교신저자：이승균, 402-720 인천광역시 부평구 부평동 665  가톨릭대학교 의과대학 성모자애병원 이비인후과학교실
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서     론

   국소 마취에 의한 비내 수술은 전신마취에 따른 합병증의 위험성을 줄이고 전신 마취 시 양압 호흡과 혈관 확장 효과로 인한 출혈의 증가를 피할 수 있으며 수술 중 안와 손상이 의심될 때 시력 저하나 복시의 발생을 즉각 확인할 수 있다는 장점이 있다. 환자의 입장에서는 병원 재원 기간을 단축시킴으로써 사회와 가족으로부터 격리되는 기간이 짧고 병원 감염에 노출될 위험을 줄이며, 치료 비용이 절감되는 이로움이 있다. 하지만 국소 마취는 수술에 대한 환자의 공포 및 불안감과 불완전한 국소 마취시 발생할 수 있는 통증으로 인하여 수술 중 환자에게 많은 인내를 요구하게 하며 수술자 역시 순조롭게 수술을 진행하기가 힘든 경우가 많다. 특히 안면의 중앙에 위치한 코를 수술하는 경우 시술 과정 중 두개골에 직접 전파되는 수술 소음, 계속되는 출혈, 기도 조작으로 인한 호흡 방해, 약물과 혈액의 후비루, 성공적인 마취가 쉽지 않은 비강 후부 조작 시의 격심한 통증 등은 국소 마취의 여러 장점에도 불구하고 많은 의사와 환자들이 비교적 간단한 수술조차 전신 마취 하에 시행하는 것을 선호하는 요인이 되고 있다. 
   치과 수술, 내시경을 이용한 각종 검사와 시술, 통원 수술 등 여러 분야에서 시술 중 환자의 불안과 공포를 감소시키기 위하여 다양한 정맥내 안정 요법이 개발되어 왔으며 국내 이비인후과 분야에서는 비강 수술과 구개 수술에서 benzodiazepine 단독 투여, benzodiazepine과 ketorolac의 병합 투여를 이용한 성적이 발표된 바 있다.¹⁾²⁾³⁾
   정맥내 benzodiazepine 주입은 진정과 기억 상실 효과를 나타내면서 심혈관계 및 호흡기 장애를 최소한도로 나타내므로 국소 마취의 수술 전처치에 널리 사용되고 있다. 하지만 통증이 심한 일부 수술 조작은 국소 마취제와 진정제의 용량을 과도하게 요구하게 되므로 적절한 진통제를 함께 투여한다면 불필요한 약의 요구량을 줄이면서 환자를 편안하게 수술 받도록 할 수 있을 것이다. benzodiazepine 류의 진정제인 midazolam과 마약성 진통제인 nalbuphine의 병합 요법은 안전하고 진정 효과를 배가시키는 효과적인 안정 요법으로 여러 분야에서 보고된 바 있으나 이비인후과 영역에서는 아직 보고된 바가 없다. 저자들은 midazolam의 단독 투여와 midazolam과 nalbuphine 병용 투여의 진정 효과 및 안정성을 비교하여 보고자 하였다. 

대상 및 방법 

대  상 
   2002년 1월부터 2004년 6월까지 본원 이비인후과에서 국소 마취하에 비내 수술을 시행 받은 15세 이상의 다른 전신 질환이 없는 건강한 성인 환자 30명을 대상으로 하였다. 이중 8예는 만성 부비동염 진단 하에 내시경하 부비동 수술을, 22예는 비중격만곡증 진단 하에 비중격교정술을 시행받았다.
   수술 전처치는 각각 15명의 환자로 구성된 2군으로 나누었으며 대상 환자의 군간 배치는 수술 전에 수술 조수가 무작위로 정하고 수술자 및 환자는 전처치 약제의 종류를 모르도록 이중 맹검법을 적용하였다. 
   Midazolam군은 midazolam(Domicum^®, Roche) 0.04 mg/kg를 단독으로 정맥내 주사하였고, 최대 용량은 3.5 mg으로 하였다. Nalbuphine군은 동량의 midazolam(최대 용량 3.0 mg)과 nalbuphine HCl(Nubaine^®, 제일) 0.05 mg/kg를 정맥 주사하였다. 각 군의 평균 연령은 Midazolam군이 30.3±12.3세, Nalbuphine군이 31.9±14.9세였으며 성 비는 Midazolam군이 13：2(남：여), Nalbuphine군이 13：2였다.

수술 방법 
   환자가 수술실에 입실한 직후 각 군에 해당되는 전처치 약제를 투여하고 2% lidocaine과 1：1,000 epinephrine 혼합액을 적신 거즈를 이용하여 도포 마취를 하였다. 그 후, 2% lidocaine과 1：100,000 epinephrine 혼합액을 이용하여 비중격 교정술의 경우 비중격 양측에 신경 분포 부위를 따라 주사하였으며, 부비동 수술 군에서는 중비갑개 전방부, 구상돌기 전연, 접형구개신경 입구에 각각 주사하여 국소 마취를 실시하였다. 수술 중 5분 간격으로 혈압, 맥박수, 혈중 산소 포화도를 측정하였고, 수술 중 생체 활력징후 변화의 정의는 수축기 혈압 160 mmHg, 이완기 혈압 90 mmHg 이상으로 증가하는 경우를 혈압 상승, 피부의 한냉, 창백, 말초 청색증 등의 증상이 동반되며 수축기 혈압이 70 mmHg 이하로 하강하는 경우를 저혈압으로 정의하였으며, 100회/분 이상의 맥박수 증가를 빈맥, 60회/분 이하의 맥박수 하강을 서맥, 산소포화도가 95% 미만으로 감소하는 경우를 저산소증으로 정의하고 그 빈도를 기록하였다. 수술 후에 양 군 모두 진통제로 salicylsalicylic acid(Disal 정^®, 참제약)(3.0 g/일)를 경구 투여하였다. 
   수술 후 생체활력 징후가 안정되고 완전히 각성된 상태로 오심이나 구토 증세가 없으며 스스로 소변 배설과 구강 식이가 가능할 때 퇴원하도록 하였으며 환자가 원하는 경우 24시간 동안 입원 치료를 하였다. 

전처치 약제의 효과에 대한 평가 
   수술자는 수술 도중 환자를 관찰하여 진정 효과, 불안감, 수술 시 환자의 움직임, 수술에 대한 협조도 및 통증의 다섯 항목에 대해 수술 직후 판정하였고(Table 1), 환자는 병실에서 약 1시간 안정을 취한 뒤 전향성 망각, 진통, 안정, 통증, 약제의 부작용에 관련된 설문에 답하도록 하였다(Table 2). 또한, 수술 직후와 퇴원하기 전에 환자가 느끼는 통증을 0점(통증 없음)에서 10점(극심한 통증)까지 visual analogue scale(VAS)을 이용하여 기록하게 하였다. 
   모든 결과는 경우에 따라 평균 및 빈도로 표시하였고 결과에 대한 통계 처리는 설문지의 분석은 Fisher's exact test를, 통증 점수의 비교는 Student's t-test를 이용하였다. 통계분석 프로그램은 SPSS(Statistical Package for the Social Sciences, version 11.5)를 이용하였고 유의 수준은 0.05로 하였다. 

결     과

   수술 중 대상이 된 모든 환자들이 특별한 문제없이 잘 견디었으며, 각 군에서 2회 이상 혈압 상승의 빈도는 Midazolam군, Nalbuphine군에서 각각 6예, 3예였으며, 빈맥을 보인 환자가 각각 6예, 4예였다. 저혈압, 서맥, 저산소증을 보이는 환자는 없었다(Table 3). 
   수술 시간은 비중격 교정술은 평균 81.8±22.3분이었으며, 부비동 수술은 평균 73.0±33.5분이었다. Midazolam군의 평균 수술 시간은 81.0±30.6분, Nalbuphine군이 78.0±19.4분이었으며 통계적인 차이는 없었다(p=0.37). 입원부터 퇴원까지 걸린 시간의 평균은 Midazolam군이 15.8±16.6시간, Nalbuphine군이 20.4±21.2시간이었으나, 앞서 언급했듯이 퇴원 요건을 충족하지만 본인이 원하여 퇴원을 연장하는 경우도 있었으므로 통계 분석은 하지 않았다.

수술자의 평가 기록(Table 1)
   진정 및 불안정도(sedation score, anxiety score)는 양 군 모두 80% 이상에서 안정된 상태로 수술에 지장이 없었고, 자극 및 수술 진행에 민감한 경우는 Midazolam군과 Nalbuphine군에서 각각 2예, 1예가 있었으며, Midazolam군 1명만이 매우 두려워하여 수술 진행이 어려웠으나 통계적인 의미는 없었다.
   수술 시 환자의 움직임, 즉 동요 점수(agitation score)에서는 Nalbuphine군 전원과 Midazolam군 93%가 전혀 움직임이 없거나 약간씩 몸을 뒤척이는 정도였고 수술에 방해가 될 정도로 심하게 움직인 경우는 Midazolam군에서 한 례가 있었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 협조도 점수(compliance score)에서도 두 군 모두 80% 이상 수술에 큰 불편함이 없었다. 통증 점수(pain score)에서는 Nalbuphine군에서는 87%의 환자가 편하게 수술을 받거나 가끔 찡그리는 정도의 경미한 통증을 느꼈으나 Midazolam군에서는 15명 중 6명이 자주 얼굴을 찡그릴 정도의 통증과 1명이 심한 통증을 호소하여 수술 진행에 어려움이 있었으며 이는 두 군간에 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.032).

환자의 설문 조사(Table 2) 
   선행성 기억 상실 효과를 확인하기 위한 항목인 코에 국소 마취 주사를 맞은 기억에 관한 질문에서 기억이 없다고 대답한 경우는 Midazolam군이 7명, Nalbuphine군이 6명으로 비슷한 빈도를 보였으나 "수술 받은 기억"에 대한 항목에는 완벽한 기억 상실은 한 례도 없었고 경도의 기억 상실이 Midazolam군 5명, Nalbuphine군 4명에서 보고되었으며 통계적 유의성은 없었다. 
   수술 중의 상태를 검사하는 항목인 통증에 대한 질문에 대해 Midazolam군 93%, Nalbuphine군 87%가 통증을 느꼈으나 견딜만 했다고 응답했으며 Nalbuphine군 중 한 명은 전혀 통증을 느끼지 못했다고 하였으나 통계적인 의미는 없었다. 수술 당시의 기분에 대한 질문에서는 Midazolam군 4명에 비해, Nalbuphine군 6명이 불안하거나 무서웠다고 대답하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다 
   약제의 부작용을 검사하기 위한 질문 중 어지러움증은 대부분 없거나 경미한 정도라고 대답했고 Nalbuphine군 한 명만이 심한 어지럼증을 느낀 것으로 나타났다. 심한 두통은 Midazolam군에서 2명, Nalbuphine군에서 1명에서만 관찰되었다. 구토증은 두 군에서 한 명씩 증세를 보였고 이상의 세가지 부작용에 관한 항목에서 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 가려움증은 전체 환자 중 Nalbuphine군 4명만이 "있었지만 참을 만 했다"라고 답하였으며 midazolam 군에 비해 유의한 빈도를 보였다.
   통증에 대한 VAS는 두 군에서 모두 수술 직후에 비해 퇴원 무렵의 점수가 감소하였으나 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Fig. 1). 

고     찰 

   수술 전 처치의 목적은 심혈관계 기능의 악화 또는 회복의 지연없이 환자의 불안을 해소하여 안정시키며, 적절한 진통을 제공하여 편안한 상태로 수술을 받게 하는 것이다. 따라서 전처치 약제로 사용되는 약제는 강한 항불안 및 진정 작용, 빠른 개시기, 빠른 회복 시간, 안정성 등을 나타내야 한다.⁴⁾ 전처치에는 두 가지 이상의 약이 복합 투여될 수 있는데 진통제와 진정제가 상호 상승 작용을 나타낼 수 있기 때문에 심혈관계, 호흡기계 억제에 대한 세심한 관찰과 처치가 필요하며 진정제의 경우 주의 깊게 용량을 결정하여 호흡 억제를 최소화 하도록 하여야 한다. 
   Midazolam은 imidazole benzodiazepine 계열의 약제로서 각종 내시경 시술, 치과 분야 등 다양한 영역에서 안전하고 효과적으로 환자를 진정시키는 목적으로 사용되고 있다.¹⁾ midazolam은 의식 소실없이 신속한 진정 작용을 나타내며 불안을 해소시키고 특징적인 전향성 기억 상실을 일으킴으로써 수술이 끝난 후 수술 에 대한 나쁜 기억을 없애준다.³⁾⁵⁾ 또한 작용 개시 시간(2~3분) 및 반감기(1~2시간)가 짧아 통원 환자를 위한 소수술 및 간단한 시술에 안전하게 사용할 수 있다 
   Midazolam은 비교적 부작용이 적은 것으로 알려져 있으나 용량에 따라 심혈관계나 호흡계의 기능을 억압하여 호흡 곤란, 저혈압, 서맥 등을 유발할 수 있고 중추신경계에 작용하여 어지러움, 두통 및 환각 등을 유발시킬 수 있으며 오심, 구토 및 시각 장애 등의 부작용이 나타날 수 있다.³⁾ 본 연구에서는 Midazolam군의 경우 혈압 상승 및 빈맥을 보이는 경우가 각각 6예에서 관찰되었으나 저혈압, 서맥, 저산소증은 없었으며 어지러움증 5예, 두통 12예, 오심 1예가 관찰되었다. 혈압 상승 및 빈맥은 midazolam에 의한 부작용이라기 보다 수술에 의한 통증과 불안감에 의한 것으로 생각된다. 이러한 부작용들을 피하기 위해서는 임산부, 수유중인 여성, 소아, 노약자, 신부전 및 간 기능부전 환자들에게는 투여를 피하거나 투여량의 감량이 필요하다. midazolam의 일회 상용 용량은 0.07~0.08 mg/kg이며 총 용량이 5 mg을 넘지 않도록 권하고 있지만 사람에 따라서는 적은 용량에도 반응할 수 있으므로 일시에 2.5 mg 이상 투여하지 않는 것이 바람직하다는 보고도 있었다.⁶⁾ 본 연구에서는 병합 요법시 발생할 수 있는 부작용의 증가를 예방하기 위해 Midazolam 군의 경우 0.04 mg/kg를 투여하였고, 최대 용량을 3.5 mg (Nalbuphine군에서는 3 mg)으로 제한하였다.
   Nalbuphine은 morphine에 상응하는 강력한 진통 효과를 가지면서도 탐닉성이 없고⁵⁾ 심혈관계 및 호흡계에 대한 상대적인 안정성으로 인해 서맥과 저혈압을 유발하는 morphine보다 유용하게 이용되고 있다. 정맥 주사시 1~3분 이내로 신속하게 작용하며 지속 시간은 3~6시간, 반감기는 3.5~5시간이다. 사용량은 1회 10 mg을 정주 또는 근주하며, midazolam 과의 병합 진정 요법으로 사용할 때에는 0.05~0.2 mg/kg에서 안전하게 사용될 수 있다고 보고된 바 있다.⁷⁾
   Nalbuphine 투여의 부작용으로는 호흡 억제, 진정, 오심, 현기증, 두통, 홍조, 소양증, 피로감 등이 나타날 수 있으나 심혈관계 부작용은 거의 일으키지 않는다. 또한 호흡 억제 효과시 0.42~0.83 mg/kg에서‘천정 효과’가 있어서 천정에 해당하는 수준을 초과해서는 더 이상의 호흡 억제를 일으키지 않는 것으로 알려져 있다. 본 연구에서는 혈압 상승 및 빈맥을 보이는 경우가 각각 3예, 4예에서 관찰되었으나 저혈압, 서맥, 저산소증을 보이는 경우는 없었으며 Midazolam 군에서와 마찬가지로 혈압 상승과 빈맥은 수술에 의한 통증과 불안에 의해 유발된 것으로 생각되어 심혈관계, 호흡계에 별다른 부작용없이 안전하게 사용할 수 있었다. 오심과 구토는 midazolam과 nalbuphine을 이용한 다른 연구에서 흔한 부작용으로 지적된 바 있으며 nalbuphine만을 투여한 경우 32%,⁸⁾ midazolam과 병용 투여한 후 15~50%⁴⁾⁹⁾에서 관찰된 바 있으나 본 연구에서 오심이나 구토를 호소하는 환자는 없었다. 본 연구에서는 nalbuphine군에서 심한 두통, 심한 어지러움증이 각각 1예가 있었으며 27%가 가려움증을 호소하여 midazolam군에 비해 유의한 차이를 보였다.
   Midazolam과 nalbuphine을 복합 투여하면 진정 작용을 상승시키며 nalbuphine의 진통 효과로 인해 진정 작용이 원활하여 midazolam의 필요량을 감소시킴으로써 과량 투여로 인한 전신 부작용의 위험성을 줄일 수 있다는 장점이 있다.¹⁰⁾ 또한 nalbuphine의 호흡기계에 대한 천정 효과는 midazolam과의 병합 요법시 호흡기계에 대한 안전성을 지지해준다.
   Hook 등¹⁰⁾은 국소 마취하의 간단한 구강 수술시 nalbuphine 0.2 mg/kg과 midazolam을 병용 투여하는 것이 안전하면서도 충분한 진정 효과를 나타내며, midazolam 단독 투여군에 비해 midazolam의 평균 투여 용량을 의미있게 감소시킨다고 하였고, Sury 등⁷⁾은 건강한 성인을 대상으로 한 실험에서 midazolam 0.05 mg/kg과 nalbuphine 0.05, 0.1, 0.2 mg/kg를 병용 투여하였을 때 가벼운 호흡 저하 외에 특별한 부작용이 관찰되지 않아 두 약제의 병합 요법이 임상적으로 사용하기에 비교적 안전하다고 보고한 바 있다. Milnes 등¹¹⁾은 midazolam, nalbuphine, droperidol의 다중 약물 진정 요법을 치과 시술을 받는 소아 환자에서 시도하여 전신 부작용 없이 성공적인 진정 상태를 이룰 수 있었다고 하였다.
   그러나 midazolam과 nalbuphine의 병용 투여가 midazolam 단독 투여에 비해 효과면에서 차이가 없다는 보고도 있다. Barclay 등⁹⁾은 발치 환자에서 수술 전 midazolam 0.115 mg/kg의 단독 투여와 nalbuphine 10 mg의 병용 투여가 진정 및 진통 효과에서 유의한 차이가 없으며 오히려 nalbuphine 병용군(50%)에서 오심과 구토가 midazolam군(20%)보다 자주 나타나서 불편하다고 하였으며 Walton 등¹²⁾은 발치시 midazolam과 nalbuphine 0.2 mg/kg을 병용 투여한 경우, midazolam 단독 투여에 비해 저산소증의 빈도가 의미있게 높아 병합 요법의 위험성에 대해 주의를 고한 바 있다. 즉 병합 요법을 시행할 경우 단순히 부가적인 효과만을 내는 것이 아니라 상승 효과를 나타냄으로써 과도한 진정 효과를 나타낼 수 있으므로 호흡기나 심질환이 있는 환자를 피하여 주의 깊게 대상 환자를 선택하고 수술 중 전기 감시 장치를 이용하여 정확한 감시를 시행하여야 하며 경험 있는 의사가 적정 용량을 신중히 결정하여 사용할 것을 권한 바 있다.¹³⁾
   본 연구에서는 midazolam 0.04 mg/kg 투여 후에 nalbuphine 0.05 mg/kg을 투여하였으며 환자의 설문 응답에서는 각 항목에 유의한 차이를 보이지 않았으나 수술자 관점에서는 Nalbuphine군의 진통 효과가 Midazolam군에 비해 통계적으로 의미있는 차이를 보였다. 수술 중 의미 있는 생체 활력 징후의 변화는 혈압 상승과 빈맥이 관찰될 뿐 약제의 부작용에 해당하는 저혈압, 서맥, 저산소증은 관찰되지 않았으며 혈압 상승과 빈맥은 수술 조작으로 인한 통증, 불안, 공포 등 감정의 동요에 의한 것으로 생각된다. nalbuphine 병용 투여시 수술자의 관점에서 통증이 감소하는 반면 환자의 입장에서는 통증 정도에 유의한 차이가 없었고 가려움증이 빈발하여 이외에 nalbuphine 병용 투여로 증가할 수도 있는 호흡 장애를 고려한다면 midazolam 단독 투여로도 수술 진행에 특별한 어려움 없이 환자의 입장에서도 비교적 편안하게 수술을 받을 수 있을 것으로 생각된다. 한편 기타 약제의 부작용은 거의 관찰되지 않는 반면, 선행성 기억 상실율이 낮고 수술 당시의 기분이 대개 불안했던 점으로 보면 병합군에서 부작용이 상승될 것을 우려하여 각 약제를 최소량으로 사용하였던 바, 투여량이 다소 불충분하였을 가능성도 있을 것으로 생각되어 향후 세심한 술 중 감시하에 투여량을 늘려서 시행하는 연구도 필요할 것으로 생각된다. 

결     론

   국소 마취에 의한 비내 수술시 수술 전처치로 사용한 midazolam 단독 투여와 midazolam과 nalbuphine 병용 투여는 모두 효과적이고 안전하였다. nalbuphine 병용 투여시 수술자 입장에서의 통증 점수는 감소하였으나 환자 입장에서는 유의한 차이가 없었고 부작용으로는 가려움증이 빈발하여서 병용 투여로 증가할 수도 있는 호흡 장애를 고려한다면 비내수술시 전처치 약제로는 midazolam 단독 투여만으로도 충분할 것으로 생각된다. 향후, 지속적인 연구와 보완을 통해 보다 다양한 전처치 약제와 적절한 투여 용량의 결정이 필요할 것으로 사료된다. 

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