%는 회복을 보이지 않았다고 하였다. 본 연구에서는 벨마비의 경우 52.7%에서 완전회복을, 96.3%에서 만족할만한 회복을 보였고 이성대상포진의 경우 50.0%에서 완전회복을, 84.6%에서 만족할만한 회복을 보여 Peitersen의 보고보다 벨마비의 경과는 나쁜 반면 이성대상포진의 경과는 좋았다.
   이성대상포진과는 달리 벨마비의 예후에 대해서는 연구가 많이 된 편인데, 가장 많이 임상에서 인용되는 것은 May와 Shambaugh⁸⁾의 보고로서 발병 첫 10일 이내에 측정한 신경전도검사에서 건측의 25% 이상인 경우 98%에서 만족할만한 회복이 이루어진다고 하였다. 하지만 실제 임상에서는 이 기준을 따르지 않는 경우를 이비인후과 임상의는 종종 경험하고 있다. 즉, 신경전도검사에서 건측의 25% 이상이고도 회복이 안된다거나 25% 이하였는데에도 완전회복 혹은 상당한 회복을 보이는 경우가 그것이다. 본 연구에서도 신경전도검사에서 건측의 25% 이하였던 벨마비 환자 12명 중 7명, 이성대상포진 환자 4명 중 2명이 완전회복을 보였다. 이에 저자들은 벨마비와 이성대상포진을 앓는 한국인 환자에서 예후와 신경전도검사 결과간의 정확한 상관관계, 특히 예후가 좋을 것이라고 생각되는 환자에서의 상관관계를 알아보고자 본 연구를 계획한 것이었다. 결과적으로 벨마비와 이성대상포진에서 안면마비의 호전 유무 및 완전회복 유무와 신경전도검사 결과 간에는 유의한 회귀관계가 발견되지 않아 신경전도검사가 그 결과에 따른 안면마비의 호전 유무 및 완전회복 유무를 예측하는 데에는 유용하지 못함을 보여주었다. 이는 Chow 등⁷⁾의 보고와는 차이를 보이는데, 건측의 72.63% 이상을 보이는 경우 90%에서 House-Brackmann grade Ⅱ보다 좋은 회복을 보이며 이 기준은 82%의 민감도와 100%의 특이도를 보인다고 하였다. 하지만 본 연구에서 신경전도검사 결과에 따른 완전회복 유무 예측의 민감도와 정확도를 알아본 분석에서도 적정 기준치를 찾을 수 없었는데 전반적으로 민감도가 낮아 위음성의 가능성이 높았다. 다만, 본 연구에서 최종 판정시점이 3개월로 다소 짧았다는 점과 좀더 많은 증례를 대상으로 연구를 하지 못했다는 점이 오류인자로 작용할 수 있음을 인지하며, 앞으로 여러 의료기관이 체계적이고 통일된 방식으로 국내 안면마비 환자의 자료를 수집, 분석해야 할 것으로 생각된다.

결     론

   안면신경마비가 발생한 환자를 치료할 때 예후를 미리 아는 것은 환자에게 큰 도움이 되며 의사가 환자의 예후를 가늠하여 적절한 치료방법을 선택하는 데에 매우 중요하다. 신경전도검사는 안면마비의 객관적인 기록방법으로서 Wallerian 변성에 빠지지 않은 축삭의 비율을 확인할 수 있는 유용한 검사법이기는 하지만, 벨마비와 이성대상포진에서 정확한 예후 예측에는 유용하지 않은 검사법이라고 생각한다.

1. Esslen E. Electrodiagnosis of facial palsy. In: Miehke A, editor. Surgery of the Facial Nerve. Philadelphia: WB Saunders;1973. p.45-51.

2. Thomander L, Stalberg E. Electroneurography in the prognostication of Bell's palsy. Acta Otolaryngol 1981;92:221-37. 

3. May M, Blumenthal F, Klein SR. Acute Bell's palsy: Prognostic value of evoked electromyography, maximal stimulation and other electrical tests. Am J Otol 1983;5:1-7.

4. Fisch U. Prognostic value of electrical tests in acute facial paralysis. Am J Otol 1984;5:494-8. 

5. Sillman JS, Niparko JK, Lee SS, Kileny PR. Prognostic value of evoked and standard electromyography in acute facial paralysis. Otolaryngol Head Neck Surg 1992;107:377-81.

6. Smith IM, Maynard C, Mountain RE, Barr-Hamilton R, Armstrong M, Murray JA. The prognostic value of facial electroneurography in Bell's palsy. Clin Otolaryngol Allied Sci 1994;19:201-3. 

7. Chow LC, Tam RC, Li MF. Use of electroneurography as a prognostic indicator of Bell's palsy in Chinese patients. Otol Neurotol 2002;23:598-601. 

8. May M, Shambaugh GE. Facial nerve paralysis. In: Paparella MM, Shumrick DA, Gluckman JL, Meyerhoff WL, editors. Otolaryngology. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders;1991. p.1106.

9. Kim YH, Lee WS, Park HJ, Yim SB, Hong WP, Kim GR. Clinical application of electroneuronography. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1987;30:209-17.

10. Kang IT, Kim GS, Han HI, Yue YS, Kim HK. Clinical investigations of facial electroneuronography. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1988;31:28-36. 

11. Kim HJ, Na IG, Rho YS, Lim HJ. A clinical study for facial electroneuronography in normal persons. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1991;34:673-9. 

12. House JW, Brackmann DE. Facial nerve grading system. Otolaryngol Head Neck Surg 1985;93:146-7.

13. Sunderland S. Nerves and nerve injuries. 2nd ed. New York: Churchill Livingston;1978. p.258-9.

14. Seddon HJ. Three types of nerve injury. Brain 1943;66:237-88.

15. Hughes GB, Nodar RH, Williams GW. Analysis of test-retest variability in facial electroneurography. Otolaryngol Head Neck Surg 1983;91:290-3.

16. Gantz BJ, Gmuer AA, Holliday M, Fisch U. Electroneurographic evaluation of the facial nerve. Method and technical problems. Ann Otol Rhinol Laryngol 1984;93:394-8. 

17. Coker NJ, Vrabec JT. Acute paralysis of the facial nerve. In: Bailey BJ, Calhoun KH, Deskin RW, Johnson JT, editors. Head and neck surgery-otolaryngology. 2rd ed. Philadelphia: Lippinott-Raven;1998. p.2116-7.

18. Peitersen E. Bell's palsy: The spontaneous course of 2,500 peripheral facial nerve palsies of different etiologies. Acta Otolaryngol Suppl 2002;549:4-30.