교신저자：박동준, 220-701 강원도 원주시 일산동 162  연세대학교 원주의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   만성 비부비동염은 비강, 부비동의 점막을 침범하는 만성 염증성 질환으로 비부비동을 구성하고 있는 골조직을 동시에 침범하는 질환으로 알려져 있다.¹⁾ 1990년대부터 부비동 내시경 수술이 약물적 치료에 불응하는 만성 비부비동염의 치료의 근간을 이루면서 내시경을 이용한 수술로 병변의 완전한 제거와 함께 정상점막을 보존할 수 있게 되어 만성 비부비동염의 치료성적은 많이 향상이 되었으나 아직까지 술 후 예후와 관련된 인자에 대해서는 알려지지 않은 여러 요인들이 있다. 특히 비부비동염에서 골조직에 발생하는 골염은 염증 그 자체에 의해서 혹은 염증에 반응하는 한 과정으로 나타난다는 것은 알려져 있으나²⁾ 술후 치료에 불응하는 부비동 점막의 질환과 관련되어 있는지는 아직 정확히 알려진 바가 없다. Westrin과 Bolger 등은 비부비동염의 동물실험을 통해 비부비동의 점막의 변화를 관찰함과 동시에 주변을 구성하고 있는 골조직에 뼈막의 증식(periosteal hyperplasia)과 골조직의 분해(bony degradation)와 함께 신생골의 형성을 확인하여 비부비동염이 점막에 국한된 질환이 아님을 밝혀 냈으며,³⁾⁴⁾ Perloff와 Khalid 및 Kennedy 등은 토끼을 이용한 비부비동염의 연구에서 세균성 비부비동염은 일차 감염병소에서 골조직내의 하버스관(haversian canal system)을 경유하여 비부비동염의 염증이 다른 부위로 이동할 수 있을 것이라고 주장하였으며 만성 비부비동염의 사골동 골조직에서 관찰되는 병리 조직학적인 소견이 다른 장골(long bone) 등의 골수염의 소견과 유사한 것으로 확인되어 이러한 골염이 술 후 내과적 치료에 불응하는 점막 질환의 한 원인이 될 수 있을 것이라고 주장하였다.^5)6)7)8) 이에 본 저자들은 만성 비부비동염으로 수술받은 환자들을 대상으로 술 전 컴퓨터 단층촬영상에서 관찰되는 골염의 소견이 술 후 예후에 어떠한 영향을 미치는 지를 파악해 보기로 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2002년 3월부터 2003년 12월까지 본원에서 만성 비부비동염으로 수술받았던 환자중, 부비동수술의 기왕력이 없는 환자를 대상으로 하였으며, 만성부비동염은 화농성비루, 후비루, 두통, 후각장애, 안면충만감, 비폐색 등과 같은 증상과 내시경소견과 함께 비부비동 전산화 단층촬영 소견으로 진단하였고, 최소한 3개월 이상의 지속적인 내과적 치료에 임상적으로 호전이 없어 부비동 내시경수술을 받았던 총 124명의 환자를 대상으로 조사하였다. 모든 환자는 동일한 수술자에 의해 시행 받았으며 연구대상 모두에서 천식, 알레르기비염, 점액낭종, 진균성부비동염과 상악동 후비공비용이 있는 환자들은 연구대상에서 제외하였다. 
   조사에 포함된 전체 대상 환자는 77명이었으며, 방사선학적으로는 대상에 포함된 환자에게서 범발성 비부비동염의 유무를 판단하고 Lund-Mackay radiologic scoring system을 이용하여 방사선 소견을 0~24점까지 점수화 하였다.⁹⁾ 골염의 유무를 한 명의 진단 방사선과의가 문헌참조를 통해 확인된 컴퓨터 단층촬영상의 골염에 대한 소견을 기준으로 확인하여 골염이 관찰되는 군과 골염이 관찰되지 않는 군으로 나누었다.¹⁰⁾ 대상 환자에서 범발성 비부비동염이 관찰되었던 경우는 64예, 범발성 비부비동염으로 관찰되지 않았던 경우는 13예였다. 골염의 진단기준으로는 부비동벽이 불규칙하게 관찰되고 불균일한 두께(inhomogeneous thickening)를 보이는 경우, 광범위한 경화(extensive sclerosis)의 소견이 관찰되는 경우, 불명확한 비부비동 내측벽연(ill-defined inner margin)의 소견이 관찰되는 경우, 주변에 종괴의 소견이 관찰되지 않으면서 골조직의 미란(bony erosion)이 관찰되는 경우, 국소적인 경화의 소견(focal sclerosis)이나 광물질 소실(demineralization)의 소견이 관찰되는 경우를 골염이 있다고 진단하였다(Fig. 1).¹⁰⁾ 또한 각각의 환자들의 수술 기록지를 확인하여 Lund-Mackay surgical scoring system을 이용하여 grade를 0~14점으로 구분하여 수술 점수를 측정 하였으며⁹⁾ 환자들의 술 후 증상의 호전정도를 알아보기 위하여, 상피화가 잘 되어 있으며, 증상의 호소가 없고, 재발의 여부가 관찰되지 않으며, 더 이상의 약물치료가 필요 없을 때를 치료의 종료 시점이라고 정한 뒤, 수술 직후부터 치료 종료시점까지를 주 단위로 계산하여 술 후 외래 방문을 필요로 했던 기간(post-operative management periods)이라고 정의하고 본 연구에 포함된 환자를 대상으로 조사 하였다. 

분  석
   환자군의 분류는 크게 전체 환자군, 범발성 비부비동염이 관찰되는 환자군(pansinusitis group), 범발성 비부비동염이 관찰되지 않는 환자군(non-pansinusitis group)으로 분류하였고, 각각에서 방사선학적으로 골염의 소견이 관찰되는 환자군과 골염의 소견이 관찰되지 않는 환자군으로 나누어 각각 Lund-Mackay radiologic score와 surgical score, 술 후 외래 방문을 필요로 했던 기간, 나이를 비교 분석하였다. 통계처리는 SPSS version 12.0을 이용하였으며 골염이 관찰되는 환자군과 골염이 관찰되지 않는 환자군간의 각각 변수의 비교를 위하여 비모수 검정법인 Mann-Whitney test를 시행하였다(p<0.05). 특히 골염이 관찰되는 군이 골염이 관찰되지 않는 그룹에 비해 평균연령이 높아 저자들은 연령이 술 후 외래방문을 필요로 했던 기간에 영향을 줄 수 있는 혼란변수로 작용할 수 있음을 고려하여 로지스틱 회귀분석으로 외래방문을 필요로 했던 기간에 연령을 보정하여 외래방문을 필요로 했던 기간이 통계적으로 의의가 있는지를 확인해 보았다.

결     과

Lund-Mackay radiologic score
   전체 환자의 Lund-Mackay radiologic score의 평균값은 14.4점이었으며, 전체 환자군과 범발성 비부비동염이 관찰되었던 환자, 범발성 비부비동염이 관찰되지 않았던 환자군의 골염군과 비골염군간에 Lund-Mackay radiologic score의 평균값에는 통계학적으로 차이를 보이지 않아(p>0.05) 골염군과 비골염군간의 방사선학적인 질병의 이환정도에는 차이가 없음을 알 수 있었다(Fig. 2).

Surgical score
   전체 환자군의 평균 surgical score는 평균 10.5점이었으며, surgical score 또한 골염군과 비골염군간에 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않아(p>0.05) 골염군과 비골염군간에는 수술범위의 정도가 비슷하다는 것을 알 수 있었다(Fig. 3).

술 후 외래 방문을 필요로 했던 기간(Post-operative management preiods)
   전체 환자군의 술 후 외래 방문을 필요로 했던 기간은 평균 13.7주였으며, 술 후 외래 방문을 필요로 했던 기간에서는 전체 환자에서는 골염군이 평균 19.1주, 비골염군이 평균 13.3주로 통계학적으로 유의한 차이를 보였으며(p<0.05), 범발성 비부비동염이 관찰되는 환자군에서도 골염군이 평균 20.2주, 비골염군이 평균 14.6주로 통계학적으로 유의한 차이를 보였으나((p<0.05), 범발성 비부비동염이 관찰되지 않았던 환자군에서는 골염군과 비골염군간에 평균값의 차이는 있었으나 통계학적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05)(Fig. 4).

연  령 
   전체 환자의 평균 연령은 39.3세 였으며, 전체 환자군에서 골염군과 비골염군간의 평균 연령은 각각 47.7세, 32.2세로 통계학적으로 유의한 차이를 보였으며(p<0.05), 범발성 부비동염이 관찰되는 환자군에서도 골염군이 평균 48.2세, 비 골염군은 평균 28.3세로 통계학적으로 유의한 차이가 있음을 확인할 수 있었다. 그러나 범발성 비부비동염이 관찰되지 않는 환자군에서는 골염군과 비골염군간에 평균연령의 차이는 있었으나 통계학적으로 유의한 차이는 보이지 않았다(Fig. 5). 저자들은 골염군에서 평균 연령의 차이가 질병의 이환기간을 대변할 수 있고 이 경우 질병의 이환기간이 길수록, 즉 연령이 많을수록 술 후 예후에 좋지 않은 영향을 미칠 수 있다고 생각하였고, 이 경우 연령이 많은 경우에 술 후 외래 방문을 필요로 했던 기간에 영향을 미칠 수 있는 혼란 변수로 작용할 수 있다고 생각하여 술 후 외래 방문을 필요로 했던 기간에 연령의 영향을 보정하기 위하여 로지스틱 회귀분석을 시행하여 연령에 대한 영향을 배제하여 보기로 하였다. 이 결과 술 후 외래 방문을 필요로 했던 기간에 연령을 보정하여도 골염군과 비골염군간에는 술 후 외래 방문을 필요로 했던 기간에 유의한 차이가 있는 것을 확인 할 수 있었다(p<0.05, 95% confidence interval : 1.011~1.117)(Table 1).

고     찰

   만성 비부비동염의 원인과 술 후 예후와 관련되어 예부터 많은 연구가 이루어지고 있으나 비부비동의 해부학적 요소중 OMU(Ostiomeatal unit)에 대한 부분이 지나치게 강조되어 있는 것이 사실이다. 그러나 1990년대부터 비부비동 주변을 구성하고 있는 골조직에 대한 관심이 증가하면서 지금까지 많은 연구가 이루어지고 있고 지금까지 밝혀진 바로는 비부비동에서 관찰되는 골염은 질병의 초기단계에서부터 관찰이 되며, 이와 동시에 이환된 골조직의 재형성과정을 확인한 것과 더불어, 병리 조직학적으로 다른 부위의 장골에서 관찰되는 골수염과 상당히 많은 부분에 있어 공통점을 가지고 있다는 점, 그리고 비부비동염에 이환된 골조직이 이환되지 않은 반대편의 비부비동에 haversian canal system을 통해 감염원을 전파시키는 질병의 경로가 될 뿐 아니라 이와 동시에 하버스관의 폐쇄가 항생제의 침투를 방해하여 약물 치료에 불응하는 하나의 원인이 될 수 있다는 내용 등이 있다.^3)4)5)6)7)8) 이렇듯 부비동 주변의 골조직에 대한 연구와 이해는 현재까지도 많이 진행은 되어 왔으나 명백한 결론이 내려진 것은 없다. 또한 골조직에 대한 병리 조직학적인 소견은 동물실험 등을 통해 많은 부분이 알려져 있으나 방사선학적으로 비부비동의 예후와 관련되어서는 Lund와 Mackay가 발표한 방사선학적인 질병의 중증도의 점수화 정도에 그치고 있으며, 그 외에는 특별히 언급되고 있는 바가 없는 실정이다. 특히 만성 비부비동염에서 관찰되는 골염의 대해서는 통일된 진단기준이 마련되어 있지 않으며, 또한 예후에 관련되어서는 많은 연구가 이루어 져야 할 것으로 사료되나 아직 많은 자료를 확보해 두지 못하고 있다.

   Biedlingmaier 등은 비부비동염의 조직병리학적 소견과 방사선학적인 소견과의 연관성을 확인하여 보았는데, 비부비동염의 환자의 점막과 골에서 관찰되는 조직병리학적인 중증도와 비부비동 전산화 단층촬영상 관찰되는 질병의 중증도간에는 밀접한 연관성이 보이며 점막과 골의 염증반응이 심할수록 전산화 단층촬영상에서 골염으로 관찰되는 경우가 많았다고 하였다.¹¹⁾ 본 연구에서도 방사선학적으로 골염의 소견과 함께 범발성 비부비동염이 있는 경우에 예후가 불량한 것을 확인하여 봄으로써 간접적으로 이러한 환자들의 점막과 골조직의 염증이 그렇지 않은 경우에 비해 더 심할 것이라는 것을 예측할 수 있으며, 골염이 동반된 환자들의 예후를 판단함에 있어 방사선학적인 소견자체로도 예후를 예측할 수 있는 훌륭한 진단 방법이 될 수 있음을 추측해 볼 수 있었다. 우리나라에서 Jang 등은 만성 비부비동염이 있는 환자에게서 99m Tc-MDP SPECT를 이용한 연구결과에서 만성 비부비동염에서 골염의 동반유무를 확인하고 이러한 환자들의 예후를 확인하여 본 결과, 컴퓨터 단층촬영상 점막의 병변이 심하지 않더라도 골염이 동반되는 것을 확인할 수 있었다고 하였으며, 부비동 점막의 병변이 심할수록 골염의 정도도 심해진다고 하였고, 또한 점막 병변이 심하고 동위원소의 섭취량이 증가되는 환자일 수록 예후가 불량한것을 확인 하였다고 하였다. 또한 이들은 컴퓨터 단층촬영상은 골의 변화가 있기까지는 상당히 오랜 시간 동안의 이환기간을 필요로 하기 때문에 골염의 진단에 골스캔이 유용할 것이라고 주장하였으나¹⁾ 모든 비부비동염으로 수술받는 모든 환자에게서 골스캔을 하는 것은 무리가 있을 것이라고 생각하였고, 이런 환자들은 임상의들이 가장 많이 사용하는 컴퓨터 단층촬영만으로도 점막의 병변과 골염의 동반여부를 충분히 확인할 수 있을 것이라고 판단하여 본 저자들은 예후와 관련될 수 있는 있는 컴퓨터 단층촬영상의 단서로 부비동의 점막병변의 정도를 명확하게 구분할 수 있는 범발성 비부비동염의 유무와 골염의 관찰유무를 가지고 예후와의 연관성을 알아 보고자 하였다. 그 결과 Lund-Mackay의 radiologic score와 surgical score가 비슷한 조건하의 전체 환자군에서 방사선학적으로 골염이 있는 환자군이 골염이 없는 환자군에 비해 술 후 치료를 종료하는 시점까지의 기간이 긴 것을 확인할 수 있었으며 이를 범발성 부비동염이 있는 경우와 없는 경우로 구분하고 각각에서 골염이 있는 경우와 없는 경우를 비교 분석한 결과 범발성 부비동염과 함께 골염이 확인되는 경우 골염이 없는 환자군에 비해 예후가 불량함을 알 수 있었고, 범발성 부비동염이 관찰되지 않는 경우에는 골염의 유무가 예후에 큰 영향을 미치지 않음을 확인할 수 있었다. 이 결과 만성 비부비동염의 예후와 관련된 인자로써 골염 및 범발성 비부비동염의 유무가 중요한 것을 확인할 수 있었으며, 결론적으로 범발성 비부비동염이 있는 경우 골염이 확인된다면 그렇지 않은 경우에 비해 예후가 불량함을 확인할 수 있었다. 그러나 본 연구에 있어 아쉬웠던 부분은 골염유무가 범발성 비부비동염의 발생과 연관이 있는지 확인하지 못했다는 점이었고 또한 환자들의 주관적인 증상의 호전 정도를 측정하지 못하여 골염유무나 범발성 비부비동염의 유무가 술 후 환자의 주관적인 증상의 호전 정도에도 어떠한 영향을 미치는 지에 대해서 알아볼 필요가 있다고 생각이 된다.

   그리고 방사선학적인 골염의 유무를 판단함에 있어 문헌참조를 통한 전문가의 판독으로 진단을 하였지만 여기에는 어느 정도 주관적인 판단의 개입여부도 고려해 봐야 할 것으로 생각이 되며, 통일화된 골염의 방사선학적 진단기준의 설정이 또한 필요할 것으로 판단이 된다. 마지막으로 병리학적인 골염의 소견이 포함되어 연구가 진행되지 못한 것에 대하여 이의를 제기할 수 있을 것이라고 생각이 되나, 골염의 정도에 따른 조직학적인 중증도가 체계적으로 연구된 것이 없을뿐더러 골염이 만성 비부비동염의 조직학적 소견에 거의 대부분에서 확인되는 것이며, 비부비동염의 중증도의 정도에 따라 컴퓨터 단층 촬영상에서 관찰되지 않을 수도 있는 것으로 조직학적으로 골염의 유무를 확인하는 것은 큰 의미가 없을 것으로 사료되었기에 저자들은 방사선학적으로 관찰되는 골염유무의 소견만으로도 예후를 판단 하는데에 있어 충분하다고 판단하였다. 그러나 Biedlingmaier 등이 그들의 연구에서 임의로 정한 골염의 조직학적인 분류를 이용한 것처럼¹¹⁾ 통일화된 골염의 조직학적인 중증도를 좀 더 객관적이고 체계적으로 구분하여 이를 기초로 예후에 대한 연구가 이루어진다면 좀 더 훌륭한 결과를 알아낼 수 있을 것이라고 생각이 된다. 

결     론

   만성 비부비동염 환자의 술 후 예후에 영향을 미칠 수 있는 방사선학적인 요소로 골염의 유무외에도 범발성 비부비동염의 유무가 중요함을 확인 해 볼 수 있었으며, 이러한 사실은 술 후 예후를 판단함에 있어 중요한 근거로 사용될 수 있으며, 치료를 담당하는 주치의는 술전에 이를 파악하고 환자에게 주지시켜 주어 술 후 예상될 수 있는 경과를 인식시켜줌으로써 좀 더 적극적으로 치료에 임할 수 있도록 유도해야 할 것이다.

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