천식과 알레르기의 유병율은 증가하고 있으며, 세계인구의 약 20%가 면역글로불린 E와 연관된 알레르기 질환(천식, 비결막염, 습진, 아나필락시스)을 앓고 있다고 추정되고 있다. 
   천식은 어른에서는 약 50%, 소아에서는 약 80%가 알레르기성이고, 이는 소아인구의 약 5~15%정도이다. WHO (World Health Organization, 세계보건기구)에 의하면 전 세계적으로 약 1억 5000만 명이 천식을 앓고 있어 많은 나라에서 상당한 골칫거리가 되고 있으며 서구사회에서는 입원치료를 받아야 하는 소아 만성질환의 주요원인 중 하나이다.
   알레르기 및 알레르기성 천식의 예방은 WHO 및 WAO (World Allergy Organization, 세계알레르기기구)의 공동 연구과제였다. 이 Guideline은 정부나 보건기구, 설비기구 및 환자들에게 실제적인 행동지침을 제공하기 위해 개발되어 왔다.

개     요

   현대의 서구화된 세계에서, 알레르기와 천식은 지난 40년보다 2~3배의 증가를 보이며 유행하는 양상으로 나타나기에 이르렀다. 이 질환의 증가추세는 환경과 삶의 형태의 변화와 관계가 있다. 역학조사에 따르면 이 질환들은 다양한 국가에서 상당한 유병율의 차이를 보이고 있으며 질환이 급격히 증가하고 있는 나라에서 가치있는 정보들이 많이 얻어지고 있고 이 정보들은 유병율이 낮은 나라에 있어 예방전략의 기초가 되고 있다. 따라서 이 지침은 알레르기와 천식의 급속한 증가를 경험한 나라에서 시행된 많은 연구에 그 기반을 두고 있기 때문에 다양한 지역적 환경에 맞는 새로운 해석과 적용이 필요할 것이다. 
   이 guideline은 주로 아토피성 알레르기 및 천식의 대부분에서 설명되는 allergen-specific 면역글로불린 E의 면역학적 감작에 대한 일차적인 예방에 초점을 두고 있다.
   1) 일차적인 예방지침은 아래 항목을 만족시킬 때 시행될 수 있다.
   • 대다수 사람들에게 잠재적인 유용성이 있어야 한다.
   • 어떤 이들에게도 해롭지 않아야 한다.
   • 타당치 않은 비용이 들면 안 된다.
   2) 이차적인 예방지침은 젊은 시기의 습진이나 알레르기비염과 같은 질환에 대한 적절한 진단과 치료는 후에 천식으로 발전하는 것을 막을 수 있기 때문에 비교적 자세히 서술되어 있다.
   3) 삼차적인 예방지침은 간단히 언급되어 있고, WAO의 GLORIA(Global Resources in Allergy) 프로그램이나, GINA(Global initiative for Asthma), ARIA(Allergic Rhi-nitis-its Impact on Asthma) 등에 자세히 언급되어 있다.
   4) 비알레르기성 천식도 이 보고서에 언급되어 있는데, 이는 이차적인 예방지침이 도움이 될 수 있기 때문이다. 즉 원인 규명은 다소 어렵더라도, 비슷한 염증과정이 알레르기성 천식에서처럼 일어나기 때문이다.

근거 중심(Evidence Base)

   알레르기 및 알레르기성 천식의 예방지침을 만드는 데 있어서 WHO의 근거 범주(Categories of Evidence)에 맞추어 코드화하였다. 근거 범주에 기초하여 가이드라인에 맞는 추천 정도를 맞출 수 있다. 근거 범주는 무작위화(randomizing)나 blinding이 불가능한 역학이나 기초연구보다, 치료방침을 결정하는 데 더 도움이 될 수 있다. 그러므로 'b'로 주어진 추천 정도는 항상 'a'보다 덜 추천되는 것으로 해석할 수는 없다.
   'a'는 근거자료를 기초로 만든 연구형태에만 적용된다.
   'd'는 현재 증거 자료가 없을 때에만 적용된다. 추천정도 카테고리는 근거자료의 명백한 해석이 가능한 예방지침이나 교육에 관한 가이드라인을 한정할 때 적용되어 왔다.

유     전

   현재까지는 면역글로불린 E 감작에 대한 유전적 표식자는 알려지지 않았다. 알레르기, 천식 발생과 연관된 유전자는 아직까지 명확히 밝혀진 것은 없다. 

현재의 지식
   1) 아토피성 체질은 면역글로불린 E 감작에 중요한 위험 요소이다.
   2) 아토피의 가족력이 있는 사람은 알레르기성 천식, 알레르기성 비결막염, 아토피성 습진과 같은 아토피성 질환이 발생할 가능성이 높다.
   3) 특정장기에 알러지성 질환이 발생할 위험도는 그 질환의 가족력과 관련이 있다.
   4) 면역글로불린 E 감작과 면역글로불린 E 매개 질환의 가족력의 유전적 기여도는 70~80%이다.

더 필요한 조치
   유전적 변이의 발견은 다음과 결과를 가져온다.
   1) 소인이 있는 사람의 조기발견은 면역글로불린 E 감작을 방지하는데 어린나이에 초점을 맞출 수 있고 알레르겐 노출을 피할 수 있다. 어린나이에 유전자검사를 시행하여 알레르기질환을 예방하는데 도움을 줄 수 있다.
   2) 알레르기질환을 시작 시키는데 필요한 유전자와 상호 작용하는 환경적 요인을 발견하는 것은 질환이 발생할 수 있는 나이에 환경적 변화를 만들어 줄 수 있다.
   3) 감수성 요인을 이해하는 것은 알레르기질환을 치료하고 예방하는 약을 찾는데 도움이 된다. 유전적 변이는 치료반응에 영향을 주고 유전적 요인의 발견은 치료방법의 효과를 증진 시킬 것이다.

아토피성 체질은 유전되는가?
   1) 아토피의 가족력이 있는 사람은 면역글로불린 E 감작에 위험도가 높다.
   2) 면역글로불린 E 항체 매개 질환(천식, 비염, 습진)은 이런 질환의 가족력과 연관성이 있다.
   3) 연구에 의하면 면역글로불린 E 감작과 면역글로불린 E 매개 질환에 유전적 요인이 70~80%를 차지한다고 한다.

환경적 영향

   환경적 요인은 알레르기질환과 천식을 시작 시키고 악화시킨다. 초기에는 감염이 알레르기 증상의 위험도를 증가시킨다고 하였으나 80년대 후반에 명확한 기전은 밝혀지지 않았지만 감염이 알레르기 질환을 예방하는 것이고 질환을 유발하는 것이 아니라는 위생에 대한 가설(Hygiene Hypothesis)이 제안되었다. 80년대 초반기에는 외부의 공해가 천식과 연관이 있고 천식의 발생 빈도를 증가시킨다고 하였다. 하지만 공해가 천식을 악화시킨다고 하더라도 현재까지는 빈도를 증가 시킨다는 증거는 없다.
   연구에 의하면 선진국에서 천식 및 알레르기 질환의 빈도가 개발도상국보다 높다. 이는 생활패턴이나 환경의 변화와 연관이 있는 것으로 여겨진다.

현재의 지식
   1) 임산부의 흡연이 태아의 폐 발달을 저해시키고 유아기에 천명음이 위험도를 증가시킨다.
   2) 간접흡연 유아에서 천명음을 유발할 수 있고 천식을 악화시킨다. 모든 아이들은 간접흡연을 피함으로서 이득을 얻을 수 있다.
   3) 알레르겐의 노출을 피하는 것이 부분적으로 면역글로불린 E 감작을 예방할 수 있다. 하지만 회피요법은 적용하기 힘들고 장점이 적으며 장기간 효과에 대하여서는 아직 의문점이 많다.
   4) 알레르기 위험도가 큰 유아(아토피성 부모나 형제가 있는 경우)는 애완동물이나 집먼지 진드기를 생 후 일년간 피하는 게 도움을 준다.
   5) 백일해, respiratory syncytial virus(RSV)바이러스에 의한 모세기관지염 그리고 위장관염이 알레르기질환이나 천식의 발생을 증가시킬 수 있다.
   6) 어린시기에 세균에 대한 노출이 적을 경우 알레르기질환의 발생 위험이 증가한다.

더 필요한 조치
   1) 알레르기 발생이 높은 지역과 낮은 지역에 연관된 환경적 요인의 분석이 필요하다.
   2) 임산부나 수유부에 있어서 식품 조절의 효과에 관한 연구가 필요하다.
   3) 일차 그리고 이차예방 및 알레르기질환에서 알레르겐 회피요법의 효과에 관한 연구가 필요하다.
   4) 생후 1년간의 알레르겐 노출에 대한 보호효과의 연구가 필요하다.
   5) 실내 공기의 영향 및 외부 공해물질(질소화합물, 오존, 미세물질)이 알레르기질환의 발생과 악화에 어떤 영향을 미치는지에 관한 연구가 필요하다.

조기 면역학적 영향

현재의 지식
   1) 알레르겐 특이 T-helper cell의 programming은 어릴 적부터 시작되어 학령전기까지 강화된다. 이 programming은 음식과 흡입 알레르겐에 의해 방향 지어 진다.
   2) 섭식과 음식물에 의한 고농도의 알레르겐 노출은 높은 내성을 유발하여 결국 면역글로불린 E의 반응을 억제한다. 신생아 이후의 알레르겐 특이 항원 반응은 Th1 기능에 의해 유발되며, 이는 태아기에 없었던 세균과의 접촉으로 발생한다.
   3) 세균 노출이 충분하지 않은 상황에서, 조기에 낮은 농도의 알레르겐에 노출되면, 낮은 내성을 유발하여, 결국 Th1 면역기능의 약화 또는 Th2 면역기능 강화로 면역글로불린 E 감작율을 높인다.

더 필요한 조치
   1) 알레르기 고위험군 아이에 대한 안전방침은 물론 필요하고, 가족력이 없는 경우에도 알레르기 반응을 보이므로, 모든 아이에 대한 안전 방침이 필요.
   2) 면역과 호흡기관 발달에 있어서 영양학적인 평가가 필요.
   3) 높은 농도의 알레르겐 노출을 통한 높은 내성 유도의 가능성.
   4) 알레르기 반응에서 Th2 기능을 막기위한 길항제.
   5) 유아에서의 호흡기 알레르기와 호흡기 감염 그리고 천식의 관계.
   6) 천식 고 위험군에서 RSV 항바이러스제의 효과.

예방과 조기 진단
   2세까지는 상, 하기도의 면역글로불린 E 감작반응은 증상은 잘 나타나지 않는다. 대부분의 경우 호흡기 증상은 습진 후에 나타나는 것으로 되어 있다.
   습진은 대개 3개월부터 3세까지, 아토피, 알레르기 가족력이 있는 경우에 일반적으로 나타나며 호흡기 알레르기 전단계로 생각되어 진다. 면역글로불린 E 감작이 있는 환자에서 정확한 진단은 예방에 도움을 준다. 혈청 면역글로불린 E 항체, 피부반응 검사등이 도움이 된다. 아직 유전자나 면역학적 검체에 대한 정보가 부족하기 때문에 일차 예방은 어렵다.

현재의 지식
   1) 가족력에서 양 부모 모두가 알레르기 천식, 알레르기 비결막염, 아토피성 습진이 있는 경우의 아이는, 정상 부모를 가진 경우보다 4배 정도의 위험을 가지며, 한 부모가 알레르기가 있는 경우는 정상의 2배의 위험을 가진다.
   2) 아토피성 습진, 흡기 알레르겐에 대한 면역글로불린 E 항체의 존재는 후에 호흡기 알레르기의 중요한 위험 요소이다.
   3) 신생아에서 총 면역글로불린 E은 민감성이 낮아 추천되지 않는다.

더 필요한 조치
   질환 조기 발견을 위한 maker가 필요하다.

예방 방법

일차 예방
   • 흡연과 담배연기에 노출되는 것을 피하라(특히 소아, 임 산부). (B)
      작업장에서도 담배연기에 노출을 피한다. (B)
   • 습한 집안 환경을 피하고(C), 집안 공기 오염물을 줄인다. (C)
   • 4~6개월까지는 모유수유를 한다. (B) 
     수유부를 위한 특별한 음식은 없다. (A)
   • 고 위험군의 소아에서는 흡입 알레르겐 노출을 줄인다. (B)
   • 작업장에서 자극성 물질을 제거한다. (C)

이차 예방
   • 유아 및 소아에서 호흡기 알레르기를 예방하기 위해 아토피성 습진을 치료한다. (D)
   • 상기도 질환(비결막염)을 치료하여, 천식위험성을 줄인다. (D)
   • 집 먼지 진드기, 애완동물, 바퀴벌레에 이미 감작된 아이의 경우는 알레르기질환의 발병을 막기 위해서는 노출을 줄여야 한다. (B)
   • 작업장 환경에서 알레르기 반응이 일어난 고용자는, 그 작업장에서 일하게 하지 않는다. (C)

삼차 예방
   • 우유 알레르기가 있는 유아는 유단백을 피하고, 만약 공급이 필요하다면 저 알레르기성 분유를 사용하여 증상을 조절하도록 한다. (B)
   • 실내항원(집 먼지 진드기, 애완동물, 바퀴벌레)에 의한 알레르기로 천식, 비결막염, 습진이 있는 환자는 증상완화 및 악화를 예방하기 위해 노출을 피한다. (A-B)
   • 약제는 우선적으로 염증반응을 치료하는데 목적이 있다. (A)
   •Acetyl salicylic acid와 비스테로이드성 소염진통제에 과민반응 있는 환자는 그 약제를 피한다. (C)

교  육
Guidelines
   • 알레르기 증상의 악화, 천식, 아나필락시스 반응등에 대한 환자 교육은 필수적이며 질병의 예방, 평가와 증상 치료를 위한 자가 처치방법등을 포함해야 한다. (A)
   • 천식과 아나필락시스 처치에 대한 학교정책이 필요하다. (D)

추가로 필요한 사항
   알레르기와 천식 예방을 위한 국제적 협력 시작하기

목  표
   • 모든 국가의 데이터 베이스를 얻을 수 있는 효율적인 프로그램의 수집
   • 알레르기와 천식에 관한 예방 및 교육, 참여 국가의 의학 전문가들의 연구를 위한 연중 총회의 개설
   • 알레르기, 천식의 예방 및 교육 촉진을 위한 공공, 사적인 자금의 마련
   • 분배 자금의 지침 결정
     프로그램 시작을 위한 자금의 원천
     이용 자금 공급을 위한 보조금
   • 알레르기와 천식 예방 및 교육 국제 협력 단체와 추진 국가의 회원 자격의 결정

알레르기성 아나필락시스 

   가능성 있는 사람에서 아나필락시스를 일으키는 항원과의 접촉예방과 알레르기성 아나필락시스 방지에 목적을 둔다.
   • 에피네프린 자가 주입기를 가지고 다니며 사용법과 사용시기를 알고 있자, 또한 여분도 가지고 다니자.
   • 도움을 청할 수 있는 응급 무선 호출기와 이동 통신기기를 가지고 다니자.
   • 약제 항원 정보 카드를 가지고 다니자.
   • 멀리 여행을 갈 때는 그 나라의 언어로 된 식품, 약, 알레르기 곤충에 관한 아나필락시스 정보 카드를 가지고 간다. 
   • 벌레에 물리는 것을 피하고, 어떻게 하면 방지할 수 있는지 배우자.
   • 향수를 뿌리지 않고 밝은 색의 옷을 입지 않는다.
   • 과일을 따지 말고, 벌레가 많은 저장소나 퇴비 무더기를 피하자.
   • 운전할 때는 창문을 꼭 닫자.
   • 음식을 만들 때는 성분표시목록을 준비하여 알레르기성 성분은 피하자. 
   • 외식을 할 경우에는 알레르기성 성분 회피의 의미를 설명하고 알레르기성 식품이나 오일을 음식을 만들 때 사용하지 않도록 요리사와 함께 체크하자.

학교에서
   • 부모, 선생님, 학생들, 학교 관계자 등은 음식, 벌레물림으로 아나필락시스를 일으키는 아이들에 대해 안전한 환경이 필요함을 알고 있어야 한다.
   • 학교 운동장에 비음식 공간을 만든다.
   • 응급상황 일때 구조요청을 할 주임 선생님을 지정해 놓아야 한다.

작업환경에서
   • 풍매, 접촉성 항원을 피하자
   예를 들어 공기를 통해 전파되는 라텍스에 알레르기가 있는 사람을 위해 동료들은 파우더가 없는 라텍스 장갑을 끼도록 한다.

■ 어휘정의
   알레르기(Allergy)：면역기전에 의해 발생하는 과민반응을 말한다. 알레르기는 항체 혹은 세포에 의해 매개된다. 대부분의 경우 항체가 면역글로불린 E isotype이 속하는 알레르기 반응에 주역할을 하며, 이런 환자를 면역글로불린 E 매개 알레르기가 있다고 한다. 아토피가 환자 모두에게서 면역글로불린 E 매개 알레르기가 발생하는 것은 아니며, 면역글로불린 E가 매개하지 않는 알레르기 환자는 면역글로불린 G isotype에 의해 매개되고 이러한 예로 dex-tran을 포함한 면역복합체에 의한 아나필락시스라는 면역반응이 있는데 Type II 반응으로 언급되었던 과거의 serum sickness가 있는데 지금은 드물다. 면역글로불린 E와 면역글로불린 G 항체는 allergic bronchial pulmonary aspergillosis(ABPA)에서 나타난다. 알레르기성 접촉 피부염은 림프구에 매개되는 면역 반응이다.

   알레르겐(Allergens)：알레르기를 일으키는 항원을 알레르겐이라고 한다. 면역글로불린 E와 면역글로불린 G 항체와 반응하는 알레르겐은 단백질이고 이 단백질은 종종 탄수화물 고리를 가지고 있다. 어떤 경우에는 순수한 탄수화물만이 알레르겐으로 작용하기도 한다. 드문 예에서 저 분자 화학 물질인 isocyanates, haptens으로 작용하는 anhydrides가 면역글로불린 E 항체에 대한 항원으로 언급된다. 알레르기성 접촉 피부염에 경우에 알레르겐은 T 림프구와 반응하는 저 분자 화학 물질인 크롬, 니켈, 포름 알데하이드 등이 있다. 

   아토피：아토피는 개인적인 혹은 가족력의 경향이 있으며 일반적으로 소아기나 청소년기에 평소에 접촉하는 알레르겐에 감작이 되어 면역 글로블린 E 항체를 만들게 된다. 결과적으로 이러한 사람들은 천식, 비결막염 혹은 습진 등의 질병이 발생한다. 보통 사람들은 환경에서 노출되는 알레르겐에 대하여 지속되는 면역글로불린 E 항체를 만들지 않는데 반하여 아토피 환자들은 이러한 항체를 만든다는 의미로 아토피라는 용어를 사용한다. 따라서 아토피는 면역글로불린 E 항체의 높은 반응군이라고 말할 수 있다. 아토피라는 용어는 면역글로불린 E 과민반응이 혈청에서나 피부반응검사에서 나오지 않는 경우에는 사용할 수 없다. 

   과민반응：과민반응은 객관적으로 재현되는 증상이나 증후를 일으키는데 이는 보통 사람들에게서는 반응이 없는 특정한 자극으로 시작된다.

   예방：일차예방은 면역학적 감작을 피하는 것이다(면역글로불린 E 항체가 생기지 않게 하는 것). 이차예방은 감작 후에 알레르기 질병이 생기는 것을 막는 것이며, 삼차예방은 알레르기 질환이나 천식을 치료하는 것을 말한다.

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