교신저자：양윤수, 561-712 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18  전북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   두경부 영역에서의 괴사성 근막염은 비교적 드문 질환으로 경부의 표재성 근건막계 및 천근막층을 침범하는 진행성의 중증의 세균성 감염으로, 1952년에 Wilson이 처음으로 "괴사성 근막염(necrotizing fasciitis)"이라는 진단명을 사용하였다.¹⁾ 주로 노인이나 면역이 저하된 환자에서 발생하지만 때때로 젊은 사람이나 정상의 면역상태를 가진 경우에도 생길 수 있으며, 원인균은 주로 연쇄상 구균 또는 혼합성 세균의 감염에 의한다고 알려져 있다.²⁾ 임상적으로 발생 시점은 정확히 모르는 경우가 많으며, 초기에는 경부의 종창, 발적과 발열로 시작되어 봉와직염과의 구별이 어렵다. 조기에 적절한 수술적 치료가 이루어지지 않는 경우 종격동염과 치명적인 폐혈증으로 진행한다. 괴사성 근막염에 대한 적절한 치료를 위해서는 경부의 해부학적 특징, 감염의 원인과 임상양상, 그리고 진단 및 치료 방법에 대한 충분한 이해를 필요로 한다. 
이에 저자들은 최근 3년간 경부의 괴사성 근막염으로 본원 이비인후과에 입원하여 치료한 7예의 환자에 대한 임상적 경험을 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

대상 및 방법

   2002년 1월부터 2004년 12월까지 3년간 본원 이비인후과에서 경부의 괴사성 근막염으로 진단받고 치료를 받은 7예를 대상으로 성별 및 연령별 발생 빈도, 감염 부위, 임상적 증상 및 증후, 선행 질환, 증상발생 후 내원까지의 기간, 입원기간, 원인균, 방사선검사, 말초혈액소견, 치료방법, 합병증 등을 의무기록을 이용하여 후향적으로 비교 분석하였다. 

결     과

성별 및 연령 분포(Table 1)
   남녀의 발생 빈도는 남자 5예(71.4%)와 여자 2예(28.5%)로 남자에서 높은 발생을 보였다. 연령 분포는 25세부터 59세였고, 평균연령은 45.2세이었다. 

증상 발현 후 입원까지의 기간과 입원기간(Table 1)
   증상이 나타난 후 입원까지의 기간은 5일에서 10일까지 분포하였고, 평균은 5.8일로 나타났으며, 이 중에서 5일 이내에 입원한 경우가 4예로 가장 많았고, 다음으로 6일에서 10일 사이에 입원한 경우가 4예이었다. 입원 기간은 8일에서 24일까지 분포하였고, 평균은 17.2일로 나타났으며, 15일 이상 동안 입원한 경우가 4예이었다. 

원인 질환 및 기저 질환
   선행 질환으로는 편도염과 치근농양이 각각 2예(28.5%)로 많은 부분을 차지하였고, 이외에 피부 모낭염이 1예, 명백한 원인이 없는 경우가 2예였다. 
   기저질환이 있었던 경우는 3예(42.8%)이었고, 당뇨병이 2예로 가장 많았고, 그 외에 고혈압과 궤양성 대장염이 1예씩 있었으며, 고혈압과 당뇨를 동시에 가졌던 1예의 환자에서 패혈증으로 인한 사망이 있었다. 

증상 및 증후 
   내원 당시 환자가 호소한 증상 및 증후는 대부분 복합적인 양상으로 나타났다. 통증을 동반한 경부 종창이 가장 많은 증상으로 모든 환자에서 관찰되었고, 다음으로 경부강직(85.7%). 연하곤란(57.1%), 인후통(57.1%), 개구장애(42.8%) 등의 순서로 나타났다. 수술 전에 피부괴사가 발생한 경우는 2예(28.5%)였고, 수술 중에 피부의 괴사가 나타난 경우도 2예(28.5%)이었다(Fig. 1). 

원인균(Table 1)
   배양검사는 7예 모두에서 시행되었고, 이 중 1예는 균이 자라지 않았고, 6예에서만 균동정이 이루어 졌다. Streptococcus viridans가 3예로 가장 많았고, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus dysagalactiae, Klebsiella pneumoniae와 β-hemolytic Streptococcus(NANB)가 각각 1예씩 배양되었다. β-lactamase 양성인 경우는 2예(28.5%)로 증례 1과 2에서 나타났다. 

말초혈액 소견
   말초혈액 검사상 백혈구 수치는 모든 환자에서 10,000개/mm³ 이상이었고, 이들 7예의 평균은 23,012개/mm³이고, 12,600개/mm³에서 42,800개/mm³의 분포를 보였다. 분엽핵호중구가 70% 이상이 되는 좌방이동(left shift)은 모든 환자에서 관찰되었고, 90% 이상인 경우는 3예(42.8%)이었다.

컴퓨터 단층 촬영(CT)(Table 1)
   모든 환자에서 경부 CT가 시행되었고, 5개 이상의 심경부강이 침범되었다. 가장 많이 병변이 확장된 곳은 천경부강으로 모든 환자에서 침범되었고, 심경부강 중에서는 악하강이 5예(71.4%)에서 침범되어 가장 높은 빈도를 나타냈고, 그 다음으로는 측인두강과 이하강이 각각 4예(57.1%)에서 발생하였다(Fig. 2). 

치료(Table 1)
   7예의 모든 환자에서 항생제 치료와 수술적 치료가 시행하였다. 항생제 치료는 3세대 cephalosporins계인 cefodizime, aminoglycoside 및 metronidazole을 이용한 복합요법을 하였고, 수술적 치료에 있어서 농양의 절개 및 배농과 피하지방층 또는 근막/근육의 괴사조직 제거가 모든 환자에서 필요하였다. 절개 및 배농은 모든 환자에서 최소 두 군데 이상에 시행되었고, 증례 6번의 환자에서는 최대 6곳에 절개가 시행되었다. 근막의 절개는 7예 중에서 심경부강을 침범하지 않은 증례 6번의 환자를 제외한 6예(85.7%)에서 시행되었고, 피부의 괴사조직 제거를 위한 변연절제술은 수술 전에 피부괴사가 나타난 2예와 수술 중에 피부절개 부위에 나타난 2예를 포함한 4예(57.1%)에서 시행되었다. 피부의 괴사조직 제거 후에 사망한 1예를 제외한 3예 중에서 일차봉합이 가능한 경우는 1예이었고, 재건 수술이 필요한 경우는 2예였으며, 각각 피부이식과 국소피판(Fig. 3)을 이용하여 재건하였다.

치료 결과 및 합병증
   7예 중에서 6예(85.7%)에서 생존하였고, 1예는 수술 후 3일째에 패혈증으로 사망하였다. 호흡곤란으로 기관내삽관이나 기관절개술이 필요한 경우는 6예(85.7%)였고, 이중 1예에서 기관내삽관이, 그리고 5예에서 기관절개술이 시행되었다. 

고     찰

   괴사성 근막염은 주로 사지, 회음부 또는 체부에 발생하는 것으로 알려져 있고, 두경부 영역에서는 전체의 약 10% 정도로 드물게 보고되고 있다.³⁾ 두경부 영역에서는 주로 치아우식증 또는 만성 치주염에 이차적으로 발생한 치성농양이 주요 발생 원인으로 알려져 있고, 외상이나 상기도 감염 후의 이차감염으로 발생하기도 한다.³⁾ 본 연구에서는 편도염과 치성감염이 각각 2예, 그리고 피부감염이 1예이었고, 경부의 괴사성 근막염은 경부의 천층과 상기도의 점막의 염증에 의해서 모두 발생하였다. 모든 연령대에서 발생 가능하지만 40대에서 최고 발생 빈도를 보이며, 위험 인자로는 당뇨병, 점액부종, 에이즈 감염, 알코올 중독, 동맥경화증, 고령, 만성 신부전증, 영양실조증 및 전이성 암 등이 보고되고 있다.³⁾⁴⁾ 본 연구의 발생 연령도 40대에서 가장 많았으며, 기저질환으로 당뇨병, 고혈압, 괴양성 대장염이 있었다.
   세균성 연부조직 감염은 침범 정도에 따라서 단독, 봉와직염, 괴사성 근막염 및 근염/근괴사로 분류될 수 있다.⁵⁾ 단독은 피부의 천층과 림프관의 염증으로 정의되고, 봉와직염은 염증이 피하지방층까지 파급된 것이며, 괴사성 근막염은 근막과 피하지방층의 염증과 괴사가 보이는 것으로 피부 괴사나 근염/근괴사가 동반될 수도 있다. 괴사성 근막염의 경우 점막 또는 피하지방층의 염증이 경부의 천층 또는 심층의 근막을 따라서 파급되며 세균에서 분비되는 여러 종류의 효소와 독소에 의해서 더욱 급속히 진행된다.⁶⁾ 
   균주로는 group A β-hemolytic Streptococcus와 Staphylococcus가 오랫동안 주요 원인균으로 여겨져 왔지만⁶⁾ 최근에는 진단 방법이 발달함에 따라 호기성균과 혐기성균의 혼합감염 또는 협동감염이 대부분을 차지하고 있다.⁷⁾⁸⁾ 또한 Clostridium 균감염의 특징인 공기형성은 괴사성 근막염의 경우에서도 흔히 볼 수 있는 소견으로 대부분 Clostridium균이 아닌 다른 혐기성균에 의한 경우가 많으며, 가장 많이 배양되는 혐기성균은 Bacteroides이다.⁷⁾⁸⁾ 본 연구에서 가장 많이 배양된 균은 Streptococcus로 4예에서 발견되었고, 혐기성 균은 배양되지 않았는데, 이는 검체 채취 시에 공기의 노출이 원인으로 생각되었다.
   두경부 영역의 괴사성 근막염은 발생 위치에 따라 임상양상이 차이가 있어 경부와 안면부로 구분하여 독립적인 질환으로 취급한다.⁷⁾⁸⁾ 성별 발생 빈도에 있어서 경부의 괴사성 근막염은 주로 남성에 많이 발생하지만 안면부의 괴사성 근막염은 성별 차이가 없다.⁷⁾ 발생 원인의 경우 경부의 괴사성 근막염은 주로 치성 감염이 가장 많고, 다음으로 측인두강과 편도주위강의 염증의 순이지만⁷⁾⁹⁾ 안면부의 괴사성 근막염은 피부의 외상이나 열상이 가장 많은 원인을 차지한다.⁸⁾ 원인 균주에서도 차이가 있는데 경부의 경우 혼합감염이 대부분이지만⁷⁾ 안면부의 경우 50% 이상에서 β-hemolytic Streptococcus가 원인을 차지한다.⁸⁾ 안면부의 괴사성 근막염은 경부에 비해 치사율이 낮지만 피부 괴사가 심해 이차적인 복원수술이 필요한 경우가 많다.⁸⁾ 
   괴사성 근막염의 진단은 대부분에서 감염부위의 종창, 발적과 통증과 같은 임상적인 소견과 수술시 관찰되는 피하지방층과 근막/근육의 괴사를 확인함으로써 확진될 수 있으며, 보조적으로 근막 및 근육의 괴사, 염증세포의 침윤 및 세균의 침범과 같은 조직학적 소견이 이용될 수 있다.¹⁰⁾¹¹⁾ 본 연구의 경우 7예의 모든 환자에서 수술시 피하지방층과 근막/근육의 괴사가 육안적으로 확인되었고, 1예에서 심부근육에 해당되는 부위에서 조직검사를 시행하였으며 결과상 괴사조직만이 관찰되는 결과를 얻었다. 또한 본 연구에서 피부 괴사가 발생한 경우는 수술 전에 발생한 2예와 수술 중에 발생한 2예를 포함한 4예로, 사망한 1예의 경우 괴사가 6시간 이내에 악하강에서 시작하여 경부 전체로 급속히 진행하였고, 수술 후 다음날에 전흉부와 사지에 패혈성 전색으로 인한 국소적인 피부 자반이 나타났었다. 또한 다른 모든 환자에서 피부의 열감, 발적과 종창이 관찰되어 경부심부농양에 봉와직염이 동반된 소견을 보였다.
   CT와 같은 방사선학적 검사는 병변을 조기에 진단하는데 아주 유용하며, 병의 진행정도, 기포의 형성, 초기 감염부위 및 합병증의 유무를 판단할 수 있는 정보를 제공한다. Becker 등¹²⁾은 16명의 괴사성 근막염 환자의 CT를 분석한 결과 모든 환자에서 항상 나타난 CT소견은 봉와직염, 근막염/근염과 농양형성이었고, 봉와직염은 전경부의 천근막층과 심근막층의 천층에 주로 나타났고, 근막염/근염은 주로 활경근, 흉쇄유돌근과 피대근에 나타났으며, 농양형성은 항상 다발성이면서 4군데 이상에서 관찰되었다고 보고하였다. 또한 괴사성 근막염은 초기 수술적 치료 후에도 계속 괴사가 진행되기도 하며, 주위 조직으로 염증이 파급되고, 초기 CT촬영에서 보이지 않았던 합병증을 확인할 수 있기 때문에 추가적인 CT촬영이 요구된다고 하였다.¹²⁾ 본 연구의 모든 환자에서도 4군데 이상의 공간에 농양이 형성되어 있었고, 다양한 형태의 근염과 근막염이 활경근, 흉쇄유돌근 및 피대근에서 관찰되었고, 또한 CT상 봉와직염의 소견으로 판단되는 피하지방층의 조영증강 소견이 모든 환자에서 확인되었다.
   괴사성 근막염은 임상적으로 병이 진행되어 피부 종창, 발적, 수포형성, 피부 괴사 및 패혈증 등의 증상이 있는 경우는 어렵지 않게 진단할 수 있지만 병의 초기의 경우 봉와직염의 임상증상과 아주 유사하기 때문에 감별은 쉽지가 않다.¹⁾ 괴사성 근막염의 초기에 피부는 발적, 종창, 열감 및 부드럽고 번들거리는 소견이 있어 봉와직염과 아주 유사하지만 병이 진행하면서 처음에 지각과민을 보이던 것이 점차 무감각화되고, 수포가 형성되면서 비정형적인 자반과 피부 괴사로 진행된다.¹⁾ 봉와직염의 경우 대부분 수술적 치료 없이 항생제 치료만으로 호전이 되지만 괴사성 근막염은 초기에 항생제 치료뿐만 아니라 광범위한 절개 및 배농과 변연절제술이 필요하고 기 치료가 늦을 경우 치사율이 높기 때문에 병의 초기에 두 질환의 감별은 매우 중요하다.¹⁾²⁾ 따라서, 괴사성 근막염과 봉와직염의 감별이 어려운 경우 조기에 CT를 시행하여 염증의 침범정도를 파악함으로써 감별할 수 있겠다. 봉와직염의 경우 피하지방층의 염증으로 인한 경부 천층의 종창과 조영증강이 특징이지만, 괴사성 근막염의 경우 경부심부강의 근막과 근육에 염증으로 인한 종창과 조영증강이 관찰되고, 또한 한 군데 이상의 심경부강에 농양의 형성이 특징적인 소견이다.¹²⁾ 
   괴사성 근막염의 치료에 있어서 중요한 점은 조기 진단과 동시에 광범위한 수술적 치료와 강력한 항생제 치료이다. 수술적 치료는 CT에서 결정적인 진단 소견이 없다고 할지라도 임상적으로 괴사성 근막염이 의심이 되면 곧바로 수술적 치료는 시행되어져야 하며, 수술적 치료의 방법에는 광범위한 괴사 조직의 변연절제술, 근막절개술 및 배농술 등이 포함된다.⁷⁾⁸⁾ 절개 및 배농술은 농양이 있는 모든 곳에 시행하여야 한다. 본 연구에서는 최소 2곳에서 최대 6곳에까지 절개 및 배농술을 시행하였다. 변연절제술은 가능하면 조기에 시행하여야 하며, 대부분에서 염증의 범위가 괴사조직의 범위보다 넓기 때문에 괴사조직은 출혈이 관찰되는 부위까지 충분히 제거하는 것이 손상되는 조직의 범위를 최소화할 수 가장 좋은 방법이다.¹³⁾ 또한 괴사는 항상 중력의 영향으로 경부의 하방으로 진행하기 때문에 근막절제술은 이를 고려한 곳에 시행해야 염증과 괴사의 진행을 막을 수 있다.¹³⁾ 본 연구에서는 심경부근막을 침범하지 않은 1예를 제외한 6예에서 근막절개술이 시행되었다. 항생제 치료는 혐기성균과 호기성균에 대한 항균력을 가지는 광범위 항생제를 선택하여 치료를 시작한 후에 균동정 검사와 항생제 감수성 검사를 시행하고, 동시에 수액치료 및 전해질의 균형을 유지하는 치료가 요구된다. 기포형성이 많은 경우 고압산소치료가 도움이 된다는 보고도 있다.¹⁴⁾ 또한 경부의 괴사성 근막염의 경우에 기도 확보를 위한 기관내삽관이나 기관절개술이 대부분에서 필요하다. 본 연구의 모든 환자에 대해 3세대 Cephalosporins계인 cefodizime, aminoglycoside와 metronidazole을 이용한 항생제 치료와 수술적 치료가 시행되었고, 수술시 모든 환자에서 피하지방층과 근막/근육의 괴사가 육안적으로 확인되었으며, 절개 및 배농 수술과 함께 최대한 제거하였다. 이 중에서 피부괴사가 동반된 경우는 수술 전에 발생한 2예와 수술 중에 절개 부위에 발생한 2예를 포함한 4예이었으며, 이들 모두에서 피부 괴사조직의 제거를 위한 변연절제술이 시행되었다. 피부의 변연 절제술이 시행된 4예 중에서 사망한 1예를 제외한 3예 중 피부이식이 필요한 경우는 1예이었고, 나머지 2예는 일차봉합과 국소피판을 이용하여 복원할 수 있었다. 또한 6예의 환자에서 기도 확보를 위한 기관절개술 및 기관내삽관과 같은 추가적인 처치가 필요하였다.
   괴사성 근막염으로 인한 사망률은 27~40%로 보고되고 있으며,⁹⁾¹⁵⁾ 치료 시점과 밀접한 연관이 있다.¹³⁾¹⁵⁾ 본 연구에서 사망한 1예의 경우 치성감염이 원인이었고, 당뇨병과 고혈압과 같은 기저 질환이 있었으며, 관절염으로 인해 장기간의 간헐적인 부신피질 호르몬의 치료를 받아 면역기능이 저하된 상태이어서 괴사가 급속히 진행되어 패혈증으로 사망하였다. 

결     론

   저자들은 2002년 1월부터 2004년 12월까지 최근 3년간 본원 이비인후과에 경부의 괴사성 근막염으로 입원하여 치료받은 7예의 환자를 대상으로 임상적인 양상을 후향적으로 분석하였다. 40대의 남자에서 가장 발생 빈도가 높았고, 원인 질환으로는 치성감염과 편도염이 많은 부분을 차지하였으며, 원인 균주로는 Streptococcus가 4예로 가장 많았다. 모든 환자에서 경부CT가 시행되었고, 경부농양은 모든 환자에서 최소한 4군데 이상에서 관찰되었고, 다양한 정도의 근염/근막염 및 봉와직염의 소견이 동반되었다. 7예 중 1예에서 패혈증으로 인한 사망이 있었고, 1예에서 피부이식이 필요하였으며, 6예에서 기도확보를 위한 추가 수술이 요구되었다.

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