교신저자：이봉재, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   골수외 형질세포종(extramedullary plasmacytoma)은 임상적으로 매우 드문 질환으로, 진단과 치료를 위해서는 다발성 골수종과 감별해야한다. 주된 치료는 방사선 치료이며, 수술이 필요한 경우도 있다. 계획된 최선의 치료를 위해서는 혈액종양내과, 방사선 종양학과 및 외과 전문의 간의 긴밀한 협조가 중요하다. 골수외 형질세포종은 대부분 국한된 병변이며 국소치료로 높은 완치율을 보이는 반면에 재발 또는 다발성 골수종(multiple myeloma)으로의 전환이 가능하므로 치료 후에도 지속적인 추적관찰이 필요하다. 저자들은 비인강, 경부림프절, 비강에 각각 발생한 골수외 형질세포종 3예를 경험하였으며 골수외 형질세포종의 임상적 특징 및 치료에 대하여 알아보고자 한다.

증     례

증  례 1：
   55세 남자 환자가 일년간 지속된 왼쪽 귀의 이명을 주소로 개인의원을 방문하여 삼출성 중이염으로 진단받고 치료받던 중, 비인강 내 종물이 발견되어 조직검사 상 형질세포종으로 진단되어 2002년 7월 본원으로 전원되었다. 내원 시 좌측 이충만감 및 좌측 고막 함몰, 좌측 비인강 종물이 관찰되었다. 비인강 전산화 단층촬영 사진 상 우측 경부에 커져있는 림프절이 있었고, 비인강에 종물이 있었다. 외부병원에서 가져온 조직표본을 본원 진단병리과에 자문판독한 결과 면역 염색상 light chain에 양성인 종양세포로 형질세포종으로 확인되었다.
   환자에게 방사선치료를 권하였으나 거부하고 개인적으로 민간요법으로 치료하다 다른 종합병원에서 양측 고막에 환기관삽입술을 받은 상태로 2003년 8월 본원 이비인후과외래를 다시 방문하였다. 비인강 종물에 대한 조직 검사를 하였으며 비인강 자기공명영상을 촬영하도록 하였다. 
   조직검사결과 형질세포종으로 나왔으며, 자기공명영상에서는 비인강 내에 직경 4 cm 정도의 병변이 있었으며, 다양한 크기의 림프절이 좌, 우 경부에서 관찰되었다(Fig. 1A and B). 본원 혈액종양내과에서 골수흡인, 조직검사를 시행하였으며 흉부 단순촬영, 복부 골반 전산화 단층 촬영, 혈액과 소변검사를 통해 골수외 형질세포종으로 진단되었다.
   환자는 방사선종양학과에서 2003년 9월부터 5주에 걸쳐 45 Gy 방사선 치료를 받았고, 이후 시행한 비인강 내시경 검사상 병변은 관찰되지 않았고, 비인강 전산화단층 촬영 소견상 비인강 내 병변은 크기가 감소하여 부분관해를 보였으며, 경부 림프절의 병변은 완전관해된 상태였다(Fig. 1C). 환자는 혈액종양내과에서 정기적인 혈액과 소변검사를 통해 다발성 골수종으로의 전환 여부를 추적 관찰 중에 있다.

증  례 2：
   55세 여자 환자가 내원 5개월 전 발생한 우측 경부종물을 주소로 내원하였다. 내원 시 우측의 인후통, 음성변화, 쉰목소리, 음식물 흡인, 종물부위의 통증과 압통, 두통 등의 증상이 있었으며 종물은 크기가 커지는 양상이었다. 외부 병원에서 2회에 걸친 세침검사는 비특이적인 소견이었다. 신체 검사상 우측 편도 부위가 융기되어 있었으며, 우측 경부에 종물이 촉진되었다. 경부종물에 대한 세침검사와 결핵검사를 시행하고, 경부 전산화단층촬영을 시행하였다. 세침검사는 반응성 과형성(reactive hyperplasia) 소견이었고, 중합효소연쇄반응을 통한 검사 결과 결핵에 양성 소견을 보였다. 전산화 단층촬영 소견에서 우측 경부와 인두후 공간(retropharyngeal space)에 림프절 병변이 관찰되었고, 편도부위 융기는 인두후 림프절 종대로 인한 것이었다(Fig. 2A). 림프종 등의 악성질환 또는 결핵성 림프절염의 감별진단을 위한 국소마취 하 절제생검 결과는 형질세포종으로 진단되었다. 본원 혈액종양내과에서 골수흡인 및 조직검사를 하였고, 흉부단순촬영, 복부 골반 전산화 단층 촬영, 혈액과 소변검사를 통해 골수외 형질세포종으로 진단되었다.
   환자는 본원 방사선 종양학과에서 1회 200 cGy씩 5주동안 23회에 걸쳐 46 Gy의 방사선 치료를 받았고, 치료 후 시행한 전산화 단층촬영 상 병변부위는 거의 변화가 없어, 우측 변형 근치적 경부곽청술과 인두후 림프절 절제술, 우측 편도 절제술을 하였다. 수술 전 환자는 음성변화나 음식물 흡인 등의 증상은 보이지 않았고, 방사선 치료 후 상복부 통증으로 소화기 내과 약물 치료를 받았다. 술 후 7일째 우측 삼출성 중이염에 대하여 환기관삽입술을 시행하였다. 병리학적 검사 결과 절제된 우측 경부 림프절에서 종양세포들은 in situ hybridization에서 lambda light chain의 제한된(restricted) 소견과 함께 형질세포종에 합당한 소견을 보였다. 환자는 수술 후 어깨 통증을 호소하였었으나, 술 후 15개월까지 재발의 소견을 보이지 않는 상태로(Fig. 2B), 혈액종양내과에서 정기적인 혈액과 소변검사를 통하여 다발성 골수종으로의 전환 여부를 추적 관찰 중이다. 

증  례 3：
   43세 남자 환자가 내원 4개월 전 발생한 코막힘과 비출혈을 주소로 개인의원을 방문하여 비인두 종물로 진단되어 2004년 4월 본원 이비인후과로 전원되었다. 내원 시 환자는 우측 비폐색과 화농성 비루, 무취증을 호소하였으며 이충만감이나 난청 등의 증상은 없었다. 외부 병원에서 찍어온 전산화단층촬영 소견 상 우측 비강, 상악동 내측벽, 사골동 일부, 비인두를 채우는 종물이 있었으며(Fig. 3A), 코내시경검사에서 우측 비강과 비인두에 걸쳐 종물이 관찰되어 조직검사를 하였다. 조직검사 결과 형질세포종으로 진단되어(Fig. 4), 혈액종양내과로 의뢰하여 다발성 골수종과 감별진단을 위한 검사를 하였고, 검사 결과 골수외 형질세포종으로 진단되어 방사선종양학과에서 하루 200 cGy씩 25회에 걸쳐 50 Gy의 방사선 치료를 받고, 완전관해되어(Fig. 3B), 혈액종양내과에서 정기적인 검진을 받고 있다.

고     찰

   The International Myeloma Working Group에서 단세포군 감마글로블린혈증, 다발성 골수종 그리고 연관된 장애들을 분류한 바로는, 중요성이 결정되지 않은 단세포군 감마글로블린혈증, 무증상 다발성 골수종, 증상 다발성 골수종, 비분비성 다발성 골수종, 골의 고립성 형질세포종, 골수외 형질세포종, 다발성 고립성 형질세포종, 백혈병으로 분류하였다. 이중 골수외 형질세포종은 혈청이나 소변에 M-단백이 없어야 하고, 클론성 형질세포들의 골수외 종양이고, 정상 골수 소견, 정상 골격 검사 소견, 연관된 장기나 조직의 장애가 없는 경우로 규정하고 있다.¹⁾
   진단 당시 평균 연령은 59세이고, 남녀비는 약 4：1정도로 주로 남자에게서 발생한다.²⁾
   상부 호흡기 및 소화기에 발생한 골수외 형질세포종 714예를 대상으로 조사한 바에 따르면 비강(21.5%), 비인강(18.3%), 구인두(17.8%), 상악동(15.2%), 후두(11%), 구개편도 또는 연구개(10.5%), 이하선(2.0%), 경부림프절(1.7%), 갑상선(1.4%), 기관(1.0%), 중이와 유양동(1.0%), 턱밑샘(0.7%), 하인두(0.6%)순으로 발생하였다. 다른 부위로 비뇨생식기, 피부, 폐 등에서 발생한다.³⁾
   국내 문헌에 보고된 골수외 형질세포종은 비중격,⁴⁾ 전두동,⁵⁾ 편도와 아데노이드,⁶⁾ 후두⁷⁾⁸⁾에 발생된 예들이 있었다. 그리고, 상악동으로 진행된 다발성 골수종에 대하여 합병증을 감소시키고, 통증을 줄일 목적으로 국소 병소 제거 후 고식적 방사선 치료를 시행하고, 화학요법을 시행한 보고가 있었다.⁹⁾
   진단방법으로는 세침흡인검사를 통해 진단이 가능하다.^10)11)12) 저자들의 증례 중 경부에 발생한 골수외 형질세포종에서는 3차례의 세침검사에서 비특이적인 소견을 보였으며, 림프종 등의 악성질환 또는 결핵성 림프절염의 감별진단을 위한 국소마취 하 절제생검을 통하여 진단이 가능하였다. 이는 경부에서 발생한 골수외 형질세포종이 림프종 등의 악성질환 또는 결핵성 림프절염과 임상 소견이나 세침 검사에서 감별이 되지 않을 수 있다는 것을 보여주었다. 
   방사선학적 검사로서 전산화단층촬영과 자기공명영상이 시행되었는데, 경부와 비인강 내 골수외 형질세포종은 조영 증강되는 소견을 보인 반면에 비강에 발생한 독립적 골수외 형질세포종의 전산화단층촬영 혹은 자기공명영상 소견은 비특이적이므로 감별진단이 필요하다.¹³⁾ 혈액검사, 골수생검, 혈청단백 전기영동 검사, 면역단백 전기영동 검사, 소변 Bence-Jones 단백, 방사선학적 검사 등을 실시하여 다발성 골수종 등의 전신적 질환을 배제하여야 한다. 기타 검사로서 양전자방출단층촬영(PET),¹⁴⁾ Ga-67, Tl-201이 유용하다.¹⁵⁾
   방사선 치료가 골수외 형질세포종에 대한 최선의 방법이며 종양의 크기가 5 cm이하일 때 40 Gy를 20회 분할하여 치료하고 5 cm이상일 때는 50 Gy를 25회로 나누어 치료한다. 림프절에 전이된 경우는 방사선 치료의 범위를 림프절까지 포함하는 것이 국소 조절에 효과가 있다. 두경부에 발생한 경우는 방사선 치료만 시행하고, 그 외의 부위에 발생한 경우는 가능하다면 완전한 수술적 제거를 고려해야한다. 수술적 제거 후 경계가 양성이면 방사선 치료를 한다.¹⁶⁾¹⁷⁾ 26명의 골수외 형질세포종 환자를 대상으로 선행 수술여부에 관계없이 방사선 치료를 하였을 때, 잘 치유되었고 다발성 골수종으로의 전환은 적었다.¹⁸⁾
   저자들의 증례에서는 방사선 치료를 통해 비인두와 비강내에서 발생한 예에서 각각 부분관해, 완전관해가 되었고, 경부에서 발생한 예에서는 방사선 치료 후에도 병변이 지속되어 수술로 절제하였다(Table 1).
   방사선 치료가 두경부에 발생한 형질세포종에 대해서 일차적인 치료 방법이지만, 저자들이 경험한 두경부에 발생한 골수외 형질세포종 3예중 2예에서는 방사선 치료에 완전관해를 보이지 않았고, 이 중 경부에 발생한 골수외 형질세포종은 수술적 절제를 통하여 치유되었고, 비인두에 발생한 형질세포종은 부분관해 상태로 경과 관찰중에 있다. 
   골수외 형질세포종에 대한 방사선 치료의 결과는 국소 재발이 7%, 주변 림프절 재발 7%, 다발성 골수종으로 전환 15%, 다발성 골수외 재발이 13%정도로 보고된다.¹⁹⁾ 골수외 형질세포종 환자의 평균 생존률은 63개월내지 124개월이며, 다발성 골수종으로의 전환률은 8~36%로 다양하다.²⁰⁾ 따라서, 진단 및 치료 후에도 장기간의 주기적 추적 관찰이 필요할 것으로 사료된다. 양전자방출단층촬영(PET)은 골수외 형질세포종 환자의 경과 관찰 중 골수 침범을 조기에 발견할 수 있는 유용한 진단방법이다.²¹⁾

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