교신저자：김영모, 400-711 인천 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 인하대병원 이비인후-두경부외과학교실
              전화：(032) 890-2817, 3472 · 전송：(032) 890-2430 · E-mail：ymk416@inha.ac.kr

서     론

   타액선 질환은 일반적으로 신생물 질환(neoplastic disease), 비신생물 질환(non-neoplastic disease)으로 크게 나눌 수 있다. 비신생물 질환은 다시 염증성 질환과 비염증성 질환으로 세분할 수 있다. 주타액선 질환의 대부분은 대개 타석을 동반한 폐쇄성 질환이다. 타석은 80~90% 경우 악하선에서 많이 발생한다.¹⁾ 타액선의 폐쇄성 질환의 진단을 위해 병력을 청취하고 이학적 검사를 시행한다. 또한 방사선학적 검사로 타액선관 조영술, 컴퓨터 단층 촬영, 자기공명영상, 경부 초음파 등을 이용하여 진단할 수 있다. 이중 타액선관 조영술이 진단에 가장 좋은 방법으로 되어 있으나 여러 단점이 있다.²⁾³⁾⁴⁾ 최근 타액선관의 폐쇄성 질환을 타액선 내시경을 이용하여 진단하는 방법이 제시되고 있다. 현재까지의 치료적인 접근법은 항생제 치료와 항염증치료를 시행하거나 타석이 있는 경우 조대술을 시행하거나 타액선 절제술을 시행하는 것이 일반적이다. 하지만 염증으로 인한 유착이 있을 경우 타액선 절제술을 시행하게 되면 술 후 합병증의 가능성이 높고 장기간의 입원이 필요하며 피부절개를 해야 하는 부담이 있어 체외 충격 쇄석술을 시행하고 자연배출을 기대하는 방법을 이용하여 치료하기도 한다.⁵⁾
   최근 타액선 제거술 등의 수술적 치료의 합병증을 줄이기 위하여 여러 연구자들에 의해 비침습적인 방법들이 제시되고 있다. 그 중 1990년 Gundlach 등과 Katz 등¹⁾에 의해 처음으로 내시경을 이용한 타석의 제거가 시도된 이후로 타액선 질환에 대해 타액선 내시경술이 보편적으로 널리 사용되고 있다. 이에 저자들은 최근 본원에서 시도한 타액선 내시경술에 대한 경험을 보고하고 그 유용성과 효과에 대하여 알아보고자 한다.

대상 및 방법

   2003년 9월부터 2004년 6월까지 본원을 방문한 환자 중 타석이 있거나 타석없이 악하부나 이하부의 종창과 동통, 식후 악화되는 병력 등의 폐쇄성 타액선염의 증상을 보인 19명의 환자를 대상으로 하였다. 성비는 남성은 7명, 여성은 12명이었고 평균 연령은 39세(20~65세)였다. 이하선에 병변이 있었던 경우는 7명이었고, 악하선에 병변이 있었던 경우는 12명이었다.
   수술 전 검사로 병력 청취 및 이학적 검사와 방사선 검사를 시행하였다. 방사선 검사는 경부 컴퓨터 단층촬영과 타액선관 조영술 및 자기공명영상을 시행하였다. 19명 모두 경부 컴퓨터 단층촬영을 시행하였고 컴퓨터 단층촬영에서 특별한 병변이 발견되지 않은 환자에서 추가적으로 타액선 조영술을 시행하였다. 자기공명 타액선 조영술을 1예에서 시행하였고 앞의 두 검사로 진단이 어려운 증례였다.
   타석의 존재 유무와 모양, 개수 그리고 크기, 타액선관 내부의 병변, 수술 시간, 합병증 여부, 재발여부를 관찰하고 분석하였다.
   성공과 실패여부는 타액선관을 완전히 확인하여 남은 병변이 없는것을 확인하였을 때와 술 후 증상 호전이 있는 경우를 내시경 치료 성공이라고 판정하였고, 남은 타석이나 관의 협착이 남아있거나 술 후 증상이 재발하였을 때 내시경 치료 실패로 판정하였다.

수술기구
   사용한 내시경은 외경이 1 mm인 반경식(semi-rigid) 0도 내시경을 사용하였고, 진단적 목적의 타액선 내시경술시에는 시야를 확보하기 위하여 관주(irrigation)목적의 통로(channel)와 외경 1 mm의 내시경이 삽입되는, 외경 1.3 mm인 통로(channel)가 있는 sheath를 사용하였고, 중재적 시술을 목적으로 하는 타액선 내시경술시에는 기존의 두 통로(channel) 이외에 기구가 들어가기 위한 통로(channel)를 더 가지는 외경 1.3 mm인 sheath를 사용하였다(Fig. 1). 생검이나 타석의 제거를 위해 2가지 종류의 겸자(forcep)와 basket을 사용하였으며, 협착부위의 내시경적 확장을 위해서 풍선 도관(balloon catheter)을 사용하였다(Fig. 2). 크기가 큰 타석을 부수기 위하여 Nd-YAG레이저(frequency doubled double pulsed YAG laser)를 사용하여 제거가 힘든 타석을 분쇄 후 제거하였다.

수술방법
   수술은 19예 모두에서 전신마취 하에서 수술을 시행하였다. 환자는 머리를 약간 올린 자세를 취하게 하였다. 타액선 절제술 시행 가능성이 있으므로 병변 쪽의 타액선과 구강을 노출시킨 후 환자의 입을 Dental block이나 Denhardt mouth gag로 벌리고 혀를 병변 반대편으로 당긴 후 Richardson's retractor로 협부나 하순을 당겨 수술공간을 확보하였다. 그 후 이하선 관은 유두 확장자(papilla dilator)를 이용하여 개구부를 확장시킨 후 내시경을 삽입하였고, 악하선 관은 구강저에 절개를 가한 후 관의 원위부를 찾아 관의 길이방향으로 절개하고 관내로 내시경을 직접 삽입하였다. 
   우선 진단적 타액선 내시경술을 전 환자에서 시행하였고 폐쇄성 병변이 발견되면 중재적 내시경술로 전환하여 시행하였다. 타석을 발견하면 작은 타석의 경우는 basket이나 겸자를 이용하여 타석을 제거하였고 타석의 크기가 큰 경우는 레이저를 이용하여 분쇄를 시행한 후 타석을 제거하였다(Fig. 3). 관의 협착을 발견한 경우, 내시경 sheath나 풍선 도관을 이용하여 관의 좁아진 부분을 수차례 확장시켰다(Fig. 4). 타석을 제거하거나 협착을 확장시킨 후 관의 개방성이 유지가 되는 것을 확인하고 수술을 종료하였다. 

수술 전후 처치 
   술 전 처치로는 24시간 전부터 세팔로스포린 계열의 항생제를 정주하고 아미노글리코사이드 계열의 항생제를 근주하였다. 수술 당일 1시간 전 povidone iodine 1.5%액을 이용하여 구강세척을 시행하였다.
   수술 후 수술당일은 금식을 시행하고 수술 후 1일째부터 경구식이를 시행하였다. 수술 직후 치료로서 dexamethasone을 10 mg 2회 정주하고 수술 후 1일째 5 mg 2회로 용량을 줄여 투여하고, povidone iodine 1.5%를 이용하여 구강세척을 시행하고, 수술을 시행한 타액선 부위에 마사지를 자주 하도록 교육하였다. 술 후 1~2일째 퇴원하였고 퇴원 당시 환부의 상태에 따라 steroid를 경구로 추가 투여하였다.

통계처리
   타석의 크기에 따른 수술시간과 시술의 종류에 따른 수술시간의 차이에 대한 통계학적 분석은 각각 Anova test와 Unpaired t-test를 이용하여 분석하였다(Prism Ver 3.0).

결     과

   전체 19명의 환자에서 모두 진단적 타액선 내시경술을 시행하였고 이중 3명의 환자에서는 폐쇄성 병변없이 관내 상피의 발적이나 debri등의 염증만을 확인하였고, 16명의 환자에서 관의 협착이나 타석 등의 폐쇄성 병변을 확인하고 중재적 내시경술을 시행하였다. 5명의 환자에서는 타액선 관의 협착을 발견하였고, 11명의 환자에서는 타액선 관내에 타석의 존재를 확인하였다(Table 1). 타석이 발견된 11명의 환자 중, 8예에서는 타액선관의 원위부의 타석을 확인하였고 3예에서는 근위부의 타석을 확인하였다.
   타액선관의 협착으로 시술한 경우 중 2예에서 술 전에는 타액선 유출의 증상이 없었으나 타액선 내시경상 타액선관의 협착과 함께 타액선관의 천공 소견이 관찰된 경우도 있었다.
   전체 16예의 중재적 내시경술 시행 증례 중 15예에서 성공적인 내시경술이 시행되어 93.8%의 성공률을 보였다. 실패한 1예는 타석의 크기가 너무 커 레이저를 이용한 분쇄 후 타석을 모두 제거하지 못해 타석이 남은 경우였다. 이 예에서는 경과관찰을 하여 타석의 자발적 배출을 기대하였고 경과관찰에서 증상의 소실을 보였다.
   제거된 타석은 크기가 최소 1 mm에서 9.7 mm까지 다양하였고 평균 5.2 mm이었고 타석의 개수는 최소 1개에서 최대 5개로 평균 1.55개였다. 타석이 발견된 11명의 환자 중 2명에서 2개 이상의 타석이 발견되었다. 크기가 5 mm이상인 타석으로 레이저를 이용한 분쇄를 시행한 경우가 5예였다.
   타액선 관의 협착을 발견한 모든 예에서 내시경 sheath 및 풍선 도관을 이용하여 성공적으로 관의 확장을 시행할 수 있었다.
   진단적 내시경술과 중재적 내시경술간의 수술시간을 비교하면 진단적 내시경술을 시행 할 때 보다 중재적 내시경술을 시행할 때 더 많은 시간이 소요되었으나 통계학적인 의미는 없었다. 타액선관의 협착을 시술할 때의 수술시간과 타석을 제거할 때의 수술 시간을 비교하면 역시 의미 있는 차이를 보이지 않았다(Table 2).
   타석의 크기에 따른 수술시간을 살펴보면 타석의 크기가 증가할수록 수술시간이 증가함을 볼 수 있었으나 통계적인 의미는 없었다(Table 3). 또한 타석의 크기가 증가할수록 레이저를 이용한 분쇄의 빈도가 증가함을 알 수 있었다.
   술 후에 출혈이나 관의 천공 등의 심각한 합병증이 발생한 경우는 없었으며 술 후 부종 6예, 술 후 통증 3예로 경미한 합병증만이 발생하였고 이들 모두 술 후 1~2일째 퇴원할 수 있었다.
   술 후에 경과관찰은 외래에서의 증상재발 여부를 관찰하는 것으로 하였고 타석을 제거한 경우나 타액선관의 협착을 넓혀준 경우 모두 재발은 없었다.

고     찰

   타액선 관의 병변의 대부분은 폐쇄성 병변이고 이중 대부분이 관에 발생하는 타석으로 인해 발생한다. 기존의 타액선의 폐쇄성 병변에 대한 치료는 보존적 치료를 시행하고 재발 시 타액선을 제거하는 치료를 시행하였으나 최근 비침습적 수술로 전환하려는 노력들로 인하여 타액선 내시경술이 대두되기 시작했다. 1990년 Gundlach 등과 Katz 등¹⁾에 의해 처음으로 내시경을 이용한 타석의 제거가 시도된 이후로 1994년 Arzoz 등⁶⁾에 의해 mini-urethroscope과 레이저를 이용하여 타석을 제거한 시도가 있었고 이후 지속적인 발전을 하고 있다.
   타석이나 다른 타액선관내의 폐쇄성 병변을 진단하는 방법으로는 초음파 검사, 컴퓨터 단층촬영, 자기공명영상 그리고 현재까지 가장 좋은 방법으로 알려진 침샘조영술 등이 있다. 하지만 침샘조영술의 경우, 급성 염증이 있는 경우는 사용할 수 없고 시술자의 시술경험이나 기술에 따라 결과가 달라질 수 있다. 또한 조영제의 역방향 주입이 필요하고 그로 인해 통증을 유발할 수 있으며 타액선관의 파열이나 감염의 확산과 같은 합병증이 발생할 가능성이 있고 압력을 주어 주입을 하기 때문에 타석이 더 깊은 곳으로 들어갈 가능성 등의 단점이 있다.²⁾³⁾⁴⁾ 자기공명 타액선 조영술은 높은 민감도와 특이도를 보이며 해리 방사선에 노출되지 않는 점 등의 여러 장점이 있지만 치아 아말감으로 인해 영상의 왜곡이 생길 수 있고 2차, 3차분지의 평가에는 해상도가 떨어지고 가격이 비싸다는 단점이 있다.⁴⁾
   여러 연구에서 타액선 내시경술은 타석, 타액선염, 그리고 일반적인 검사상에서 발견하지 못한 타액선 관의 폐쇄성 병변의 진단과 치료, 수술 후 경과관찰에 유용한 것으로 보고하고 있다.⁷⁾⁸⁾⁹⁾ 진단적 목적의 타액선 내시경술은 국소마취로 시행할 수 있고 합병증도 적으며 비침습적이라는 장점이 있다. 또한 타액선 내시경술은 방사선 검사상 발견할 수 없는 작은 타석들을 발견할 수 있고 관내 용종과 점액성 침전물과 타석을 감별할 수 있다. 그리고 타석제거술 후 타액선관을 확인하고 남아있는 타석이나 협착을 확인하여 치료할 수 있다.³⁾ 본 연구에서도 타액선관 협착으로 시술한 1예에서 방사선 검사로 진단할 수 없었던 타액선관 천공소견을 발견할 수 있었던 경우가 있어 방사선 검사상 진단할 수 없는 병변에 대하여 타액선 내시경술이 진단적 가치를 가진다고 할 수 있겠다.
   현재까지 여러 연구에 의해 알려진 타액선 내시경술의 적응증은 첫째, 명백한 타액선관내의 폐쇄성 병변없이 반복적인 타액선의 부종이 발생하는 경우, 둘째, 조대술이 불가능한 타액선관의 뒤쪽에 타석이 위치하는 경우, 셋째, 구강내 타석제거술을 시행한 후 남은 타석의 존재를 확인하기 위한 경우, 넷째, 초음파검사나 타액선관 조영술상에 타액선관의 협착이 보이는 경우로 알려져 있다.^2)3)7)8)9) 금기증으로는 타액선이나 관에 급성 염증이 있는 경우이며 상대적인 금기증으로는 관의 내강이 1.3 mm이상 확장되지 않는 경우와 10 mm 이상의 큰 타석 그리고 실질 내 존재하는 타석이다.⁷⁾⁹⁾
   내시경을 삽입하는 방법은 4가지정도 알려져 있다. 첫 번째 방법은 타액선관의 개구부를 유두 확장자를 이용하여 확장시키고 내시경을 삽입하는 방법, 두 번째 방법은 타액선관의 개구부에 절개를 가하고(papillotomy) 내시경을 삽입하는 방법, 세 번째 방법은 타액선관의 개구부 근처 점막에 절개를 하고 타액선관을 다시 절개한 후 내시경을 삽입하는 방법, 네 번째는 이전에 papillotomy를 시행한 곳을 이용하여 내시경을 삽입하는 방법이 있다.⁷⁾⁸⁾⁹⁾ 본원의 경우 악하선을 시술할 경우에는 구강저 점막에 절개를 가하고 타액선관을 확인한 후 절개하고 내시경을 삽입하였고, 이하선을 시술할 경우에는 타액선관 유두의 협착이나 해부학적 구조상 papillotomy를 할 수 없으므로 유두 확장자를 이용하여 개구부를 확장시키고 내시경을 직접 삽입하였다. 타석이 원위부에 위치하는 경우는 비교적 타액선관의 직경이 넓고 내시경에 의해 확장되므로 시술하는데 어려움이 없었다. 근위부에는 있는 경우는 실패할 가능성이 있으나 본 경우에는 모든 경우에서 시술이 가능하였다. 
   타액선 내시경은 개발 초기에는 세척액을 이용하여 타액선관을 확장시킬 수도 없었고 방향을 조절할 수도 없는 광섬유를 이용한 내시경을 사용하였으나 수차례의 발전을 거듭하여 현재는 목적에 따라 sheath를 교체하는 반경식 내시경(semi-rigid endoscope)을 일반적으로 사용하고 있다. 하지만 반경식 내시경은 타액선관이 예각을 이루면서 분지하는 곳을 지나기 어려운 단점이 있다. 특히 악하선관이 하악설골근을 지날 때 주행이 갑자기 아래 방향으로 향하게 되는 부위를 comma area라고 하고, 이하선관인 경우 교근을 감고 도는 부위를 sigmoid area라고 하는데 이 두 부위를 지날 때 천공이나 관에 손상이 가지 않도록 주의를 해야 한다.⁷⁾⁸⁾⁹⁾ 진단목적일 경우 세척액이 관류하는 통로와 내시경이 삽입되는 통로를 가지는 sheath를 이용하고 중재술이 목적일 경우 위의 통로이외에 기구를 삽입할 수 있는 통로가 더 있는 sheath를 이용한다.
   타석 제거의 성공여부는 타석의 크기나 개수, 기구가 타석을 지나갈 수 있는 가능성의 여부, 타석의 모양에 의해 결정된다.²⁾¹⁰⁾ 타액선 내시경으로 성공적인 타석의 제거를 할 수 있는 타석의 크기는 이하선의 경우는 5 mm 이하로 알려져 있고,²⁾ 악하선의 경우는 7 mm 이하의 타석은 성공적으로 제거할 수 있다고 보고된 바 있다.¹⁰⁾ 또한 타석의 크기가 작을 때는 분쇄가 필요 없지만 이하선은 3 mm 이상, 악하선은 5 mm 이상인 경우 분쇄가 필요하다. 분쇄를 시행하는 방식은 체외 쇄석(extracorporeal lithotripsy), 레이저, 겸자를 이용한 분쇄, 전자수압 쇄석술(electrohydraulic lithotripsy), 기압 충격 쇄석술(pneumoblastic lithotripsy)등의 방법이 소개되고 있으나 레이저를 이용한 쇄석술이 안전하고 효과적으로 알려져 있다. 하지만 Holmium 레이저를 이용하는 경우 관의 천공이 일어날 가능성이 있으므로 주의를 요한다고 하였다. 본 연구에서는 5 mm 이하의 악하선 타석인 경우 분쇄없이 성공적으로 제거가 가능하였으나, 5 mm 이상인 타석은 분쇄 후 제거하여 본원 타석 크기 적응증은 5 mm이었다. 그러나 이하선 타석인 경우가 2예 밖에 되지 않고, 7.7 mm와 9.7 mm로 모두 크기가 커서 레이저 분쇄가 필요하여 이하선 타석인 경우의 크기 적응증은 정하기 위해서는 더 많은 증례가 필요하리라 생각된다. 
   중재적 타액선 내시경술은 82~87% 정도의 성공률을 보인다.^2)7)8)9)10) 국내에서 타석에 대해 실시한 타액선 내시경술의 성공률은 진단적 타액선 내시경술의 경우 100%, 중재적 타액선 내시경술의 경우 44%로 보고한 바 있다.¹¹⁾ 타액선 내시경술의 실패의 원인은 진단적 내시경술은 타액선관의 진행된 섬유화, 타액선관의 천공 등이 있고 중재적 내시경술은 타석이 타액선관의 벽에 끼어있을 경우, 관의 협착으로 인해 적절한 확장을 얻지 못할 경우, 쇄석 후 타석을 완전히 제거하지 못하는 경우로 말할 수 있다. 본 연구의 성공률은 93.8%로 다른 문헌 보고보다 우수한 것으로 나타났는데 이는 환자 선정 과정에서 적응증을 확실히 적용하였기 때문으로 생각된다. 
   현재까지 보고 되는 연구에서는 타액선 내시경은 외래에서 국소마취 하에 시행할 수 있는 시술로 알려져 있고 전신마취를 하더라도 입원을 필요로 하지는 않았다. 그래서 현재까지의 연구에서 시행한 술 전 처치는 경구항생제를 48시간동안 투여하고 하루에 40~50 mg의 steroid제를 경구투여하고 있다.^2)10)12) 하지만 술 전 처치로 본 연구에서는 수술 1일전부터 세팔로스포린계 항생제와 아미노글리코사이드계 항생제를 투여하였고 povidone iodine 1.5%액을 이용하여 구강세척을 시행하였다. 하지만 시행 초기단계에 있는 본 병원에서는 합병증의 발생 가능성 때문에 술 후 1~2일째까지 관찰을 하고 퇴원을 시켰다. 시술에 대한 경험이 증가하고 일반화된다면 국소마취 하에서 시행 가능할 것으로 생각된다.
   타액선 내시경술에 소요된 시간은 외국보고에 의하면 진단적 내시경은 평균 26~28분 정도이고 중재적 내시경은 71~75분 정도로 보고하고 있다.²⁾¹⁰⁾ 본 연구에서는 진단적 내시경술은 60분, 중재적 내시경은 86분정도로 나타났다. 이는 타액선 내시경술은 타석의 크기에 좌우되고 또한 초심자에게는 어려운 시술이기 때문에 경험이 쌓일수록 수술시간은 감소할 것으로 생각된다. 본원의 경우, 타석의 크기가 증가할수록 수술시간과 실패한 경우가 증가하였으나 통계학적 의미는 없었다. 더 많은 증례를 모아 분석한다면 의미 있는 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다.
   타액선 내시경 후 합병증 빈도는 약 10~12%로 보고 되고 있다.^2)7)8)10)12) 타액선의 부종은 시술 당시 관주를 계속하므로 거의 모든 예에서 발생하나 술 후 1일 내에 모두 자연 치유된다. basket이나 레이저로 인해 관의 천공이 발생할 수 있으며 이로 인해 협착이 발생할 수 있다고 하였다. 또한 basket이 시술 도중 끊어질 수 있으므로 사용 시 주의를 요한다고 하였다. 그 외 생길 수 있는 경우는 이하선기종(pneumoparotitis), 감염, 신경손상 등이 있다. 본 연구에서는 관의 천공 등의 심각한 합병증이 발생한 경우는 없었으며 술 후 부종 6예, 술 후 통증 3예로 경미한 합병증만이 발생하여 비교적 안전한 시술로 사료되었다. 

결     론

   타액선 내시경술은 타액선에 발생하는 염증성 질환의 대부분을 차지하는 타액선관의 폐쇄성 병변의 진단하고 타액선관을 평가하고 대부분의 타석의 제거와 관의 협착의 확장시킬 수 있는 새로운 비침습적인 술식이라 할 수 있다. 적응증에 맞게 환자를 잘 선택하여 시행한다면 타액선 절제술을 피할 수 있는 좋은 치료방법이라 사료된다.

1. Nahlieli O, Neder A, Brruchin AM. Salivary gland endoscopy: A new technique for diagnosis and treatment of sialolithiasis. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:1240-2.

2. Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Barki G, Disant F, Lehmann W. Specificity of parotid sialendoscopy. Laryngoscope 2001;111: 264-71.

3. Nahlieli O, Brruchin AM. Sialendoscopy: Three year's experience as a diagnostic and treatment modality. J Oral Maxillofac Surg 1997;55:912-8.

4. Becker M, Marchal F, Becker CD, Dulguerov P, Georgakopoulos G, Lehmann W, et al. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: Diagnostic accuracy of MR sialography with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence1. Radiol 2000;217:347-58.

5. Iro H, Zenk J, Waldfahrer F, Benzel W, Schneider T, Ell C. Extracorporeal shock wave lithotripsy of parotid stones: Results of a prospective clinical trial. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107:860-4.

6. Arzoz E, Santiago A, Garatea J, Gorriaran M. Removal of a stone in Stensen's duct with endoscopic laser lithotripsy: Report of case. J Oral Maxillofac Surg 1994;52:1329-30.

7. Nahlieli O, Baruchin AM. Long-term experience with endoscopic diagnosis and treatment of salivary gland inflammatory diseases. Laryngoscope 2000;110:988-93.

8. Nahlieli O, Shacham R, Bar T, Eliav E. Endoscopic mechanical retrieval of sialoliths. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Endod 2003;95:396-406.

9. Nahlieli O, Brruchin AM. Endoscopic technique for the diagnosis and treatment of obstructive salivary gland disease. J Oral Maxillofac Surg 1999;57:1394-401.

10. Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Barki G, Disant F, Lehmann W. Submandibular diagnostic and interventional sialendoscopy: New procedure for ductal disorders. Ann Otol Rhinol Laryngol 2002;111: 27-35.

11. Kim TW, Kang JH, Jeong HS, Son YI, Baek CH. Sialendoscopy for salivary duct stone. Korean J Otolaryngol 2004;47:655-60.

12. Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Lehmann W. Interventional sialendoscopy: A targeted problem and its solution. Laryngoscope 2000;110:318-20.