교신저자：박일석, 150-719 서울 영등포구 영등포동 2가 94-200  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   Frey 증후군(Frey's syndrome, auriculotemporal nerve syndrome, gustatory sweating)은 이하선 절제술 후 발생하는 잠재적 합병증 중 하나로 1923년에 Luice Frey가 이하선의 총상 환자에서 발한 증상이 생기는 것을 관찰한 후 이개측두신경(auriculotemporal nerve)을 그 원인으로 보고하였다.¹⁾ 증상으로는 음식을 먹거나 씹을 때 전이개 부위나 이하선 절제 부위의 피부에서 발한, 홍조 및 열감, 불편감 등이 발생한다. Frey 증후군의 발생기전은 이개측두신경에 대한 손상으로 인하여 절 후 부교감 신경섬유(postganglionic parasympathetic fiber)가 피부한선의 절 후 교감 신경섬유(postganglionic sympathetic fiber)로 비정상적인 연결이 되기 때문이다.²⁾ 이하선 절제술 후 Frey 증후군의 발생률은 Gooden 등에 의하면 주관적인 증상에 의한 보고와 객관적인 Minor's starch test에 의한 보고에 따라 5%에서 96%까지 다양한 차이를 보인다.¹⁾ 이하선 절제술 후 발생하는 Frey 증후군의 치료법으로 다양한 내과적 치료와 수술적 방법이 시도되어 왔으며, 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle) 피판술은 Frey 증후군을 예방하기 위한 일차적인 수술 방법에 해당된다.³⁾
   저자들은 본 연구에서 이하선 절제술 후 Frey 증후군의 발생 정도를 평가하여 흉쇄유돌근 피판의 예방적 유용성을 조사하고, 흉쇄유골근 피판을 사용하였을 때 발생한 Frey 증후군과 피판을 사용하지 않았을 때 발생한 Frey 증후군을 비교, 등급화하여 그 차이를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1996년 6월부터 2003년 8월까지 본원에서 이하선 천엽 절제술을 시행 받은 환자 중 악성 종양, 재수술, 발한에 영향을 미치는 처치를 받거나 약물 복용을 한 경우, 반대편 이하선 부위에 수술적 처치를 받은 경우, 방사선 조사를 받은 경우를 제외한 환자를 선별하여 전화 연락을 통해 연구에 참여하기로 동의한 환자 40명을 대상으로 하였다. 의무기록 분석을 통해 이들을 이하선 절제술 후 흉쇄유돌근 피판술을 시행한 20명의 환자군(흉쇄유돌근 피판군)과 피판술을 시행하지 않은 20명의 환자군(비피판군)으로 나누었다.
   흉쇄유돌근 피판술은 Sood 등이 보고한 상방 기반(superiorly-based) 회전 기법을 사용하여 흉쇄유돌근의 전방근육의 위쪽 1/2 정도에서 전체 근육의 1/3 정도의 두께로 근육을 절제한 후 피판을 부채꼴 모양으로 전방 회전시켜 이하선 교근막(parotideomasseteric fascia)과 봉합하여 협골궁과 하악각에 이르는 이하선 절제부위를 덮어 주었다(Fig. 1).³⁾
   Frey 증후군 증상 발현에 대한 주관적 설문지 작성과 객관적인 Minor's starch test를 시행하여 Frey 증후군의 발생률을 조사하였다. 설문의 내용은 음식을 먹거나 씹을 때 이하선 절제술이 시행된 피부 부위에 발한, 홍조 및 동통의 발생 여부를 조사하였다. Minor's starch test는 요오드 용액(iodine 3 g, castor oil 20 ml, absolute alcohol 200 ml)을 이용하여 환자의 수술 부위 안면에 얇게 바르고 환자의 안면부에서 50 cm 정도 떨어진 거리에서 500 watt 조명등 두개를 약 5분간 비추어 요오드 용액을 완전히 말린 후, 그 위에 녹말가루를 얇게 바르고 환자에게 레몬 사탕을 10분간 입에 물게 하였다. 검사를 시행 받은 부위의 피부가 암청색으로 변하면 양성으로 정의하였고 이를 다시 발현 면적에 따라 0.1 cm²에서 2 cm²까지를 경도 양성, 2.1 cm²에서 4 cm²까지를 중증도 양성으로, 그리고 4 cm²보다 넓은 경우는 고도 양성으로 분류하였다(Fig. 2).⁴⁾
   또한 Luna 등의 보고를 참고로 하여 증상 발현 여부, 국소적 발한증 및 동통의 발생 그리고 Minor's starch test의 결과를 각각 점수화하고 합산하여 발생한 Frey 증후군을 1~3점까지 경도로, 4점 이상을 고도로 등급화하였다.⁴⁾
   통계적 유의성 검증은 SPSS 10.0을 이용하여 Pearson-x² test를 시행하였고, 유의수준은 p<0.05로 판정하였다.

결     과

   흉쇄유돌근 피판군은 남자 11명, 여자 9명으로 연령분포는 17~57(43.35±13.56)세 였으며 추적 관찰 기간은 12~89개월 이었다. 비피판군은 남자 8명, 여자 12명으로 연령분포는 21~65(47.35±12.65)세 였으며 추적 관찰 기간은 13~96개월 이었다. 병리조직학적으로 양쪽 군 모두 다형선종이 가장 많이 관찰되었다.
설문지 조사로 이루어진 주관적인 발생률은 이하선 절제 부위 피부에서의 발한, 홍조, 동통의 발생이 비피판군에서 흉쇄유돌근 피판군보다 더 많이 관찰되었으나 양 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 관찰할 수 없었다(Table 1).
   Minor's starch test의 결과에 의한 객관적인 발생률도 비피판군에서 70%(14명), 흉쇄유돌근 피판군 40%(8명)로 비피판군에서 더 높은 양성률이 보고되었으나 양 군 간에 통계적으로 유의한 차이는 관찰할 수 없었다(Table 2). 하지만 증상 발현 여부, 국소적 발한증 및 동통의 발생 그리고 Minor's starch test의 결과를 점수화하고 합산하여 얻은 Frey 증후군의 등급화 결과는 경도 Frey 증후군이 흉쇄유돌근 피판군에서 75%(6명)에서 발생하고 비피판군에서는 21.4%(3명) 발생하여 통계적으로 유의한 차이를 보였으며(p=0.014), 고도 Frey 증후군도 흉쇄유돌근 피판군에서 25%(2명)에서 발생하고 비피판군에서는 78.6%(11명) 발생하여 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p=0.009)(Table 3).

고     찰

   Frey 증후군은 대부분 이하선 절제술 후 발생하며 협부와 하악의 외상 후에도 발생할 수 있다.⁵⁾ 대다수의 환자들은 이하선 수술을 시행 받은 후 몇 달 후 증상이 나타나지만 5년 정도 후에 나타난 사례도 있으며 이는 절 후 부교감 신경섬유가 절 후 교감신경으로 연결되기까지 시간적 지연이 있기 때문으로 생각된다.⁶⁾ Sood 등에 의하면 수술을 받은 환자의 10% 정도가 자발적으로 증상을 호소하나 설문지로 증상을 조사하면 30~50% 정도가 증상이 있다고 표현하며 객관적인 Minor's starch test를 시행하면 96%까지 발한 증상이 나타난다고 한다.⁷⁾ Frey 증후군은 이하선 전 절제술을 시행할 때 천엽 절제술 시행 시보다 빈발해 나타난다.⁸⁾
   Frey 증후군의 치료 방법은 술중에 시행하는 예방을 위한 일차적인 수술치료와 술후에 시행하는 내과적 및 수술적 치료가 있다. 술중에 시행하는 예방을 위한 일차적인 수술치료는 크게 피부판을 두껍게 거상하는 방법과 이하선 절제술 부위와 피부판 사이에 방벽(barrier)을 삽입하는 방법으로 나눌 수 있다. 피부판을 두껍게 거상하는 방법으로는 피하면(subcutaneous plane)으로 거상하는 방법과 천층근건막층(superficial musculoaponeurotic system, SMAS) 아래 면으로 거상하는 방법이 있다. 이하선 절제술 부위와 피부판 사이에 방벽(barrier)을 삽입하는 방법은 다시 크게 혈관화된 조직(vascularilized tissue)을 삽입하는 방식과 비혈관화된 조직(nonvascularilized tissue)을 삽입하는 방식으로 나누어 볼 수 있다. 혈관화된 조직은 흉쇄유돌근 피판이나 측두정근막(temporoparietal fascia) 피판 등을 사용할 수 있으며 비혈관화된 조직은 동결건조된 경막(lyophilized dura), 진피지방(dermal fat) 조직, SMAS 등을 사용할 수 있다.⁹⁾ 이 중 SMAS는 귀주위 협부(periauricular cheek)와 활경근(platysma)으로 연결되는 막으로 이를 보존하여 수술시에 재건에 사용할 경우 예방적으로 Frey 증후군을 방지하며 수술 후 생기는 안면부의 함몰을 예방해준다. 단점으로는 추적 관찰시 이학적 소견으로 재발을 관찰하기 어렵다는 점 등이 있다.²⁾
   술후에 시행하는 내과적 방법으로는 국소적 항콜린성(anticholinergic), 항발한성(antiperspirant) 제재의 사용, 보툴린독소(botulinum toxin)를 주사하는 방법 등이 있다. 국소적 항콜린성, 항발한성 제재로는 3% scopolamine 연고(cream), 1% glycopyrrolate 로션(lotion) 등이 있고 이의 사용에 대해 대부분의 환자들이 불만족스러워 하며 그 이유로는 일시적인 관해를 보이며 사용 시 눈에 보이고 머리카락으로 덮혀 있는 측두골 부분에는 덜 효과적인 점, 피부자극 증상이 있는 점 등이 있다.¹⁰⁾ 또한 국소적으로 항콜린제를 사용하더라도 전신적으로 흡수되어 구강건조, 저류뇨, 빈맥 등의 합병증이 나타날 수 있다.¹¹⁾ 보툴린 독소는 Frey 증후군의 치료에 매우 효과적이라 보고 되어 있으나 주사 시 동통, 일시적인 상구순(upper lip) 마비의 합병증과 안검하수, 교근 마비, 복시의 가능성이 있다.¹²⁾ 술후에 시행하는 수술적 방법으로는 경외이도 고실신경 절제술(transmeatal tympanic neurectomy)이 있으며 술기가 복잡하고 성공률의 변이 및 증상 재발의 단점이 있다.¹³⁾ 그 외에 성상신경절 차단술(stellate ganglion block), 저용량 방사선조사, 이신경절(otic ganglion)내 알콜 주사 등의 방법이 있다.¹⁴⁾
   흉쇄유돌근은 상부는 후두동맥(occipital artery), 중간부는 상갑상동맥(superior thyroid artery), 하부는 횡경동맥(transverse cervical artery)에서 혈류 공급을 받는다. 흉쇄유돌근 피판술의 장점으로는 이하선 절제술의 수술 시야 내에서 피판술이 가능하며 탈모의 가능성이 없고 이견이 있지만 수술 후 이하선 부위가 움푹 들어가 보이는 안면 변형을 개선하는 점 등이다. 흉쇄유돌근 피판술 시 일어날 수 있는 합병증으로는 부신경 손상, 혈종, 일과성 안면신경 마비 등이 있다.¹⁵⁾ 본 연구에서는 합병증이 적은 술식인 상방 기반 회전 기법을 사용하였으며 합병증이 발생한 예는 없었다.
   흉쇄유돌근 피판으로 재건을 시행하였을 때 Frey 증후군의 발생률을 현저히 저하시킨다는 보고도 있으나³⁾¹⁵⁾ 이와는 대조적으로 흉쇄유돌근 피판을 사용한 군과 대조군을 비교시 차이가 없었다는 보고도 있다(Table 4).^1)16)17)18) 본 연구에서는 흉쇄유돌근 피판군과 비피판군 사이에 Frey 증후군의 발생률의 차이는 통계적인 유의성이 없었고 그 이유로 초기에 시행된 흉쇄유돌근 피판술에서 이하선 절제 부위로의 불완전한 봉합과 근육다발의 위축으로 신경이 이를 뚫고 피부로 연결될 가능성 등이 원인으로 사료된다.
   저자들은 다른 연구와는 달리 발생한 Frey 증후군을 경도와 고도로 등급화하여 각 군에서 발생한 Frey 증후군의 경중을 확인하였다. 그 결과 흉쇄유돌근 피판군에서 경도의 Frey 증후군이, 비피판군에서는 고도의 Frey 증후군이 통계적으로 유의하게 발생하여 흉쇄유돌근 피판술이 Frey 증후군의 심한 정도를 낮추는 것으로 사료된다. 하지만 각 집단의 표본이 적고 최소 추적관찰이 12개월인 점 등이 문제점으로 지적되어 환자의 장기적인 추적관찰과 전향적인 연구가 지속적으로 필요하리라 사료된다.

결     론

   이하선 천엽 절제술 후 흉쇄유돌근 피판의 사용은 Frey 증후군의 발생률 자체를 낮추지는 않지만 흉쇄유돌근 피판을 사용하면 Frey 증후군의 심한 정도를 낮추고, 피판을 사용하지 않았을 때 Frey 증후군의 정도가 심하게 발생하는 것이 확인되어 이하선 절제술시 흉쇄유돌근 피판을 사용하는 것이 환자들의 삶의 질 향상에 기여할 것으로 사료된다.

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