교신저자：장기홍, 137-040 서울 영등포구 여의도동 62번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   급성 유양돌기염은 소아에서 급성 중이염의 합병증 혹은 일차적으로 발생하는 질환으로 이환율과 사망률이 높은 질환이다. 골막하 농양은 급성 유양돌기염의 가장 흔한 합병증으로 과거에는 흔한 이비인후과 응급 질환 중의 하나였으나 현재는 여러 원인으로 그 발생이 감소하였다.¹⁾ 이런 골막하 농양의 치료는 나이에 관계없이 전통적으로 유양돌기절제술을 시행해 왔고 교과서적으로도 급성 유양돌기염의 합병증에 관해서는 유양돌기절제술을 추천하고 있다.²⁾ 하지만 유양돌기절제술은 소아에 있어 전신마취 및 수술의 부담이 있고, 안면신경 손상 등의 합병증 등을 일으킬 수 있다. 최근 항생제의 도입과 발전으로 인해 골막하 농양도 항생제에 민감하게 반응하게 되었다.³⁾ 이에 항생제의 정맥투여와 더불어 농양의 절개 및 배농, 환기관 삽입 등의 보존적 치료로 완치되었다는 보고들이 있다.⁴⁾⁵⁾ 저자들은 급성 유양돌기염의 합병증으로 생긴 골막하 농양의 치료에 있어 유양돌기절제술의 유용성을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1994년 3월부터 2004년 6월까지 가톨릭 중앙의료원 산하병원 이비인후과 전문의에 의해 급성 유양돌기염에 의한 후이개부 골막하 농양으로 진단받은 19명의 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 대상은 모두 19명으로 남자가 11명, 여자가 8명이었고, 연령은 평균 2.88세(3개월~11세)였으며 2세 이하가 11명으로 가장 많았고 2~4세가 5명으로 그 다음이었다(Fig. 1). 후이개부 골막하 농양의 전형적 소견인 발열, 후이개부 발적, 부종 및 파동, 이개의 돌출이 있었으며 후에 농양의 절개 배농이나 유양돌기절제술 시에 확진이 된 경우를 대상으로 하였고 외이도 농양, Bezold씨 농양, 두개내 합병증, 방사선검사상 유양동의 통기가 되는 경우는 배제하였다. 환자의 나이, 성별, 급성 중이염의 병력, 이환 기간, 이전의 항생제 치료, 고막의 상태, 이통, 이루, 발열 등의 증상과 검사실 소견, 이학적 검사상 소견, 측두골 컴퓨터 단층촬영 및 치료방법 등을 조사하였다.

결     과

골막하 농양의 발생
   발생부위는 좌측이 10명, 우측이 9명이었다. 또한 연도별 발생을 보면 이전에 비해 1999년 이후 발생이 약간 증가하였고 90년대는 주로 수술적 치료를 많이 하였으나 2000년 이후에는 농양의 절개 및 배농과 같은 보존적 치료도 종종 시행하였다(Table 1).
   병원에 내원하기 전 이환 기간은 3일에서 2개월까지였고 평균 12.9일이었다. 이 중에서 15명(79%)은 내원하기 전 급성 중이염, 상기도염 혹은 급성 유양돌기염으로 항생제 치료를 받았다. 이전의 중이염 병력이 있는 경우는 10명(53%)이었고 이중 1명은 4개월전 동측에 급성 미로염(acute labyrinthitis)으로 입원 치료받은 병력이 있었다(Table 2).

증상 및 이학적 소견
   입원시 증상을 살펴 보면 8명(42%)에서 38℃ 이상의 발열이 있었고, 이루는 8명(42%), 이통은 16명(84%)에서 나타났다. 그리나, 안면신경 마비를 보인 예는 없었다. 이경 검사상 17명(90%)에서 고막의 발적, 혼탁, 부종 등 비정상적인 고막소견을 보였고, 4명(21%)에서는 외이도 발적, 부종 등의 이상소견을 보였으며 이 중 1명에서는 외이도 농양이 관찰되었다. 반대측 고막은 5명(26%)에서 이상소견을 보였고, 14명(74%)에서는 정상이었다(Table 2).

검사실 소견 및 방사선학적 검사
   입원시 시행한 검사실 소견상 백혈구수는 평균 14,071/mm³로 증가되어 있었다. 그러나, 선천성 질환인 당원병 I형(von Gierke병)을 갖고 있는 1명에서는 백혈구수가 2,000/mm³으로 감소되어 있었다. ESR과 CRP는 각각 5명과 3명에서 시행하였고 평균 62.6과 27.0으로 모든 예에서 증가되어 있었다(Table 2).
   측두골 컴퓨터 단층촬영은 14명에서 시행하였고 급성 유양돌기염이 관해된 후 골막하 농양이 발생한 1명을 제외한 모든 예에서 유돌봉소(mastoid air cells)의 혼탁화(opaci-fication)를 보였고 8명(57%)에서 측두골 피질의 파괴 소견이 있었다(Fig. 2). 반대측 유돌봉소의 혼탁화는 9명(64%)에서 보였고 고막의 이상소견을 보인 5명은 모두 여기에 포함되었다. 컴퓨터 단층촬영을 시행한 14명 중 유양돌기절제술 시행한 예가 9명이었고 이 중 골피질의 파괴 소견이 있었던 예가 7명(78%)이었고 반대측 유돌봉소의 혼탁화도 7명(78%)에서 보였다. 반면 골막하 농양의 절개 및 배농을 한 예가 5명이었고 이중 골피질의 파괴 소견은 1명이었고 유돌봉소의 혼탁화는 2명에서 보였다(Table 3).

유양돌기절제술과 보존적 치료
   모든 환자들은 입원 즉시 항생제 정맥 투여를 시작하였으며, 입원시부터 수술까지는 평균 3.7일(0~11일) 걸렸다. 5명(26%)에서 골막하 농양의 절개 및 배농과 환기관 삽입을 시행하였고, 13명(68%)에서 유양돌기절제술을 시행하였다. 그 외 골막하 농양이 급성 유양돌기염의 관해 후에 발생한 1명에서는 환기관 삽입 없이 농양의 절개 및 배농만을 시행하였다. 절개는 부종, 발적 및 파동이 가장 심한 곳을 절개하였으며 깊이는 골막하층까지 진행하여 배농관을 유치하였다. 급성 융합성 유양돌기염 및 골막하 농양을 보였던 1명은 정상고막소견을 보여 환기관으로 배농이 불가능한 것으로 판단하여 환기관의 삽입없이 유양돌기절제술만을 시행하였다. 이를 제외한 12명에서는 환기관 삽입이나 고막절개술을 같이 시행하였다. 수술시 진주종이 발견된 경우는 1명도 없었고 모든 환자들의 골막하 농양은 완전히 치유되었다(Table 4). 수술후 퇴원시까지는 평균 8일(5~16일)이 걸렸으며, 평균 술후 6일에 절개부위가 치유되어 배출관(drain)을 제거하였다. 16일이 걸린 환자는 절개부위의 농으로 인해 술후 9병일째 재수술을 시행하였다. 이 환자를 제외하고는 모두 술후 12병일 내에 퇴원하였다. 골막하 농양의 절개 배농과 같은 보존적 치료를 받은 환자들과 유양돌기절제술을 시행받은 환자들간에 술후 입원기간의 차이를 보이지 않았다. 환자들은 평균 9.9개월(1개월~6년)간 외래 추적관찰하였으나 재발된 예 및 합병증을 병발한 예는 없었다.
   하지만, 유양돌기절제술을 받고 골막하 농양이 완치된 1명에서는 지속되는 발열과 우측 고관절 부위의 통증이 있어 정형외과에서 패혈성 고관절염으로 진단되어 추가 치료를 받았다.

균의 배양 및 항생제 감수성
   균배양은 17명(89%)에서 시행하였고 농양에서 검체를 얻은 경우가 12명, 이루에서 검체를 얻은 경우가 2명, 농양 및 이루에서 검체를 얻은 경우가 3명이었다. 이 중 12명에서 균이 검출되었고 폐렴연쇄상구균(Streptococcus pneumoniae)이 9명으로 가장 많이 자랐고, 포도상구균(Staphylococcus aureus)이 3명에서 자랐다. 그 외 그람양성 구균이 1명, 녹색연쇄상구균(Streptococcus viridans)이 1명에서 배양되었다. 농양과 이루에서 동시에 배양을 한 3명 모두 농양에서는 폐렴연쇄상구균이 자랐고, 이루에서는 2명이 methicillin에 저항성을 보이는 포도상구균이 배양되었지만 나머지 1명에서는 균을 보이지 않았다. 폐렴연쇄상구균의 경우 5명은 vancomycin과 teicoplanin에만 감수성을 보였고 2명은 앞의 두 약제와 3세대 세팔로스포린 제재에만 감수성을 보였다. 그람양성 구균 및 녹색연쇄상구균이 배양된 경우는 penicillin을 비롯한 대다수 항생제에 감수성을 보였다. 균이 자라지 않는 경우는 5명이었으며 이 중 4명에서는 입원 전에 항생제 치료를 받았다(Table 5).

고     찰

   급성 유양돌기염은 급성 혹은 아급성 중이염의 합병증 혹은 중이염의 병력없이 1차적으로 발생하고⁶⁾ 발열, 후이개부의 발적, 부종, 이개의 돌출(protrusion)의 특징을 나타낸다. 이 질환은 이비인후과 응급 질환 중의 하나로 항생제의 도입 및 발전으로 인해 발생빈도가 급격히 감소하는 추세이다. 그러나, 최근에 항생제에 대한 저항성, 부적절한 항생제 사용 등으로 그 빈도가 더 이상 감소하지 않고 있으며 오히려 약간 증가한다는 보고도 있다.⁷⁾
   유양돌기부의 골막하농양은 급성 중이염이나 급성 유양돌기염의 합병증으로 발생하는 것으로써 가장 흔한 합병증 중의 하나이다.
   이것의 발생 과정을 살펴보면, 급성 중이염에서는 점막 부종, 만성 화농성 중이염에서는 진주종, 용종, 육아조직, 이전 수술에 의한 유착 등에 의해 감염된 유양동과 유돌봉소가 고립되어 환기와 배농이 되지 않아 농양이 형성되고 이것에 의해 직접적으로 파괴된 유양돌기 골피질이나 고실유양돌기봉합(tympanomastoid suture), 작은 혈관통로를 통해 후이개부(postauricular area)에 농이 고이게 된다. 이처럼 농이 고이게 되면 급성 유양돌기염의 특징 외에도 후이개부의 파동(fluctuation)을 보이게 된다.²⁾⁵⁾
   골막하 농양을 진단하기 위해서는 발열, 이루, 이통, 후이개부의 부종, 발적, 파동(fluctuation)과 이개의 돌출 소견이 필요하고 컴퓨터 단층촬영으로 유양돌기의 외측벽의 골파괴 및 농양의 유무를 보아 진단하게 된다.^8)9)10)
   컴퓨터 단층촬영은 유양돌기염이 초기인지 아니면 융합성인지 분류하고 두개내 합병증을 발견하는데 도움이 되도록 병의 초기에 시행되어야 한다. 또한 유양돌기 골피질의 탈석회화, 미란, 파괴의 소견이 보일 수 있다. 따라서 컴퓨터 단층 촬영은 치료의 방향을 결정하는데 결정적인 진단 방법이다. Migirov 등⁸⁾은 컴퓨터 단층촬영(CT)이 급성 유양돌기염의 합병증을 진단하는데 있어 97%의 민감도와 94%의 positive predictive value를 가진다고 하였다. 본 연구에서도 수술전 컴퓨터 단층 촬영에서 나타난 골피질의 미란 및 파괴 등 이상 소견들이 수술시 확인되었다. 본 연구에서 시행한 측두골 컴퓨터 단층촬영 중 bone setting으로만 시행한 예가 있었는데 이런 경우 농양을 포함한 연부 조직은 정확한 평가가 어려웠다. 따라서 연부조직에 대한 검사 및 조영을 같이 하여 농양의 유무를 확인하여야 한다.
   한편, 반대측 유돌봉소 혼탁화를 보인 예에서 유양돌기절제술의 빈도가 높았으나 아직 그 수가 적어 통계적 의의는 없다고 하겠다.
   그 외에 자기공명영상(MRI)을 시행할 수 있는데, 뇌막염, 뇌농양 등의 두개내 합병증이나 S자형 정맥 혈전성 정맥염(Sigmoid sinus thrombophlebitis) 등의 혈관계통의 합병증이 있는 경우 민감도가 높아서 증상이나 컴퓨터 단층촬영 소견에서 이런 합병증이 의심되는 경우 시행될 수 있다.⁹⁾
   급성 유양돌기염 혹은 이의 합병증으로 발생한 골막하 농양의 치료는 전통적으로 유양돌기절제술(mastoidectomy)을 시행하여 왔고, 이비인후과 교과서에도 수술을 하도록 되어 있다.²⁾ 그러나, 급성 유양돌기염의 경우 최근에는 항생제의 정맥 투여, 고막 절개 및 환기관 삽입 등의 보존적 치료로 좋은 성적을 보이고 있고¹¹⁾¹²⁾ 골막하 농양의 경우에도 앞에서 설명한 보존적 치료에 더하여 농양의 절개 배농을 하여 치료된 보고들이 있다.⁴⁾⁵⁾ 1983년 Hawkins 등⁴⁾은 50예의 급성 유양돌기염 중 25예의 골막하농양이 있었고 농양이 큰 경우는 48시간 이내 유양돌기절제술을 하였으나 농양이 작고 뚜렷하지 않은 5예에서는 항생제 정맥투여와 더불어 절개 배농을 시행하고 관찰하여 2예에서 유양돌기절제술 없이도 회복됨을 최초로 보고하였다. Al-Serhani⁵⁾도 골막하 농양이 생긴 10예 중 5예에서 전신적인 항생제 투여와 같이 절개 배농을 하여 완치되었다고 보고하였다.
   본 연구에서는 급성 유양돌기염에 의한 골막하 농양으로 진단받은 19명의 환자 중 13명에서 치료로써 유양돌기절제술을 시행하였으며 입원후 수술까지의 기간이 평균 3.7일로 비교적 지연되었다. 이는 보존적 치료를 선호하는 술자들의 경우 환기관 삽입 및 항생제를 투여한 후 수일간 상태를 지켜본 후에 수술을 결정하였기 때문이다. 또한 11일까지 지연된 환자의 경우 상태가 호전되다가 다시 악화되었기 때문이다. 하지만 5명에서는 전신적인 항생제 투여와 더불어 농양의 절개 배농, 환기관 삽입을 시행하여 완치가 되었다. 골막하 농양과 더불어 컴퓨터 단층 촬영 소견상 골피질의 파괴 소견을 보인 1명에서도 절개 배농 등의 보존적 치료만을 하였다. 급성 유양돌기염의 관해 후에 골막하 농양이 발생한 1명은 농양의 절개 및 배농만으로 완치되었는데 이는 아마도 내원 전에 타 이비인후과 의원에서 받았던 치료로 인해 급성 중이염은 치료가 되고 이후 후이개부 골막하 농양이 추가로 발생했을 것으로 추정된다. 이처럼 전통적인 수술 적응증인 골막하 농양이나 골피질의 파괴 소견을 보인 예에서도 보존적 치료로 완치시킬 수 있었다. 그러나 골파괴를 동반한 증례는 1명으로 그 수가 적어 통계적 검증을 할 수 없었으며 향후 더 많은 증례가 필요할 것으로 판단된다. 이와 같은 결과로 저자들은 골막하 농양의 치료에 있어 전신적 항생제 투여, 농양의 절개 배농 및 환기관 삽입술 등이 고식적인 유양돌기절제술 이전에 고려해 볼 수 있는 좋은 방법이라 생각된다. 하지만 이와 같은 치료를 하기 위해서는 골막하 농양과 급성 유양돌기염의 악화, 재발, 두개내 합병증 등의 경과를 세밀히 관찰하는 것이 필요하다.
   골막하 농양을 일으키는 균은 매우 다양하게 보고되고 있고, 급성중이염이나 급성 유양돌기염에서 발견되는 균들과 크게 다르지 않다. 농양을 잘 일으키는 균들을 살펴보면 폐렴연쇄상구균(Streptococcus pneumoniae), 포도상구균(Staphylococcus aureus), 화농성연쇄상구균(Streptococcus pyogens), 녹농균(Pseudomonas) 등이 있다.^13)14)15)16) 그러나, 인플루엔자호혈균(Hemophillus influenza)은 드물게 보고되는데 이는 뼈에는 잘 침범하지 않기 때문으로 알려져 있다.¹⁷⁾ 본 연구에서도 페렴연쇄상구균이 9예로 가장 많이 동정되었다. 오염(contamination)없이 정확한 균동정을 위해서는 외이도로 흘러나오는 이루보다는 절개 배농이나 수술시 농을 얻고 무균조작을 하여야 한다.
   본 연구의 평균 관찰 기간이 9.9개월이나 가장 짧았던 1개월의 예는 추후 세밀한 관찰이 더 필요하리라 생각된다.

결     론

   급성 유양돌기염의 가장 흔한 합병증인 후이개부의 골막하 농양은 매우 중한 응급질환으로 전통적으로 유양돌기절제술을 시행하여 왔다. 그러나, 항생제의 발달로 인해 농양을 절개 배농하고 환기관 삽입, 전신적 항생제 투여 등의 보존적 치료로도 완치가 가능하다고 할 수 있다. 본 연구에서도 1990년대에는 골막하 농양으로 진단된 모든 환자들이 유양돌기절제술을 받았으나 2000년 이후에는 절개 배농 등의 보존적인 치료로 완치된 보고들이 있으며 본 연구의 예수가 적었으나 이들 간에 유양돌기절제술의 유무에 의한 완치율의 차이는 보이지 않았다. 특히 골피질의 파괴를 동반한 골막하농양에서도 보존적 치료로 완치된 예가 있었다.
   따라서, 환기관으로 배농이 불가능한 융합성 유양돌기염이나 안면신경 마비, 측정맥동 혈전성 정맥염 등과 같은 두개내 합병증을 동반한 경우에는 유양돌기절제술을 시행하여야 하지만 이런 합병증들이 없는 경우에는 유양돌기절제술을 일률적으로 시행할 필요는 없을 것으로 생각된다.

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