교신저자：김용대, 705-717 대구광역시 남구 대명5동 317-1  영남대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   이비인후과를 방문하는 환자 중 코막힘이나 비출혈과 같은 증상을 나타내는 원인으로서, 비교적 흔하지는 않지만 비강 및 부비동의 양성종양으로 인한 경우가 있다. 이런 경우 염증성 질환이나 알레르기성 질환과는 달리 완전한 종양의 절제가 최선의 치료법이다.
   이러한 비강 및 부비동의 양성종양에 대한 치료로는 비내시경적 수술이 도입되기 전에는 충분한 시야확보를 위해 측비절개술(lateral rhinotomy approach)이나 안변중앙부노출술(midfacial degloving approach)과 Caldwell-Luc 수술 등을 통한 비외접근법이 선호되어 왔으나,¹⁾ 수술 후 미용적인 문제, 광범위한 절제로 인한 정상 비강 점막기능의 손실과 수술부위의 치유기간이 길어지는 등의 문제가 있다.
   1980년대 후반 비내시경적 부비동 수술이 시행된 이후, 비내시경을 사용한 종양 적출술은 안면의 절개 없이 비교적 좋은 시야로 병변의 범위를 정확히 파악하면서 정상 코점막의 기능을 최대한 보존할 수 있다는 장점 외에도 수술 후 재발된 병변을 조기에 발견할 수도 있어 최근에는 많이 시행되고 있다.^2)3)4)5) 비부비동 양성종양의 내시경적 치료의 결과에 관한 연구결과의 경우 3~4년 전까지만 해도 단기간 추적관찰의 결과만 주로 보고되다가 최근 1~2년사이에 국외의 경우 반전성 유두종^6)7)8)9)과 혈관섬유종^10)11)12)의 비내시경적 적출술에 대한 장기간 추적 관찰 결과가 속속 보고되고 있다. 그러나 국내에서는 과거 단기간 추적관찰에 대한 몇몇 보고는 있으나,^1)2)3)4) 장기간 추적 관찰에 대한 결과보고는 거의 없는 실정이다.
   이에 본 저자는 1995년 1월부터 1999년 12월까지 비강 및 부비동의 양성종양으로 진단받고 내시경을 이용한 보존적 수술을 시행했던 예 중 최소 5년 이상 추적 관찰이 가능하였던 35예를 대상으로 후향적 조사 및 문헌고찰을 통하여 비강 및 부비동에 발생한 양성종양의 치료에 있어서 내시경을 이용한 보존적 수술의 장기간 추적관찰 결과를 알고자 하였다.

대상 및 방법

   1995년 1월부터 1999년 12월까지 본원 이비인후과에 방문하여 비강 혹은 부비동에 발생한 양성종양으로 조직학적으로 확진되고 내시경을 이용한 보존적 수술을 시행 받고 5년 이상 추적관찰이 가능하였던 환자 중 양성 폴립을 제외한 35예를 대상으로 하였다. 이들의 성별분포는 남자가 18예(51.4%), 여자가 17예(49.6%)이었다. 연령분포는 7세에서 75세였으며 대부분이 30대 이후였고 60대가 10예로 가장 많았다(Table 1).
   의무기록과 방사선학적 소견을 후향적으로 분석하여 병리학적 진단, 연령 및 성별분포, 주증상, 병변의 위치, 수술적 처치, 수술 후 합병증 및 재발유무와 추적관찰 기간 등을 분석하였다.

결     과

병리학적 진단
   반전성 유두종이 22예(62.8%)로 가장 많았으며 혈관종이 4예(11.4%), 섬유이형성증이 2예(5.7%), 혈관섬유종이 2예(5.7%), 신경섬유종, 신경모세포종, 신경초종, 평활근종, 척삭종이 각 1예씩 이었다(Table 2).

주증상
   방문 당시의 주증상으로는 일측성 코막힘이 28예(80%)로 거의 대부분을 차지했으며, 다음으로는 잦은 비출혈이 4예(11.4%), 두통이 1예, 비루가 1예, 안구돌출이 1예였다(Table 3).

종양의 발생부위
   비인강에서 원발하여 양측비강을 침범한 척삭종 1예를 제외한 34예(97.1%)에서 종물은 편측성 이었으며 오른쪽이 20예, 왼쪽이 14예였다. 종양의 발생부위는 35예 중 25예(71.4%)에서 비강 내측벽에서 원발 하였으며 이 중 20예에서 인접 부비동으로의 침범이 있었으며 1예는 비인강으로의 침범이 있었다. 
   사골동에서 발생하여 인접부위로 침범이 없는 경우가 1예, 사골동에서 원발하여 전두동으로의 침범이 있는 경우가 1예, 상악동에서 원발하여 사골동으로의 침범이 있는 경우가 1예, 상악동에서 원발하여 비강으로의 침범이 있는 경우가 3예, 접형동에서 원발하여 사골동으로의 침범이 있는 경우가 1예, 접형동에서 원발하여 비인강 및 비강으로의 침범이 있는 경우가 1예, 비인강에서 원발하여 비강내로의 침범이 있는 경우가 2예였다.
   반전성 유두종의 경우 Krause¹³⁾의 병기분류법에 의해 22예의 병기를 분류한 결과 T1이 4예, T2가 12예, T3가 6예였다. 혈관섬유종은 Radkowski 등¹⁴⁾의 분류에 의하여 IIA와 IIB가 각각 1예였다. 그 외 종양의 경우 특별한 분류법이 없고 증례가 많지 않아 병기를 분류하지 않았다.

수술적 처치
   모든 경우에 전신마취하에 먼저 비내시경적 종물 적출술을 시행하였다. 35예 중 32예에서는 비내시경 수술만으로 종양의 완전절제가 가능하였으며 나머지 3예는 반전성 유두종이 상악동에서 원발하여 상악동 전체에 충만되어 있으면서 비강내로의 침범이 있는 상태로, 비내시경 수술만으로는 상악동내의 종물을 완전히 제거하기가 불가능하였기에 Caldwell-Luc 수술을 병행하여 종물을 절제하였다. 
   모든 예에서 병변은 정상점막을 포함하여 완전히 절제하였다. 종물 제거 시 가능한 한 en bloc으로 절제하려고 하였으며 불가능한 경우는 여러 조각으로 종물을 제거 하였다. 혈관종을 포함한 모든 예에서 수술에 큰 장애가 될 만큼의 과도한 출혈은 없었으며 수술 후 비외접근법에서 흔히 생길 수 있는 안면부의 반흔, 부종, 창상 불유합 등의 합병증은 없었다.

추적관찰 기간
   모든 예에서 최소 5년 이상의 추적관찰이 이루어 졌으며 평균 6.5년, 최대 8년까지 추적관찰을 하였다. 

수술 후 합병증 및 재발유무
   추적관찰 기간 중 특별한 합병증은 없었으며, 병기 T3의 반전성 유두종 1예에서 추적관찰 중 전두와에서 재발이 관찰되어 비내시경을 통한 재수술을 시행하였다.

고     찰

   비강 및 부비동에서 발생하는 양성종양은 흔하지 않은 질환으로 대부분의 환자에서 편측성 코막힘이나 비출혈 등의 증상을 주소로 방문하게 되며, 철저한 진찰과 영상진단이 따르지 않으면 단순한 염증성 질환이나 단순한 비출혈로 오인하고 치료를 받다가 진단이 늦어지는 경우가 많다. 또한 양성 종양이 의심되는 경우에도 종양의 특성에 따라 주위조직을 침범하거나 악성변화를 일으키는 경우도 있으므로, 악성 종양과의 감별을 위해서 조직학적 진단이 반드시 이루어져야 한다.¹⁾
   비강 및 부비동의 양성종양의 발생 빈도는 Sohn 등¹⁵⁾과 Dhong 등¹⁾에 의하면 반전성 유두종이 각각 31.3%와 62.8%로 가장 흔하였다고 보고하였다. 본 연구에서는 반전성 유두종이 22예(62.8%)로 가장 흔하였으며 혈관종이 4예(11.4%), 섬유이형성증과 혈관섬유종이 각각 2예(5.7%), 신경섬유종, 신경모세포종, 신경초종, 평활근종, 척삭종이 각 1예씩 이었다.
   환자들의 주증상을 살펴보면 Dhong 등¹⁾은 코막힘(76%)이 가장 흔하였으며 그 외 비출혈, 비루, 후비루, 후각기능저하 등을 보고하였다. 본 연구에서도 환자의 코막힘(80%)이 가장 흔하였으며 비출혈, 두통, 비루, 안구돌출 등 이었다. 
   발생부위는 Karl 등¹⁶⁾은 30예의 반전성 유두종을 관찰하였는데 전 예에서 비강 외측벽에서 발생하였음을 보고하였다. 본 연구에서도 종양의 발생부위는 비강 내에서 가장 흔하였으며(77.1%), 대부분에서 인접 부비동으로의 침범이 있었다.
   과거에는 비강 및 부비동의 양성종양에 대한 수술적 접근방법은 측비절개술이나 안변중앙부노출술과 Caldwell-Luc 수술 등을 통한 비외접근법을 선호해 왔으나, 최근에는 미관상, 기능상의 장애가 적고 비강내 병변의 정확한 확인이 가능하며 재발된 병변을 조기에 발견할 수 있는 장점이 있어서 내시경을 이용한 보존적 수술이 많이 시행되고 있다.^1)2)3)4)
   특히 부적절한 제거 시에 재발율이 높고 다발성의 특성을 가지며 악성변화의 가능성이 있는 반전성 유두종의 경우 10여 년 전 까지는 측비절개술을 이용한 내측상악동 근치술(medial maxillectomy) 등 근치적 수술방법이 가장 좋다고 알려져 왔으나, 최근에는 비내시경으로 병변의 완전한 제거는 물론 낮은 재발율을 보인다고 보고되고 있다.³⁾¹⁷⁾
   Lawson 등⁶⁾은 160예의 반전성 유두종을 비외접근법과 내시경적 적출술을 비교시행하여 5년간 추적관찰한 결과 비내시경적 적출술을 시행한 경우 재발율이 12%로 보고하였다. 또한 Pasquini 등⁷⁾은 Krause 병기 T1, T2의 경우 60개월간 추적한 결과 단지 3%에서만 재발이 관찰되었다고 하였다. 그 외 Tomenzoli 등⁸⁾과 Kaza 등⁹⁾도 반전성 유두종의 내시경적 적출술을 시행하고 장기간 추적관찰한 결과 재발율을 각각 0%와 14%로 보고하였다. 하지만 국내에서는 장기간 추적관찰에 대한 결과 보고는 없는 실정이다. 본 연구에서는 22예의 반전성 유두종에서 내시경을 이용한 보존적 수술을 시행하였는데 5년 이상 추적 기간동안 1예(4.5%)에서만 재발이 관찰되었다. 재발된 예는 병이 T3로 전두와 부근에서 재발한 경우로 재수술을 시행하였다. 본 연구의 경우 재발율이 낮은 이유로는 병기가 대부분 T1과 T2로 비교적 국소적으로 존재하였으며 수술 술기상 병변조직뿐만 아니라 어느 정도의 정상 조직까지 충분히 제거하였기 때문으로 생각된다. 
   혈관 섬유종의 경우 반전성 유두종만큼 많은 증례를 장기간 추적 관찰한 결과는 많지 않으나 2년 이상 추적 관찰한 결과 재발이 없음이 보고 되었다.^10)11)12) 본 연구에서도 2예의 혈관섬유종이 있었으며 Radkowski 분류법에 의한 병기 IIA와 IIB로 각각 6년과 6.5년을 추적관찰한 결과 특이한 재발 소견이 없이 추적관찰 중이다.
   반전성 유두종과 혈관 섬유종 이외 비강 및 부비동에서 발생하는 섬유골종(fibero-osseous tumor),¹⁸⁾ 신경초종(schwanoma),¹⁹⁾ 부신경절종(paraganglioma) 등²⁰⁾과 같은 다양한 양성종양의 내시경적 적출술에 대한 보고가 있으나 증례가 많지 않고 장기간 추적관찰에 대한 결과도 많지 않다. 
   본 연구에서 비강에서 원발한 25예 중 비강에만 국한된 경우는 6예밖에 없었으며 나머지 20예에서는 인접 부비동으로의 침범이 있었다. 그러나 25예 중 비내시경과 Caldwell-Luc술식을 병행한 2예를 제외하고는 비내시경만으로 접근이 가능했으며 종양을 제거하는 데에도 어려움이 없었다. 부비동과 비인강에서 원발한 10예에서도 비내시경과 Caldwell-Luc술식을 병행한 1예를 제외하고는 내시경적 절제에 어려움이 없었다. 
   결론적으로 비강 및 부비동에 발생한 양성종양의 경우 내시경을 이용한 보존적 수술이 기존의 비외접근법에 의한 수술이상의 치료성적을 보여주며 제한된 병변뿐만 아니라 비교적 광범위한 병변에서도 내시경을 이용한 보존적 수술이 가능함을 보여주었다.

결     론

   본 연구의 결과로 보아 병변의 침범정도, 술자의 숙련도, 수술전 컴퓨터 전산화 단층촬영 등을 통한 병변범위 해석 등 여러 인자에 따라 다를 수 있으나 비외접근법 수술 후 흔히 생길 수 있는 안면부의 반흔, 부종, 창상 불유합 등의 합병증을 피할 수 있는 내시경을 이용한 보존적 수술은 비강 및 부비동의 양성종양의 치료의 주가 될 수 있을 것으로 생각된다.

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