교신저자：백정환, 135-710 서울 강남구 일원동 50번지  성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
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서     론

   두경부 영역에 이용되는 연조직 유리피판은 결손부위를 3차원적으로 재건할 수 있어야 하며 피판이 유연하여 접히거나 두께를 조절할 수 있어야 하고 공여부에 대한 결손이 적어야 한다.¹⁾
   현재까지 많이 사용된 요골전완부 유리피판(radial forearm free flap)은 유용한 두경부 결손 재건법이지만 공여부에 대한 미용적, 기능적 결손이 크며, 엄지와 검지의 감각변화와 같은 후유증이 보고된 바 있고 부피가 큰 두경부 영역의 결손을 효과적으로 재건하지 못하는 제한점이 있다. 복직근 유리피판(rectus abdominis muscle free flap)은 다양한 두경부 영역의 재건에는 너무 부피가 큰 경우가 많고, 광배근 유리피판(latissimus dorsi free flap)은 술 중 환자의 자세를 바꾸어야 하므로 두 팀이 두경부 종양의 절제와 함께 공여부 피판의 거상을 동시에 할 수 없다는 단점이 있다.²⁾
   이에 비하여 전외측대퇴 유리피판(anterolateral thigh free flap)은 공여부의 일차 봉합이 가능하고 두경부의 수술 부위와 피판 공여부 사이의 공간이 넓어 환자의 자세를 변화시키지 않고 두 수술 팀의 동시 집도가 가능하다는 점, 주변 조직을 이용한 다양한 형태의 재건이 가능하다는 점 때문에 두경부 영역에서 점차 사용빈도가 증가하고 있다.³⁾ 이 피판은 1984년 Song 등⁴⁾에 의해 외측대퇴회선동맥(lateral femoral circumflex artery)의 하행가지로부터 나오는 대퇴부의 근간중격(intermuscular septum)을 관통하는 혈관에서 혈액을 공급받는 넓고 긴 근막피부(fasciocutaneous) 유리피판으로 처음 보고되었다. 그러나 관통혈관(perforator)의 변이가 많아 한동안 대중화되지 못하다가 여러 술자들에 의해서 다양한 관통혈관 변이에 대한 해부학적 지식이 축적되고⁵⁾⁶⁾ 컬러 유속측정 도플러(color doppler flowmetry)를 이용하여 관통혈관의 위치를 찾는 방법 등이 연구되면서 서서히 각광받기 시작하였다.⁷⁾
   삼성서울병원 이비인후과에서는 1997년 이후 후외측대퇴 유리피판을 사용하면서 요골전완부 유리피판을 대체하였고, 18예의 임상경험을 발표한 바 있다.⁸⁾ 그러나 술자의 자세가 불편하고 관통혈관의 변이가 많아 2002년부터는 전외측대퇴 유리피판을 사용하여 두경부 재건술을 시도하고 있다.
   국내에서는 수년 전부터 일부 병원에서 전외측대퇴 유리피판술이 시행되고 있으나, 이에 대한 경험이 적고 주로 성형외과에서 연구가 진행되어 두경부 영역에 대한 체계적인 보고는 없는 실정이다. 저자들의 경우 현재까지 단지 13예의 전외측대퇴 유리피판술을 경험하였으나 향후 국내 연구의 지침을 제공하기 위하여 증례를 중심으로 저자들의 경험을 보고하고자 한다.

대상 및 방법

   2002년 4월부터 2004년 4월까지 삼성서울병원 이비인후과에서 두경부 영역의 수술 후 전외측대퇴 유리피판술을 시행받은 13명의 환자를 대상으로 하였다. 13명 모두 악성종양에 대한 근치적 수술 후 광범위한 결손이 발생한 환자들이었다. 환자들의 성별, 연령, 종양의 부위, 병기, 수술명, 부가적인 치료 내용은 Table 1에 제시하였다.
   남자가 11예, 여자가 2예였고 환자들의 나이는 평균 62세(34~92세)였다. 부위별로 보면 구강이 8예, 이하선이 2예, 구인두가 1예, 인중(philtrum)과 안면 피부가 각각 1예였다. 구강의 8예는 가동부 혀(mobile tongue)에만 국한된 경우가 4예, 구강저에서 혀의 아래쪽(ventral side of tongue)까지 침습한 경우가 4예였고, 이하선의 2예는 협부(cheek) 피부를 침범한 경우가 1예, 협부 점막(buccal mucosa)과 협부 피부를 관통한 경우가 1예였다. 원발 부위의 병기별로 보면 T1, T2의 조기암이 6예, T3, T4의 진행암이 7예 있었다. 13명의 환자 모두에서 광범위 절제술을 시행하였고, 환자가 거부한 2예를 제외하고는 11예에서 수술 후 방사선 치료를 시행하였다. 평균 추적관찰 기간은 8.1개월(2~19개월)이었다. 
   각 환자들에 대한 의무기록을 후향적으로 분석하여 피판 성공율, 합병증, 피판의 특성, 공여부 이환율(morbidity) 등을 조사하였다.

공급혈관
   전외측대퇴 유리피판(anterolateral thigh free flap)은 외측대퇴회선동맥의 하행가지에서 유래하는 관통혈관에서 혈액을 공급받는다. 이 하행가지는 대퇴직근(rectus femoris)과 외측광근(vastus lateralis) 사이로 내려오다가 무릎 바로 위쪽에서 외측광근에 이르러 끝난다. 이 과정에 외측 대퇴부의 중간 부분에서 여러 개의 관통혈관들을 분지하는데 대퇴직근과 외측광근 사이의 근간중격을 통과하고 대퇴근막장근(tensor fascia lata)을 가로질러 피부에 이르는 경우를 중격피부 관통혈관(septocutaneous perforator)이라 하며 외측광근과 심부 근막을 가로질러 피부에 이르는 경우를 근육피부 관통혈관(musculocutaneous perforator)이라 한다(Fig. 1).⁹⁾
   일단 분지한 관통혈관은 피부에 이르기까지 여러 층에 걸쳐 모세혈관총(plexus)을 형성하는데 심부근막(deep fascia) 아래쪽과 위쪽에서 각각 근막하 모세혈관총(subfascial plexus)과 근막상 모세혈관총(suprafascial plexus)을 형성하고 피부 아래쪽에서 진피하 모세혈관총(subdermal plexus)을 형성한다. 이 모세혈관총들은 다양한 두께의 피판에 혈액을 공급할 수 있는 근원이 된다.¹⁰⁾

피판 거상의 술기 

피판의 거상(Flap elevation)
   전상장골극(anterior superior iliac spine)과 슬개골(patella)의 외측 경계를 잇는 선을 긋고 이 선의 중간 부분에서 반지름 3 cm의 원을 그린 뒤 초음파 도플러를 이용하여 관통혈관의 대략적 위치를 파악하였다(Fig. 2). 대부분의 관통혈관은 이 원의 하외측의 1/4 부분에 위치하는 것으로 알려져 있다.¹¹⁾ 이 혈관을 중심으로 결손 부위에 맞는 피판을 도안한 뒤 도안선의 내측으로 대퇴근막장근(tensor fascia lata)이 나올 때까지 깊게 절개하였다. 그 후 심부근막 상부를 따라 외측으로 박리하여 관통혈관을 찾는 근막상 거상(suprafascial flap elevation)을 하거나 아니면 종(vertical)으로 먼저 심부근막을 절개하여 근육과 심부근막 사이에서 관통혈관을 찾는 근막하 거상(subfascial flap elevation)을 택할 수 있다. 
   일단 피부가지를 확인하면 근위부 쪽으로 박리를 계속하여 주 혈관경(pedicle)을 찾아야 하는데, 중격피부 관통혈관인 경우는 대퇴직근과 외측광근 사이를 추적하여 쉽게 발견이 가능한 반면, 근육피부 관통혈관인 경우는 주변 외측광근으로 많은 가지들의 분지되므로 박리에 어려움이 있다. 이 때는 관통혈관의 주행방향으로 외측광근의 정면에 절개를 가하여 관통혈관을 박리하였고, 이 후 근위부로 박리를 계속하여 외측대퇴회선동맥의 하행가지를 확인한 뒤 충분한 길이의 혈관경을 얻을 수 있는 위치에서 이를 결찰 후 절단하였다. 혈관경의 박리가 끝나면 외측으로 진행하여 피판을 거상하고, 공여부는 일차 봉합하였다.¹²⁾ 

피판의 두께 조절
   동양인은 대개 대퇴부위의 피하지방이 얇기 때문에^1)2)3)4) 대략 10~15 mm 두께의 피판이 형성된다. 그러나 두경부 영역의 결손은 면적은 넓은 반면 부피가 적거나 때로는 삼차원적으로 복잡한 형태를 띠는 경우가 많다. 이런 경우 유리피판의 두께를 더욱 얇게 만들어야 하는데, 근막상 거상을 하여 피판을 얻은 다음 혈관경 주위의 직경 2~3 cm 정도의 피하지방층만을 남겨둔 채 나머지 피하지방 조직을 제거하여 최소 4 mm 두께까지 얇게 만들 수 있다.¹³⁾¹⁴⁾
   경우에 따라서는 피부와 진피하 모세혈관총을 제거하고 근막상, 근막하 모세혈관총만을 남겨서 지방근막 피판(adipofascial flap)만을 이용한 경우도 보고된 바 있다.¹⁴⁾

두 팀의 동시 수술
   환자의 자세는 두 팀이 동시에 수술할 수 있도록 환자의 머리를 마취기기의 반대편에 위치시키고, 기관내삽관 튜브에 150 cm 길이의 긴 파형도관(corrugated tube)을 사용하여 전신마취를 유지하였다. 이렇게 함으로써 두경부 종양의 제거와 대퇴부 피판의 거상이 동시에 진행될 수 있었다. 수술 중 환자의 자세를 따로 변화시키지 않고 머리 쪽에 이비인후과 수술 팀 3명, 그리고 가슴부위에 수술보조 간호사 1명, 다리 쪽에 성형외과 수술 팀 2명이 위치하여 동시에 수술을 진행하였다. 

결     과

   피판의 수혜부를 살펴보면 구강 내 혀(oral tongue)를 재건한 경우 4예, 구강저와 혀의 아래쪽을 동시에 재건한 경우 4예 있었고, 이하선 부위에서 협부 피부를 재건한 경우 1예와 협부 점막과 협부 피부를 동시에 재건한 경우가 1예, 안면 피부만 재건한 경우 2예, 구인두를 재건한 경우가 1예 있었다(Fig. 3).
   피판은 13예에서 모두 성공적으로 이식되었고 2예에서 부분 괴사를 보였다(Table 2). 2번 환자의 경우, 수술 후 8시간 만에 정맥 울혈로 인해 피판의 혈액 순환이 좋지 못하여 이식된 피판의 위치를 변경시키고 꼬인 정맥을 풀어주었으나 2일 뒤 원위부 40%의 부분 괴사가 발생하였다. 그러나 주변 정상 피부조직을 이용한 구제술을 시행하여 이식된 피판을 성공적으로 생존시켰다. 5번 환자의 경우, 수술 직후에는 피판에 특별한 문제가 없었으나 술 후 1주째부터 서서히 피판의 경계부에서 색조변화가 발생하였으며 환자가 재수술 원하지 않아 경과 관찰하였으나 결국 피판은 괴사되었다. 현재 이 환자의 경우 이식한 피판의 경계부는 구강저에서 모두 떨어지고 가운데 부분만 종괴처럼 불거져 나온 상태로 경계부를 부분적으로 제거한 뒤 경과 관찰 중이다. 
   13예 모두 술 전에 초음파를 이용하여 관통혈관을 표시한 후 피판을 도안하였으며 피판의 거상은 7예에서 근막 위로, 6예에서 근막 아래로 시행 하였다. 근막 위로 거상한 경우 4~6 mm 두께의 얇은 피판을 결손부위의 특성에 맞게 사용할 수 있었다. 관통혈관은 11예에서 외측대퇴회선동맥의 하행가지에서 유래하는 근육피부 형태를 보였고 2예에서는 중격피부 형태를 보였다. 피부날개판(skin paddle)의 면적은 8.0×5.0 cm에서 15.0×7.5 cm까지 였으며(폭은 최소 4.0 cm에서 최대 8.0 cm까지로) 공여부는 모두 일차 봉합이 가능하였다. 혈관경의 길이는 7 cm에서 12 cm까지여서 피판의 수혜부와 혈관 문합 부위가 다소 떨어져 있어도 손쉽게 재건이 가능하였다(Table 2).
   공여부는 모든 경우에서 일차 봉합이 가능하였고 감각이상이나 운동 제한과 같은 문제점은 발생하지 않았다. 다만 1예에서 술 후 3주 째 장액종(seroma)이 발생하여 주사기를 사용하여 흡입천자 하였고 이후 정상적으로 치유되었다. 성공적인 피판 이식 후 피판에서 모발이 성장한 경우가 2예 있었다.

증례 1(7번 환자)
   구강저(mouth floor)의 궤양과 양측 경부 종괴를 주소로 내원한 61세의 남자 환자는 컴퓨터 단층촬영과 양전자방출 단층촬영(PET)을 시행하여 주 병소와 경부 림프절을 평가하였고, 하악골(mandible) 침범이 없고 전신 전이가 없음을 확인한 뒤 이비인후과에서 광범위 종양절제술(wide excision)과 하악골 변연절제술(marginal mandibulectomy) 및 양측 경부 곽청술을 시행받았다. 광범위 절제 후 혀의 아래쪽(ventral side of tongue)과 구강저의 결손이 발생하여 12.5×7.0 cm 크기의 전외측대퇴 유리피판을 근막상 거상한 뒤 혀의 아래쪽은 4 mm, 구강저는 8 mm 두께를 가진 피판을 얇게 도안하여 굴곡 날개판 피판(folded paddle flap)으로 이를 재건하였다(Fig. 4).


증례 2(9번 환자)
   이하선에 거대한 종물과 동측의 경부 종괴를 주소로 내원한 83세 남자 환자는 다형 선종(pleomorphic adenoma)에서 유래한 암육종(carcinosarcoma)으로 진단되었다. 근치수술로 광범위 절제술과 동측 경부 곽청술을 시행하였고 동측의 협부 관통 결손이 발생하였다. 16.0×5.0 cm 크기의 전외측대퇴 유리피판을 근막상 거상한 뒤 중간 부위의 피부와 피하지방을 탈상피화(deepithelialization)시켜 두 개의 날개판을 가진 피판을 도안하였다. 날개판의 한쪽은 구강 내 협부 점막 결손을 그리고 다른쪽 날개판으로 협부 피부 결손을 재건하였다(Fig. 5).

고     찰

   두경부 영역의 재건에 흔히 이용되는 피판술에는 요골상완부 유리피판(radial forearm free flap), 복직근 유리피판(rectus abdominis free flap), 광배근 피판(latissimus dorsi flap), 공장 피판(jejunum flap) 등이 있다.¹²⁾ 그러나 각 피판마다 제한 사항이 있는데, 먼저 요골상완부 피판은 연부조직이 많이 필요하거나 피부 결손 부위가 큰 경우에는 사용할 수 없으며 공여부의 흉터가 문제가 된다. 복직근 피판의 경우 부피가 너무 커서 두경부 영역에서 적용할 수 없는 경우가 많고, 이를 극복하기 위하여 지방조직을 과도하게 제거할 경우 피판의 혈액 순환에 문제를 일으키기 쉽다. 광배근 피판은 환자가 옆으로 누운(lateral decubitus) 자세에서 채취해야 하므로 수술 중 자세를 바꾸어야 하는 단점이 있다.²⁾¹²⁾
   이에 비하여 전외측대퇴 유리피판은 여러가지 장점을 갖는다. 그 중 가장 큰 장점은 관통혈관을 이용한 피판이기 때문에 결손 부위의 특징에 따라 다양한 두께와 크기로 채취가 가능하다는 것이다. 동양인의 경우 10~15 mm 두께의 피판이 만들어지는데 증례 1, 2의 경우에서처럼 최소 4 mm 두께의 얇은 피판을 거상할 수도 있었다. 증례 1의 경우에서는 혀의 아래쪽 재건을 할 때 혀의 앞부분(mobile tongue)의 제거되지 않고 남아 있는 혀의 근육들의 움직임에 방해가 되지 않도록 하기 위해서 피판의 두께를 4 mm로 얇게 적용하였고, 구강저 부위는 일정량의 부피가 필요하므로 피판의 두께를 8 mm로 만들어 적용하였다(Fig. 4). 동일한 환자에서도 부위에 따라 두께의 차이가 있는데, 외측대퇴부의 전반부 및 원위부는 후반부 및 근위부에 비해 피하지방의 두께가 다소 얇다는 점을 이용하여 혀의 아래쪽에 옮겨갈 부위는 대퇴의 원위부 및 전반부에서 도안하고 구강저에 옮겨갈 부위는 근위부에서 도안하였다. 
   본원에서 시행한 전외측대퇴 유리피판에서 피판의 전 소실(complete flap loss)은 없었고 2예에서만 부분 괴사를 보여서 15.4%의 발생 빈도를 나타내었다. 이것은 다른 문헌에서 보고되는 79~96%의 피판 성공률과 0~8.3%의 부분 괴사율과 상응하는 결과를 보인다.¹⁾¹⁵⁾ 한편, 전외측대퇴 유리피판은 공여부 합병증이 적다는 장점이 있다. 먼저 미용적 측면에서는 공여부가 외부에 비교적 적게 노출되는 부위일 뿐 아니라 피판의 폭이 9 cm 이하일 경우 피부이식 없이 일차 봉합이 가능하며¹⁾¹²⁾ 흉터가 일직선 형태를 띠므로 크게 두드러지지 않는다. 본원에서는 모든 경우에서 일차 봉합이 가능하여 만족할만한 결과를 얻을 수 있었다. 다른 합병증으로 하지 운동의 제한이나 보행장애, 감각이상, 혈액순환의 장애 등이 보고된 바 있으나 다른 유리피판에 비하여 그 빈도는 훨씬 낮다.¹⁶⁾¹⁷⁾ 본원에서도 이러한 합병증은 발생하지 않았다. 수술 시간도 비교적 짧은데 이는 환자의 자세 변경이 필요없고, 종양의 제거와 동시에 피판의 거상이 가능하기 때문이었다. 그 외에 다양한 인접 조직을 이용하여 여러 형태의 기능적 재건이 가능하다는 장점이 있다.¹⁸⁾
   외측대퇴회선동맥의 하행가지에서 수 개의 관통혈관이 나오므로 근위부의 혈관경을 보존하면서 피부날개판이 다수인 피판도 만들 수 있고 이것은 결손 부위의 안팎이 모두 외부와 통하는 형태의 재건에 이용할 수 있다. 만일 골 결손이 같이 있다면 마찬가지로 비골(fibula)나 장골(iliac bone)을 함께 채취하여 골 결손과 연부조직 결손을 동시에 재건할 수도 있으며.¹⁾¹⁸⁾ 외측대퇴피부신경(lateral femoral cutaneous nerve)을 함께 채취하여 수혜부에 문합할 경우 감각을 느낄 수 있는 피판도 가능하다. 그 외에도 전외측대퇴 유리피판은 근막과 근막 위 수 mm의 피하지방만 포함한 지방근막 피판(adipofascial flap)으로 만들어 인대가 노출된 연부조직 손상을 재건할 수 있다.¹⁴⁾ 자주 사용되지는 않으나 쉽게 관 모양으로 만들 수 있으므로 후두인두 전적출술(total laryngopharyngectomy) 후의 인두 재건에도 이용할 수 있고,⁸⁾⁹⁾ 사강(dead space)을 메꾸거나 두경부 영역에서의 윤곽 성형을 위해서도 이용가능하다.¹⁴⁾
   이렇게 수많은 장점을 가진 유리피판임에도 불구하고 전외측대퇴 유리피판이 처음 소개되었을 때는 관통혈관의 변이가 많고 술기가 까다롭다는 이유로 널리 보급되지 못하였다(Table 3).⁵⁾⁶⁾ 이후 많은 저자들의 연구로 관통혈관의 변이가 체계적으로 분류되고 술기 또한 발전하여 본 피판을 채취함에 있어 기술적 제한은 거의 없어졌다.⁵⁾⁶⁾⁷⁾ 본원의 경우에서도 이번 논문에는 포함되지 않았으나 전외측대퇴 유리피판을 시도하였으나 신뢰할 만한 관통혈관을 찾을 수 없어 내측대퇴 유리피판으로 대신한 경우가 1예 있었을 뿐 피판거상시 다른 제약은 없었다. 
   관통혈관의 위치를 수술 전에 예측하기 위한 노력으로 초창기부터 음향 유속측정 도플러(acoustic doppler flowmetry)가 이용되어 왔었고, 이를 바탕으로 대다수의 관통혈관은 전상장골극과 슬개골의 외측 경계를 잇는 선의 중간을 중심으로 반지름 3 cm의 원 안에 있으며 특히 외측 아래쪽에 집중되어 분포함이 알려졌다.¹¹⁾ 본원에서도 음향 유속측정 도플러를 이용하여 수술 전 관통혈관의 위치를 파악한 뒤 피판을 도안하고 있다.
   관통혈관의 형태는 근육피부 관통혈관이 약 80~90% 정도로 대다수를 차지하므로 근육내 박리가 본 술식에서 필수적인 과정이 된다(Table 3). 본 피판이 공여부의 이환율이 적다는 것은 널리 알려진 사실이지만, 외측광근이 심하게 손상될 경우는 하지 근육의 약화와 피로를 호소할 가능성이 높다.¹⁶⁾¹⁷⁾ 따라서 수술 중에는 이 근육의 불필요한 박리를 피하고 외측광근으로 가는 신경을 손상시키지 않는 것이 중요하다. 절단된 근육을 봉합 시에는 양쪽 근육면을 약간 헐겁게 봉합하는 것이 기능적으로 더 좋으며,¹⁾ 봉합 전에 지혈에 세심한 주의를 기울여야 한다. 왜냐하면 근육을 박리할 때 혈관경련(vasospasm)이 발생하여 출혈이 없다가 다시 관류가 시작되면서 심한 출혈을 유발할 수 있기 때문이다.⁹⁾
   공여부의 처치는 대부분 일차봉합으로 가능하지만, 피부날개판의 폭이 8~9 cm을 초과하는 경우나 피판의 위치가 무릎에 가까울 경우는 부분층 피부이식(split-thickness skin graft)이 필요하다. 이 경우는 몇 가지 문제점이 있을 수 있는데, 먼저 이식한 피부가 수축할 가능성이 있고 이식 부위가 자라지 않으므로 소아의 경우 운동 제한을 초래할 수 있다. 또 피부이식 수혜부의 감각이 없고, 색소가 침착하며, 강도(durability)가 약할 수 있다. 더구나 피부 공여부에도 새로이 큰 흉터를 남기게 된다. 실제로 9 cm 폭의 피부날개판이 이용되는 일은 흔치 않으므로 큰 관심을 끌지 못하지만, 만일 피부이식이 필요한 경우라면 서혜부 유리피판을 거상하여 공여부 결손을 재건하는 것도 훌륭한 대안이 될 수 있을 것이다.¹⁾¹²⁾ 
   남자 환자의 경우 외측대퇴 부위에 모발이 많이 있는 경우가 있어 노출 부위를 재건할 때 이식부위에서 모발이 자라는 것을 볼 수가 있다. 그러나 악성종양 환자의 경우 수술 후 방사선 치료가 계획되어 있다면, 방사선에 의해 대부분의 모발이 자연 제거되므로 크게 문제가 되지 않는다.

결     론

   전외측대퇴 유리피판은 공여부의 이환율은 적으면서 다양한 형태와 기능의 재건에 이용될 수 있고 피판 이식 후 성공률도 매우 높다. 관통혈관의 변이에 대해 어느 정도의 경험만 축적된다면 전외측대퇴 유리피판은 기존의 요골상완부 유리피판이나 복직근 유리피판을 대신하여 대다수의 두경부 영역 결손의 재건에 이용될 수 있을 것이다.

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