교신저자：이시영, 560-750 전북 전주시 완산구 중화산동 1가 300  전주예수병원 이비인후과
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서     론

   진균성 부비동염은 비교적 드문 질환이나 진단 기술의 향상과 항생제, 항암제, 스테로이드 제재 등 각종 면역계에 영향을 줄 수 있는 약물 사용에 의해 증가하는 추세에 있다.¹⁾ 부비동의 진균증은 상악동, 접형동, 사골동, 전두동의 순서로 이환되는데, 대부분 상악동에서 발생하며 전두동에 국한되어 나타나는 경우는 매우 드문 것으로 되어 있고²⁾ 국내에서도 전두동에 발생한 진균성 부비동염에 대한 보고는 매우 드물었다.
   본 저자들은 안와 합병증을 동반한 전두동에 국한된 진균성 부비동염을 내시경적 부비동 수술로 성공적으로 치료한 1예를 경험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   38세 여자 환자로 약 1개월 전부터 발생한 좌측 전두부 통증을 주소로 본원 신경외과 외래를 경유하여 입원하였다. 외상, 수술의 과거력 및 전신 질환의 병력은 없었고 입원 시 시행한 이학적 검사 상 전신 상태는 양호하였으며 좌측 안검의 경도의 홍반성 종창 외에 특이 소견은 없었다. 뇌척수액 검사에서 이상 소견은 없었고 뇌 자기공명영상 소견 상 뇌실질의 병변은 없었으나 T1강조영상에서 좌측 전두동은 중등도에서 고도의 이상 신호 강도를 보였고(Fig. 1A) T2강조영상에서 더 낮은 신호 강도를 나타내었다(Fig. 1B). 좌측 전두동에 진균성 부비동염이 의심되어 이비인후과로 전과되었다. 비루, 후비루, 비폐색 등 비과적 증상과 시력 저하, 안구 운동의 제한은 없었고 전비경 및 비내시경 검사에서 우측으로 비중격 만곡 외에 특이 소견은 없었다. 좌측 전두부 통증 및 안검 종창이 악화되어 시행한 부비동 전산화단층촬영 상 좌측 전두동과 사골동은 주변 연조직과 동일한 음영의 물질로 채워져 있었고 좌측 전두동에 산재된 석회화 소견도 관찰되었다(Fig. 2). 안와 주위 봉와직염을 동반한 진균성 부비동염이 의심되어 입원 5일째 비내시경적 부비동 수술을 시행하였다.
   수술은 국소 마취 하에 비내접근법으로 시행되었는데, 구상돌기와 사골포의 전면을 제거한 후 전두와로 접근하였다. 전두와 점막은 종창 소견을 보이고 있었고 소식자를 전두와 부위에 삽입하자 농성 분비물이 관찰되었다. 전두와 세포를 제거한 후 흑갈색의 진균구가 전두동 자연공 부위를 완전히 폐쇄하고 있는 것을 관찰할 수 있었고, 가는 굽은 흡입기를 이용하여 진균구를 제거하였다. 전두동 자연공은 넓게 개대되어 있어서 전두동내 잔존 진균구와 괴사 물질을 흡입 배농시킬 수 있었다. 후사골동은 점막의 종창 외에 용종양 변화, 진균구 등은 보이지 않아 비패킹후 수술을 종료하였다.
   수술 2일째 전두부 통증은 감소하였고 비패킹 제거 후 시행한 비내시경 검사에서 좌측 전두와는 잘 개통되어 있었으나(Fig. 3) 좌측 안구통, 복시 및 좌측 안구의 운동장애가 발생하였다. 안과 협진 의뢰 후 시행한 안와 자기공명영상에서 안와 봉와직염의 소견이 관찰되었지만(Fig. 4A and B) 농양은 보이지 않아 항생제를 정맥 투여하면서 경과를 관찰하였다. 수술 4일째 안검종창 및 안구통은 현저히 호전되었고 복시도 호전되었으며, 조직검사에서 전두동 점막의 염증 소견 외에 점막 내 진균의 침범은 없었고 PAS(Periodic Acid Schiff) 염색 상 분지와 격벽이 없는 가성 균사가 관찰되어 칸디다증으로 진단되었다(Fig. 5). 수술 17일째 전두통과 안구통은 없어지고 안검종창, 복시 및 안구 운동장애도 소실되어 퇴원하였다. 퇴원 3개월 후에 간헐적 두통을 호소하여 시행한 부비동 전산화단층촬영 상 비강과 부비동내 비정상 음영은 관찰되지 않았다(Fig. 6). 현재 술 후 15개월째 외래 경과 관찰 중이며 재발 소견은 보이지 않았다.

고     찰

   진균의 부비동 감염은 국균증, 모균증, 칸디다증, 히스토프라스마증, 콕시디오이디즈증 등이 있고 이중 국균증이 가장 흔하다.³⁾¹⁰⁾ 칸디다증은 항암치료, 면역 억제요법 또는 암종에 대한 방사선 치료 시 나타날 수 있지만 전신 상태가 건강한 사람에서도 비강과 부비동 점막의 손상이나 항생제, 스테로이드 등의 국소적 투여 시 국소 저항의 감소로 발생할 수 있다.⁴⁾
   진균성 부비동염은 여러 형태로 나타나는데, 주변 조직의 침습이 없는 진균구와 알레르기형 그리고 주변 조직을 침습하는 만성 침습형과 급성 침습형으로 분류된다. 진균구는 가장 흔히 볼 수 있는 형태로 면역 기능이 정상인 사람에서 주로 발생하고 부비동내에 수많은 균사로 구성된 흑갈색의 덩어리가 부비동에서 관찰되며 증상은 없거나 경미한 경우가 많다. 알레르기형은 최근 진균성 부비동염에서 높은 비율을 차지하는 것으로 보고되고 있는데, 아토피가 있는 사람에서 재발성 부비동염의 형태로 발현되고 비용종, 천식 등이 잘 동반되며 알레르기성 점액을 확인할 수 있다. 만성 침습형은 면역기능이 정상이거나 아토피가 없는 환자에서 주로 나타나며 4주 이상 수년에 걸쳐서 서서히 진행하고 조직학적으로 혈관 침범은 없거나 경미하다. 급성 침습형은 면역저하나 당뇨 환자에서 병발하며 4주 이내에 급격히 진행하는 양상을 보이고 조직학적으로 저명한 혈관 침범이 관찰된다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾
   진균성 부비동염은 임상 증상이 비특이적이어서 우선 의심하는 것이 중요한데, 편측성 부비동염이 있고 환자가 악취를 호소하며 일반적인 항생제를 이용한 약물 요법에 반응이 없을 때 비교적 가능성이 높다.⁸⁾ 단순 방사선 검사는 선별검사로 이용될 수 있고, 부비동 전산화단층촬영에서 이환된 부비동은 전반적인 저음영으로 보이는데, 특징적인 국소적 고음영 부위가 나타날 수 있다(Fig. 2). 자기공명영상에서 진균성 응고물은 T1강조영상에서 중간 또는 약간 낮은 신호 강도를 보이고, T2강조영상에서는 더 낮은 신호 강도를 보이는데(Fig. 1) 이것은 진균성 부비동염의 특징적인 소견으로 진균에 친화력을 보이는 칼슘, 망간, 마그네슘 및 철분 등의 침착이 원인이다.⁸⁾⁹⁾ 진균성 부비동염의 확진은 병리 조직학적 검사로 가능하고 배양 검사는 필수적인 것은 아니다.⁶⁾ 부비동 전산화단층촬영에서 진균증의 이환 부위와 수술 시 이환 부위의 일치율은 원인균과 발생위치에 따라 다양한데,¹⁰⁾ 본 증례에서 술 전 전산화단층촬영 소견 상 상악동과 사골동도 이환된 것으로 나타났으나(Fig. 2), 수술 소견에서 진균구가 전두동에 국한되어 있었던 것은 주 침범부위가 전두동이고 상악동과 사골동은 정체된 비루나 이차적인 염증에 의해 이환된 것처럼 나타난 것으로 판단된다. 
   진균구의 수술적 치료의 목표는 병소 및 진균을 철저히 제거하고 부비동의 환기와 배액을 원활하게 해주는 것으로, 이환 부위에 따라 Caldwell-Luc 수술, 사골동 절제술, 접형동 절제술, 전두동 수술 등이 시행되는데, 최근에는 내시경적 부비동 수술이 널리 이용되고 있으며¹⁰⁾¹¹⁾ 치료 결과도 우수하여 Lee 등¹⁰⁾의 보고에 의하면 부비동 내시경 수술로 치료 받은 진균성 부비동염 환자 32예 중 재발된 경우는 없었다. 전두동의 비내시경적 수술은 비외 수술과 비교하여 국소마취로 시행이 가능하고 전두와내 점막과 구조물의 손상을 최소화시키며, 술 후 비내시경과 전산화단층촬영을 이용하여 추적 관찰이 용이한 장점이 있다. 그러나 병변이 전두동의 외측에 위치하는 경우, 전두와나 전두동 자연공의 심한 염증성 골협착이 있는 경우, 전두골의 골염이나 골수염의 증거가 있는 경우, 두개내합병증이 있는 경우 등에서는 비내시경적 수술만으로 치료하기 어렵다.^4)12)13) 이전의 문헌들에 의하면 진균성 부비동염이 전두동에 이환된 경우는 비외접근법을 이용하거나³⁾ 비내시경적 수술과 비외접근법을 병용하여 수술하였는데,²⁾ 본 증례에서는 진균구가 전두동의 내측에 위치하였고 전두동 자연구가 넓게 개대되어 있어서 비내시경적 수술로 진균구를 모두 제거하고 전두동내 환기를 유지할 수 있었다. 
   진균성 부비동염에 의한 합병증은 세균성 부비동염과 마찬가지로 국소합병증, 안와합병증, 두개내합병증 등이 보고되고 있으며, 특히 비침윤형에서 안와합병증도 보고되고 있다.⁴⁾¹⁴⁾ 진균구와 함께 농성 분비물이 관찰된 경우에서 분비물에 대한 배양검사 상 세균이 검출될 수 있는데,¹⁵⁾ 본 증례에서 수술 후 안와 봉와직염이 악화된 원인은 정확히 알 수 없지만 환자의 양호한 전신 상태, 조직 검사 소견 및 술 후 항생제 투여에 안와 봉와직염이 호전된 것으로 미루어 보아 진균의 직접 파급 보다는 이차 감염된 세균이 수술 시 자극에 의해 안와로 파급되어 악화된 것으로 생각된다.

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