교신저자：안철민, 463-050 경기도 성남시 분당구 서현동 255-2  대진의료원 분당제생병원 이비인후과
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서     론

   경험적으로 음성 장애가 있는 환자에서 비강음을 이용한 음성 훈련이 환자의 치료에 도움을 주는 경우를 자주 관찰하게 되는데 이는 음성 장애 환자의 발성 양상이 비강음에 어떠한 영향을 줄 수 있음을 보여주는 소견이라고 할 수 있다. 이는 과거 저자들의 연구에서 양성 성대 질환을 가진 환자들에서 정상인에 비해 음성의 강도는 크고 비음도는 낮게 나타났던 결과를 통해 보고된 바 있다.¹⁾
   기능성 음성장애는 구조적 또는 신경학적인 후두 병리 소견 없이 후두내근 및 후두외근의 조절 장애로 인한 근육 긴장도의 부조화로 인해 발생하는 질환이다. 후두 근골격의 긴장으로 인해 발생하는 근육 긴장성 음성장애(muscle tension dysphonia；MTD)는 기능성 음성장애의 여러 가지 형태 중 하나로 후성문의 틈이 특징적으로 발생하는 제 1형, 가성대가 내측으로 접근하는 제 2형, 성문 상부가 앞뒤로 좁아지는 제 3형, 성문 상부의 완전 수축으로 인해 앞뒤, 좌우로 좁아지는 제 4형으로 분류된다. 
   여러가지 성문 상부의 움직임은 성대 질환에 대한 이차적 현상으로 나타난다고 생각해 볼 수도 있지만 성대내근이나 성대외근에 의해 성대나 상후두 자체의 운동으로 나타난다고 볼 수도 있다.²⁾
   임상적으로 긴장성 발성을 하는 환자에서 성대간 간격이 증가되는 경향을 관찰할 수 있고, 이러한 환자에서 근육 긴장성 음성질환을 흔히 관찰하게 되는데, 저자들은 MTD의 여러가지 유형에 따라 비음도의 차이가 날 것이라는 가정하에 발성 방법에 따라 다르게 나타나는 여러가지 형태의 상후두의 움직임과 성대의 간격 정도를 확인해서 발성 방법이 비음도에 영향을 주는지를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2002년 10월부터 2003년 12월까지 음성 질환으로 이비인후과 외래에 내원한 환자 중 화상회선경검사(RLS 9100, Kay elemetrics, NJ, Lincoln park, USA)를 통하여 비정상적인 가성대의 움직임을 보이는 총 143명의 환자를 대상으로 하였다. 총 143명의 환자는 평균 연령 35세(16~62세)였고 남자가 49명 여자가 94명이었다. 대조군은 총 38명으로 평균연령 31세(21~48세)로 화상회선경검사시 후두 및 상후두에 이상 소견이 없고, 음성 습관 및 음성 환경에 문제가 없는 대상자로 하였다. 성대간 간격에 크게 영향을 줄 수 있는 후두 용종 및 후두암 환자는 배제하였고 급성 후두염 환자도 대상에서 제외되었다. 모든 대상자는 이학적 검사를 시행하여 비중격만곡증, 비용종 등 비강 내 질환이 없음을 확인하였다. 
   저자들은 기존에 분류된 MTD 4가지 유형 외에 저자들이 경험적으로 관찰되는 비정상적인 가성대의 움직임을 보이는 2가지 유형(제Ⅴ형：발성 시 가성대가 후방에서 좁아지는 경우, 제Ⅵ형：가성대가 전체적으로 좌우로 벌어지는 경우)을 추가하여 분류하였다(Fig. 1).
   성대간 간격은 성대돌기에서 성대 전연까지, 일측 성대의 길이와 성대사이의 간격이 가장 큰 곳의 비로 정의 하였고 화상회선경검사에서 점막 파동이 일어나는 동안 호기에 의해 성대 간격이 벌어진 상태에서 점막이 위로 당겨 올라가서 성대 하연이 가장 잘보이는 곳에서 성대 간격이 가장 큰 곳을 측정하였다(Fig. 2). 
   발성 시 비음의 양상을 확인하기 위해 문단에 포함된 비음의 비율이 0%인 토끼 문단(rabbit passage), 11.7%인 아기 문단(baby passage), 35.4%인 엄마 문단(mother passage)을 읽게 하고 Nasometer(6200, Kay elemetrics, NJ, Lincoln park, USA)검사를 실시해 비음도를 얻었다. 각 대상은 검사를 실시하기 전에 검사기를 착용하고 세 문단을 두 번씩 연습하였다. 이때 피검자는 의자에 등을 기댄 자세로 앉아 편안한 음도와 강도로 말하도록 하였다. 연습 후 각 문단을 2번씩 읽은 후 비음도의 평균을 기록하였다. 그리고 각 환자에서 발성 형태와 관계가 있을 것으로 생각되는 최대발성시간, 평균호기량, 성문하압을 측정하기 위해 공기역학적 검사(Aerophone II, Voice analyzer 6800, Kay elemetrics)를 시행하였다. 
   이렇게 산출된 성대간 간격과 비음도, 공기역학적 검사를 정상군과 각각의 MTD군이 유의한 차이가 있는지 확인하기 위해 paried t-test를 실시하였고 이들간의 상관 관계를 알아보기 위해 person's correlation coefficient를 구하였다.

결     과

성대간 간격
   성대간 간격은 정상군에서는 평균 0.072였으며 MTD Ⅰ, Ⅱ, Ⅳ형에서는 각각 0.092, 0.124, 0.131로 정상군보다 유의하게 증가된 소견이 관찰되었고 MTD type Ⅲ, Ⅴ형에서는 통계적인 유의성은 없었지만 역시 정상군보다 성대간 간격이 벌어지는 경향을 보였다(Table 1).

비음도
   음성 질환이 없고 가성대의 움직임이 정상인 대조군의 비음도의 평균은 토끼문단, 아기문단, 엄마 문단에서 각각 11.07, 29.10, 45.32이었다. MTD type Ⅰ에서는 정상과 차이가 없는 비음도를 보였고 MTD type Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ에서는 정상보다 비음도가 감소한 소견이 관찰되었는데 비음이 가장 많이 포함된 엄마 문단에서는 Ⅱ, Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ형 모두 정상군 보다 유의하게 비음도가 감소하였으며 Ⅲ, Ⅳ형에서는 토끼 문단과 아기 문단까지 비음도가 유의하게 감소하였다. 비음도가 감소하는 경향은 엄마 문단이 가장 컸으며 다음으로는 아기문단, 토끼 문단 순이었다. MTD type Ⅵ형에서는 통계적으로 유의하지는 않으나 정상보다 비음도가 증가하는 양상을 보였으며, 역시 비음도의 증감은 엄마 문단에서 가장 두드러지게 관찰되었다(Table 2). 

공기 역학적 검사
   각 군에서 시행한 공기 역학적 검사 결과에서는 MTD type Ⅳ에서 최대발성시간이 정상보다 유의하게 감소하였다(Table 3). 

상관도 
   성대 간격과 비음도, 공기역학적 검사 결과의 상관 계수를 구해본 결과 성대 간격과 엄마문단의 비음도가 음의 상관 관계, 즉 성대 간격이 커질수록 비음도가 감소하는 관계를 가졌고 이는 통계적으로 유의하였다(Table 4). 

고     찰

   음성은 성대의 진동에 의하여 음이 발생한 후, 성도를 통하여 진행하면서 공명되고 조음되어 나오게 되는데, 성도란 성문의 윗부분으로 성문 상부, 인강, 구강 및 비강을 말하는 것으로 성문에서 입 또는 코에 이르는 통로를 의미하며, 구강으로 나오는 음을 구강음이라 한다. 반면, 비강음은 목젖이 아래로 내려와 숨결의 일부 혹은 전부가 비강을 통하여 나오는 음을 말한다. 비강음을 연구하는 음향학적 방법으로 Nasometer가 사용되는데 Nasometer로써 측정할 수 있는 음향적인 요소인 Nasalance는 발성된 음성의 구강음과 비강음의 음성에너지의 합에 대한 비강 음성에너지의 백분율로서 음성이 전부 구강을 통해 나오면 0%, 비강을 통해 나오면 100%로 측정된다.³⁾
   음성 훈련에서 과도한 긴장성 발성을 하는 경우에 비음을 이용한 콧소리(Humming) 방법을 사용하여 좋은 결과를 얻는 경우가 많다. 이는 긴장성 발성이 후두 및 후두 외근과 호기에서 강한 운동이 작용하여 주로 구강을 통한 발성이 이루어지고 비강을 통한 공명을 저하시키기 때문이다. 구강만을 주로 사용하는 발성을 할 때는 비강으로 공기가 빠져나가지 않도록 하기 위하여 연구개를 인두 후벽에 붙이려고 하는 노력이 필요하다. 이것은 결국 발성할 때 작용하는 힘이 구강과 후두에 집중되어 긴장성 발성을 유도하게 된다.⁴⁾⁵⁾⁶⁾ 
   본 연구에서는 근육 긴장성 음성장애를 가진 환자들의 경우 정상인과 비교한 비음도의 수치가 다양한 차이를 보였다. 이들 검사자들은 비음도에 영항을 줄 수 있는 비강내 질환이 없는 상태로 이는 질환의 원인 및 결과로 나타날 수 있는 후두 및 상후두의 긴장이 비강 공명과 관련이 있음을 간접적으로 보여준다. 이는 성대의 기질적 질환이 없음에도 다양한 가성대의 움직임이 후두 및 상후두의 생리 및 기능에 영향을 미치게 되고 이로 인해 비강 공명에도 차이가 나타날 수 있음을 설명하는 것이다. 특히 상후두의 수축형 움직임을 보이는 경우는 대체적으로 발성 시 성대간 간격이 벌어지는 양상을 보이는데 이들의 전후 관계를 증명할 수는 없었지만 긴장성 발성으로 인해 가성대의 비정상적인 움직임과 성대의 간격이 벌어지고, 벌어진 성대에서 점막 파동을 만들어 내기위해 더욱 강한 호기를 산출함으로써 비강음의 감소가 생긴 것으로 사료된다. 벌어진 성대 간격을 보상하기 위한 움직임으로 상후두의 수축과 강한 호기가 나올 수도 있지만, 성대 결절이나 폴립에서 종물의 수술 후에도 성대 간격이나 상후두 수축이 유지되는 경우를 생각해 보면 보상 작용에 의한 것이 아닐 가능성이 더 많아 보인다. 과거 저자들의 연구에서 긴장성 음성을 내는 동안 후두 상부에서 가성대가 과도하게 수축하는 것을 근전도를 통해 확인한 것은 이러한 가정과 일치하는 소견이라고 할 수 있다.⁷⁾
   또한 가성대가 양측으로 팽창하는 형태(MTD type Ⅵ)에서는 오히려 정상보다도 비음도가 증가하는 양상을 볼 수 있었다. 실험적으로 가성대를 양측으로 팽창시키는 발성을 위해서는 혀의 후반부가 하강하고 연구개가 하강하여 비강으로의 통로가 넓어지는 것을 알 수 있다.⁸⁾ 이는 상후두의 공간의 변화와 비강 통로의 확장을 형성하여 공명강의 변화로 발생하였다고 생각한다. 특히 이 환자군에서는 발성 시 성대간 간격이 정상군과 차이가 없었다.
   한편 공기역학적 검사에는 상후두의 긴장성 움직임을 보이는 형태에서 최대발성시간은 감소하고 성문하압이 증가하는 경향을 보였다. 상후두의 긴장성이 증가하면 성대간 접촉면은 증가할 것이고 이에 따라 최대발성시간은 증가하며 성문하압은 감소할 것이라고 생각하였으나 실제 결과에서는 이와 반대로 관찰되었는데 이는 위에서 언급한대로 벌어진 성대간 간격에 의해 발생되었다고 생각된다. 
   후두외근들의 지나친 긴장은 성대 진동에도 영향을 미쳐서 음성 변화를 야기시킬 수 있다는 보고가 있다.⁹⁾ 또한 어떤 질환에 대한 보상작용이 잘못 나타날 때 생기는 기능성 음성질환에서는 발성 시 성대 상부가 전후좌우로 다양하게 그리고 심하게 수축하는 경우를 볼 수 있다. 이러한 현상들은 성대 진동에도 영향을 미치게 되고, 결국 성대 점막에도 영향을 주어 기질적 질환을 유발시키기도 한다. 이 때 나타나는 증상으로는 대개가 과도한 긴장성 발성장애를 갖는 경우로 기식성 애성을 호소하는 경우가 많다.¹⁰⁾ 그런데 이러한 기식성 애성으로 발성을 하는 경우에는 후두가 지나치게 상승하거나 성문상부의 근육이 지나치게 긴장하는 경우가 많다. 이러한 기식성 애성은 대개가 발성 시 성대 점막의 접촉이 원활하게 되지 않아서, 이를 보상하기 위한 힘이 성대 주변에 가해져서 힘이 들어가는 것이다.
   그러나 Sama 등¹¹⁾의 연구에서는 정상인과 기능성 음성질환 환자에서 근육 긴장성 음성장애의 Morrison-Rammage 분류 및 Von Lawrence 소견이 차이가 없음을 보고하였다.¹²⁾ 이는 육안적으로 보이는 후두 소견과 환자가 호소하는 증상 사이에는 연관성이 없을 수 있음을 보여주며 아직도 근육 긴장성 음성장애 등 상후두의 비정상적인 움직임에 대한 진단에는 객관적으로 증명하는 연구가 진행되어야 할 것으로 사료된다.

결     론

   성문 상부의 수축성 움직임과 벌어진 성대간격은 성대 점막 파동을 만들기 위한 보상적인 강한 호기가 작용하게 되고 이러한 움직임은 비음도의 감소를 유발할 수 있으며, 가성대가 팽창하여 성대 간격이 벌어지는 형태에서는 비음도가 증가하는 양상을 볼 수 있다. 

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