교신저자：이강대, 602-702 부산광역시 서구 암남동 34번지  고신대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   원발성 부갑상선암은 매우 드문 질환으로 1904년 de Quevain¹⁾에 의해 최초로 보고된 이후 전 세계적으로 대략 700여 증례가 알려져 있다.²⁾ 부갑상선암은 40~50대에 주로 발생하고 성별 빈도에는 차이가 없으며, 부갑상선 호르몬의 과잉분비로 인해 혈청칼슘이 증가하는 만성질환이다.²⁾ 초기에는 특이한 증상이 없으나 대부분 대사성 골 병변이나 요로결석 등을 수반한 합병증에 의해 발견된다.³⁾ 이러한 부갑상선암 중에서 다발성 원발성 부갑상선암은 그 예가 극히 드물어 전 세계적으로 1990년 1예가 보고된 이후 현재까지 4예만이 보고되고 있다.^4)5)6)7) 저자들은 동시에 발견된 2개의 원발 병소와 술 후 병리학적 검사에서 부갑상선암으로 진단된 증례를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   41세 남자 환자가 전경부에 우측 6×4 cm, 좌측 1.5×1.5 cm 크기의 낭성 종물과 다뇨, 다음을 주소로 내원하였다. 과거력상 특이 사항은 없었고 활력징후는 정상이었다. 후두내시경소견 상 우측 성대마비소견이 관찰되었다.
   내원 당시 혈액화학검사에서 혈청 칼슘이 15.5 mg/dL 이상이었고, 아밀라제가 868 U/L, 리파제가 1,042 U/L였으며, 내분비 및 혈청 검사에서 부갑상선 호르몬이 837.08 pg/mL, alkaline phosphatase가 482 U/L로 증가되어 있고 T3, fT4, 갑상선자극호르몬은 정상범위였다. 전경부 종물에 대한 초음파 검사에서 우측 6×4 cm, 좌측 1.5×1.5 cm 크기의 낭성종물 내에 불균일한 음영을 가진 병변이 양측 갑상선 하단에서 관찰되었고, 경부 컴퓨터 단층촬영 소견에서도 정상 갑상선의 후방에 우측과 좌측 각각에서 크게 종대된 부갑상선이 갑상선과 유착된 형태로 나타났다(Fig. 1). Tc-99m MIBI 스캔과 양전자단층촬영에서 우측 부갑상선은 큰 종물임에도 불구하고 내부의 낭성병변 때문에 분명하게 보이지 않았고, 좌측은 국소적으로 대사가 증가되는 부위를 확인할 수 있었다(Fig. 2). 세침흡인검사에서는 낭성변화를 보이는 것 외에는 특이소견은 보이지 않았다. 급성췌장염의 합병증으로 발생한 췌장의 가성낭과 신장 결석을 복부 컴퓨터 단층촬영에서 확인할 수 있었으며 골밀도 검사에서는 기준치의 -2에 해당하는 골다공증 소견을 보였다. 다른 원인의 부갑상선 기능 항진증을 감별하기 위해서 혈중 부신피질자극호르몬, 성장 호르몬, 프로락틴, 코티졸, 성호르몬, 항이뇨 호르몬 등을 검사하였으나 모두 정상이었다.
   술 전 고칼슘혈증의 개선을 위한 충분한 수액공급과 이뇨제, 인산염 등의 보존적 치료를 통해 혈청 칼슘이 10.0 mg/dL, 아밀라제가 64 U/L, 리파제가 364 U/L로 거의 정상으로 조절되었다. 
   상기의 이학적 소견과 방사선학적, 검사실 소견을 종합하여 적어도 일측의 부갑상선암 혹은 반대측의 부갑상선 선종이 동반된 암으로 예상하고 수술을 계획하였다. 수술 소견 상 먼저 낭성변화를 보이는 우측 부갑상선 종양이 상부 혹은 하부 부갑상선인지 구별할 수 없었으며, 또한 동측 갑상선과 유착이 심하여 박리가 불가능하였다. 내측으로는 기관식도구로 유착이 심하였으며 그로인한 반회후두신경의 침습이 확인되어서 우측 갑상선 및 부갑상선을 제거하면서 신경을 희생하였다. 좌측 하부의 부갑상선 종양은 주위 구조물과 유착이 없어서 쉽게 박리할 수는 있었으나 우측 부갑상선암으로 의심되는 종양의 크기가 커서 좌측 갑상선도 함께 제거하고, 술 후 부갑상선의 기능 보존을 위해 정상으로 보이는 좌측 상부 부갑상선은 보존하였다. 이미 우측 성대마비가 있었기에 좌측 수술 시에는 반회후두신경 보존에 유의하였으며, 신경손상의 위험이 없는 범위에서 중심 경부절제술을 시행하였다(Fig. 3). 부갑상선 절제 후 혈중 부갑상선 호르몬 수치를 측정하지는 못했지만, 이온화 칼슘농도를 측정하였으며 우측 부갑상선 절제 후 1.06 mmol/L, 좌측 부갑상선까지 모두 절제한 후에는 0.74 mmol/L로 확실히 감소하는 것을 확인하고 수술을 마쳤다. 
   술 후 5일째 혈청 칼슘 수치는 7.4 mg/dL로 떨어졌으며 골기아증후군(Hungry bone syndrome)의 예방을 위해서 10주간 칼슘 3,000 mg과 비타민D를 복용하도록 하여 혈중 칼슘 농도를 8.0 mg/dL 정도로 유지하였고, 이온화 칼슘농도가 정상범위로 회복되는 것을 확인하면서 점차 칼슘복용량을 줄였다. 최종 조직검사 결과 우측 부갑상선과 좌측 하부의 부갑상선 모두에서 피막과 혈관으로 암세포가 침윤되어 있는 소견과 두껍고 세포가 없는 섬유대 및 세포분열상을 확인함으로써 다발성 부갑상선암으로 확진할 수 있었고(Fig. 4), 중심 경부에서 림프절 전이는 없었다. 수술 후 중심 경부와 양측 경부, 그리고 종격동을 포함하여 총 6,620 cGy 방사선치료를 하였다. 현재 술 후 7개월째 경과관찰 중이며, 갑상선호르몬과 칼슘 500 mg을 하루 두번 복용하여 혈청 칼슘농도 9.0 mg/dL으로 유지되고 있으며 재발소견은 보이고 있지 않다.

고     찰

   부갑상선암은 매우 드문 질환으로 비기능성 부갑상선암은 1904년 de Quevain¹⁾에 의해, 기능성 부갑상선암은 1933년 Sainton과 Millot⁸⁾에 의해 최초로 보고 된 이후로 전 세계적으로 대략 700여 증례가 알려져 있다.²⁾ 이중 다발성 원발성 부갑상선암은 극히 드물어 1990년 1예가 보고된 이후 현재까지 4예만이 보고되었다.^4)5)6)7) 
   일반적으로 부갑상선 암종은 다른 원발성 부갑상선 기능 항진증에 비해 증상이 심하다. 주요 증상으로 구갈과 다뇨, 근육통과 관절통, 체중감소 등이 있으며, 재발성 췌장염, 소화성 궤양, 빈혈, 성대마비도 발생한다.³⁾⁹⁾ 부갑상선의 양성종양과 악성종양의 혈액검사를 비교해보면, 양성종양의 경우 혈청 칼슘수치가 10.8~11.7 mg/dl, 부갑상선 호르몬 수치가 정상의 2.8배 정도인 반면에, 악성종양은 혈청 칼슘수치가 15.5~15.9 mg/dl, 부갑상선 호르몬 수치가 정상의 10.2배 그리고 Alkaline phosphatase도 정상의 3배 이상으로 증가된다.⁴⁾ 그러나 상기 증상과 검사실 소견만으로 다른 원인의 부갑상선 기능항진증을 감별하기는 어렵다. 따라서 검사실 소견 상에 혈청 칼슘치가 14 mg/dl 이상으로 높고 성대마비와 중심 경부 종괴가 있다면 임상적으로 부갑상선암으로 의심하고 치료에 임해야 한다.⁹⁾¹⁰⁾ 
   X-ray 검사에서 골병변은 39~90%까지 보고되고 있는데 주요부위로 손(83%), 두개(71%), 척추 혹은 장골(90%)이며, 신장결석도 56%에서 관찰된다.²⁾³⁾ 병변의 위치를 확인하기 위해서 경부초음파촬영, 전산화단층촬영, 자기공명영상, 부갑상선스캔(Tc-99m sestamibi scan), 양전자단층촬영을 시행한다. Reeder 등¹¹⁾은 경부초음파를 이용하여 1 cm 이상의 부갑상선 종양의 경우 100% 확인이 가능하며, 침습소견이 보이거나 종양의 경계가 불규칙한 경우에는 악성을 의심할 수 있다고 하였다.²⁾¹⁰⁾ 또한 초음파를 이용한 세침흡인검사와 흡인세포학검사도 부갑상선 종양의 감별에 도움이 된다고 한다.¹²⁾ 그러나 Spinelli 등¹³⁾에 의하면 부갑상선암이 의심되는 경우에는 세침흡인검사를 시행하지 않는 것이 바람직하다는 견해도 있다. 왜냐하면 조직학적 진단이 매우 어려워서 검체오류와 가음성을 초래할 가능성이 높고, 피막을 침해함으로써 부갑상선암이 파종될 위험이 있기 때문이다. Tc-99m Sestamibi 스캔은 악성여부에 대한 특이성은 없지만 종양에 대한 민감도와 특이도가 높아 재발 및 국소적 그리고 원격전이를 찾아내는데 가장 민감한 검사이다.¹⁴⁾ 또한 전산화단층촬영과 자기공명영상은 국소병변과 전이병변을 발견하는데 유용하다.²⁾ 그러나 Favia 등¹⁵⁾은 어떠한 검사도 수술 전에 부갑상선암으로 확진하는 것은 거의 불가능하다고 하였다. 본원에서도 경부초음파촬영, 전산화단층촬영, 부갑상선스캔, 양전자단층촬영을 하여 병변을 찾는데는 도움이 되었으나, 악성종양으로의 감별에는 큰 도움이 되지 못했으며, 세침흡인검사도 하였지만 악성세포를 발견할 수 없었다.
   부갑상선암은 육안적으로 부드럽고 붉은 갈색을 보이는 양성종양과는 달리 단단하고 회백색의 분엽성을 보이는 구형종양으로 섬유화 및 두꺼운 피막과 주변조직으로의 유착이 보인다.¹⁰⁾ 그러나 결국 최종진단은 술 후 병리조직검사로 판단하게 되는데, 일반적으로 Shantz와 Castelman¹⁶⁾이 보고한 기준을 사용하고 있다. 섬유주 형태, 두껍고 세포가 없는 섬유대, 핵의 책상배열, 세포 분열상, 피막과 혈관의 침습 등이 있고, 이 중 실질세포의 세포 분열상이 가장 중요하다.³⁾⁹⁾ 본원에서 경험한 부갑상선암은 이전의 보고와는 달리 낭성변화를 보인다는 차이가 있었지만, 다른 예와 마찬가지로 갑상선과 기관식도구로의 유착이 심하고 병리학적으로 두껍고 세포가 없는 섬유대와 세포분열상, 피막 및 혈관의 침습을 보여 부갑상선암으로 확진할 수 있었다.
   일반적으로 부갑상선암의 이환율과 사망율은 고칼슘혈증에 의해 초래되기 때문에 우선 충분한 수액공급과 이뇨제, 인산염 등의 보존적 치료가 필요하다.⁹⁾¹⁰⁾ 그러나 근본적인 치료를 위해서는 초기 수술 시 완벽한 병변의 제거가 중요하다.²⁾¹⁷⁾ 광범위절제술을 하는 것이 예후와 밀접한 관련이 있으므로 원발 종양과 동측 갑상선, 주위 근육과 림프절 및 침습된 조직을 모두 제거하는 근치적 절제술을 해야 한다.²⁾¹⁷⁾ 따라서 저자는 양측 갑상선과 중심경부림프절을 함께 제거함과 동시에 종양에 의해 침범된 반회신경을 희생하였다. 
   수술 중에 염두 해야 할 사항은 부갑상선암의 피막을 보존하여 종양세포가 피막외로 유출되는 것을 예방하는 것이다. 피막의 파열로 인한 종양의 파급은 재발과 생존율에 악영향을 미치기 때문이다.^2)9)17) 또한 술중 혈중 부갑상선 호르몬을 검사하여 수치가 감소하는 것을 확인하여야 하며, 감소하지 않는 경우에는 반드시 다른 병변이 있는지 살펴보아야 한다.¹⁸⁾
   일반적으로 부갑상선암의 첫 발견 시에 림프절 전이가 있는 경우는 드물고 대부분 국소 재발 이후에 나타난다. 그러나 첫 치료 후 65% 이상에서 평균 3년 이내에 재발을 경험한다.³⁾ 예방적 경부절제술의 필요성에 대해서는 이견이 있어 Obara와 Holmes 등은 예방적 경부절제술을 권장하는 반면, 다른 연구자들은 부정적인 견해를 가지고 있다.²⁾¹⁷⁾ 수술 후 예방적 혹은 재발에 대한 항암약물치료와 방사선치료의 효과에 대해서는 일반적으로 부정적이다.³⁾⁹⁾ 그러나 Bukowsky 등은 fluorouracil, cyclophosphamide, dacarbazine을 이용하여 폐전이 환자를 치료한 경험이 있으며, dacarbazine 단독으로도 효과적이었다고 보고하였다.¹⁵⁾ 또한 술 후 방사선치료 역시 국소 치료율을 향상시키는 것으로 알려지고 있다.⁹⁾¹⁹⁾ 
   예후에는 여러 인자가 관여하는데, Clayman 등¹⁸⁾은 젊은 남자, 혈청 칼슘치가 13 mg/dl을 초과한 경우에 예후가 불량하다고 하였으며, Sandelin 등²⁰⁾은 환자의 나이, 수술범위, 병리학적 소견 등이 주요인자라고 하였다. 또한 병리조직학적으로는 피막과 혈관의 침습이 재발에 가장 유의한 소견이며,⁹⁾ 면역조직화학 검사에서는 이수배수체(aneuploidy)가 불량한 예후와 강한 연관성이 있음을 밝혔다.²⁰⁾ 1999년 미국의 National Cancer Data Base의 보고에 의하면 부갑상선암의 5년, 10년 생존율은 각각 85.5%, 49.1%이다.¹⁷⁾
   수술 이후에는 골기아증후군에 대해 유의해야 하며, 일반적으로 2~6개월간 칼슘제제와 비타민D의 복용이 필요하고, 혈청 칼슘수치는 정상범위의 최저치에 맞추는 것이 바람직하다.⁹⁾ 수술 후에 혈중 칼슘 수치가 떨어지지 않거나 고칼슘혈증이 발생한다면 재발 혹은 잔여암을 고려하여 즉시 방사선학적 검사를 하고,^2)9)15) 적극적인 수술로써 고칼슘혈증을 조절해야 한다.²⁾⁹⁾
   부갑상선암은 매우 드문 질환이고, 특히 다발성 부갑상선암은 전 세계적으로 4예에 불과하다. 그러나 부갑상선암이 다발성으로 발생할 수 있다는 사실을 간과한다면 부갑상선암을 남기고 수술을 마치는 실수를 범할 수 있다. 따라서 수술 전에 정확한 병변부위를 검토하고 수술 중에 면밀한 확인 그리고 근치적 절제술만이 해결 방안이 될 것이다. 

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