교신저자：서강욱, 156-755 서울 동작구 흑석1동 224-1  중앙대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   돌발성 난청은 수 시간에서 수일 내에 발생하는 감각신경성 난청을 의미하며 치료가 지연될 경우 영구적인 청력 장애가 남을 수 있어 이과적 응급 질환에 속한다. 1944년 De Kleyn¹⁾이 처음으로 보고한 이래 많은 정의가 내려졌으나 Whitaker²⁾가 제시한 30 dB 이상의 청력감소가 연속된 세 주파수 이상에서 3일 이내에 발생하는 감각신경성 난청이라는 정의가 받아들여지고 있다. 
   현재까지 바이러스 감염설, 순환 장애설, 내이막 파열설, 자가면역성 질환, 청신경 종양, 외상, 이독성 약물, 선천성 기형 등 여러 원인과 발생기전이 제시되고 있으며 이에 따라 스테로이드, 혈액순환 개선제, 혈관 확장제, 항바이러스제, 이뇨제, 비타민 등의 약물치료와 Carbogen 흡입요법, 고실내 스테로이드 주입, 성상신경절 차단술 등 많은 치료방법이 개발되어 각 병원 시설에 따라 시행되고 있다. Carbogen 흡입요법은 1973년 Shea 등³⁾이 처음으로 보고하였으며 동맥의 산소 포화도를 높여 내이의 산소 공급을 최대화하여 청력을 회복시키고자 하는 치료법이다. Furosemide(Lasix^®)는 이독성이 있는 약물들과 동시에 투여하였을 때 이독성을 증가시키는 것으로 알려져 있으며 이는 Lasix로 인해 내이의 약물 농도를 증가시켜 독성을 증가시키는 것으로 추정되고 있다. 이러한 성질을 이용하여 스테로이드나 대사활성제를 Lasix와 병행 투여하는 치료 방법들이 제시되었으며 이를 바탕으로 1982년 Nakai⁴⁾는 Vitamin과 Lasix를 병행하여 돌발성 난청 환자의 치료법으로 보고한 바 있다.
   또한 돌발성 난청은 나이, 난청 정도, 청력도형, 동반 증상, 치료 시작시기 등 여러 인자에 의해 청력회복의 예후를 예측할 수 있음이 보고되었다. 
   발병 후 치료 시작시기에 대해서는 아직 정립된 시기가 없으며 Mattox와 Simmons 등⁵⁾은 발병한 지 3일 이내 치료를 시작한 환자와 일주일 후 치료를 시작한 환자에 대해 비교하였고 Maassen 등⁶⁾은 발병 후 4주 후 치료를 시작한 군에 대해 조사하였다. Eichhorn 등⁷⁾은 돌발성 난청 환자를 15년간 추적관찰하여 12년이 지난 후에도 청력회복을 보이는 환자를 보고하기도 하였다.
   이에 저자들은 Lasix-Vitamin을 사용한 복합 약물 요법과 Carbogen 흡입법을 병행한 치료요법을 사용하여 지연된 치료 시기에 따른 결과를 비교하였고, 치료가 지연된 환자와 지연되지 않은 환자 사이의 예후 인자에 대한 결과를 비교하고자 하였다. 

대상 및 방법

   1990년 5월 1일부터 2004년 4월 31일까지 14년간 중앙대학교 이비인후과에서 원인을 알 수 없는 돌발성 난청 환자로 진단된 환자 중 Lasix-Vitamin과 Carbogen 흡입법을 병행한 치료를 받은 166명의 환자에서 양측 귀에 발병한 한 예를 포함하여 167귀를 대상으로 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 이 중 남자가 82예(49.1%), 여자가 85예(50.9%)이었다. 평균 연령은 39.5±16.1세였고 9세에서부터 86세까지 분포하였다. 발병으로부터 치료 시작까지는 평균 48.4±116.1일이었으며 수 시간에서부터 4년에 이르기까지 다양하였다. 137명의 환자가 10일간 입원하여 안정, 금연, 저염 식이, 경구 스테로이드 치료(prednisolone 60 mg 4일 이후 10 mg씩 감량하여 10일간 경구투여)를 병행하였고 퇴원 후 5일간 외래에서 Lasix-Vitamin과 Carbogen 흡입법을 치료하여 경구 스테로이드 치료는 10일간, Lasix-Vitamin과 Carbogen 흡입법은 15일간 시행하였다. 29명의 환자는 외래 방문치료를 시행하였고 입원 환자와 같은 10일간의 경구 스테로이드 치료와 15일간 Lasix-Vitamin과 Carbogen 흡입법을 병행하여 치료하였다. 
   치료는 매일 1시간에 걸쳐 Carbogen 흡입(5% CO₂와 95% O₂의 혼합물 흡입)과 동시에 저분자 dextran(Rheocromadex^®) 200 ml에 Vitamin B₁과 Vitamin B₁₂를 혼합 정맥 주사하였으며 치료 시작 10분 후 Furosemide(Lasix) 20 mg을 정맥 주사하였다. 청력의 변화를 측정하기 위해 순음청력검사와 어음청력검사를 치료를 시작하기 전과 치료를 시작한 후 2일 간격으로 시행하여 추적 검사하였다. 청력회복에 대한 치료판정은 Siegel의 판정표를 기준으로 하였고 치료 전과 치료 종료 후 측정한 순음청력역치를 비교하였으며 치료 종료 후에도 청력검사를 시행한 경우 최종적으로 시행한 순음 청력검사와 비교하여 15 dB 이상 호전이 있었을 때 회복되었다고 판정하였다. 질병이 발병한 후 치료 시작까지 2일 이내, 3~7일, 8~14일, 15~30일, 31일 이상 지연되었을 때로 기간별 치료 결과를 조사하였고, 질병이 발생한 후부터 7일 이내에 치료가 시작되었을 때와 8일 이후에 치료가 시작되었을 때로 나누어 7일 이내에 치료가 시작되었을 때 초기 치료 환자군으로, 8일 이후에 치료가 시작되었을 때 지연된 치료 환자군으로 나누었다. 나이는 10살을 기준으로 나누었으며 난청의 정도는 경도(26~40 dB), 중등도(41~55 dB), 중등고도(56~70 dB), 고도(71~90), 농(91 dB 이상)으로 구분하였다. 청력도의 모양은 그 형태에 따라 고음역이 저음역보다 낮은 경우 하강형, 전음역에서 비슷한 경우 수평형, 고음역에서 저음역보다 높은 경우 상승형 그리고 청력역치가 전음역에서 91 dB 이상인 경우 농형으로 구분하였다. 
   통계적 분석방법은 Chi-square test를 이용하였고 p값이 0.05 이하인 인자를 의미있다고 판정하였다.

결     과

전체 환자군에 대한 결과
   대상 환자는 총 166명, 167귀였고 초기 치료 환자군은 84예(50.3%)이며 지연된 치료 환자군은 83예(49.7%)이였다. 발병 후 치료 시작시기에 관계없이 90예(53.9%)에서 청력회복을 보였다. 

치료 기간에 따른 환자군에 대한 결과
   발병 후 2일 이내에 치료를 시작한 환자군에서는 36예(76.%)에서 청력회복을 보이고 3~7일에 치료를 시작한 환자군에서는 28예(75.7%)에서 청력회복을 보인 반면 8~14일에 치료가 시작된 환자군에서는 18예(36.7%), 14~30일에 치료가 시작된 환자군에서는 5예(25.0%), 31일 이상 지연된 환자군에서는 3예(21.4%)에서 청력회복을 보여 통계학적으로 유의하게 7일 이내에 치료를 시작한 환자군에서 8일 이상 치료가 지연된 환자군보다 청력회복율이 높았다(p<0.05)(Table 1). 그러나 8~14일, 14~30일, 31일 이상에서 치료를 시작한 군 사이에는 청력회복율에서 통계적 유의성은 없었다. 

초기 치료 환자군과 지연된 치료 환자군에서 예후 인자에 대한 결과
   현훈이 동반된 경우 청력회복율은 초기 치료 환자군의 경우 33예(63.6%), 지연된 치료 환자군의 경우 18예(16.7%)로 현훈이 동반되지 않은 초기 치료 환자군의 51예(84.3%), 지연된 치료 환자군의 65예(35.4%)와 비교해 초기 치료 환자군과 지연된 치료 환자군 모두에서 통계적으로 유의하게 현훈이 동반된 경우 청력회복율이 낮았다(p<0.05)(Table 2). 
   40세를 기준으로 초기 치료 환자군의 경우 40세 이전의 환자군에서 청력회복 51예(85.0%)로 40세 이후의 환자군 중 청력회복 13예(54.2%)보다 통계적으로 유의하게 청력회복율이 높았다(p<0.05). 지연된 치료 환자군의 경우 40세 이전의 환자군에서는 12예(36.4%)에서 청력회복을 보이고 40세 이후 환자군에서는 14예(28.0%)에서 청력회복을 보여 40세 이전의 환자군에서 높은 청력회복율을 보였으나 통계적 의의는 없었다(p>0.05)(Table 3).
   초기 청력 손실에 따라 초기 치료 환자군에서 고도 이상인 경우 16예(64.0%)에서 청력회복을 보여 중등고도 이하인 경우에 청력회복을 보인 48예(81.4%)에 비해 유의하게 양성 예후 인자로 작용하였다(p<0.05). 하지만 지연된 치료 환자군의 경우 경도에서만 3예(42.9%)에서 청력회복을 보여 통계적으로 유의하게 높은 회복율을 보이고 고도이상의 환자와 중등고도 이하로 구별하였을 때는 각각 7예(25.9%)와 19예(33.9%)에서 청력회복을 보여 통계적 의의는 없었다(p>0.05)(Table 4).
   초기 청력도의 모양에 따라 초기 치료 환자군은 상승형과 수평형이 24예(85.7%), 18예(78.3%)에서 청력회복을 보여 하강형 13예(68.4%), 농형 9예(64.3%)에서 청력회복을 보인 것에 비해 통계적으로 유의하게 청력회복율이 높았다(p<0.05). 지연된 치료 환자군은 상승형 6예(37.5%), 수평형 11예(29.7%), 하강형 8예(32.0%), 농형 1예(20.0%)에서 청력회복을 보여 농형에서의 회복율이 낮게 측정되었으나 통계적 의의는 없었다(p>0.05)(Table 5). 
   이명이 동반된 경우에서는 초기 치료 환자군에서 이명이 동반된 경우 34예(75.6%), 이명이 동반되지 않은 경우 30예(76.9%)에서 청력회복을 보이고 지연된 환자군은 이명이 동반된 경우 15예(33.3%), 이명이 동반되지 않은 경우 11예(31.3%)에서 청력회복을 보여 초기 치료 환자군에서나 지연된 환자군 모두에서 청력회복율에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p>0.05)(Table 6).
   Lasix-Vitamin과 carbogen 흡입요법을 병행한 치료 과정에서 발생한 합병증은 미미하였고, 가벼운 두통을 호소하는 환자가 있었으나 치료를 종결할 정도는 아니었고 Lasix 주사 후 발생하는 빈뇨는 치료 전 환자에게 충분히 설명하여 협조를 얻을 수 있었다. 

고     찰

   돌발성 난청은 특별한 원인을 알 수 없이 수 시간에서 수일에 걸쳐 갑자기 청력 소실을 일으키는 질환이다. Byl⁸⁾은 10만명당 5명 내지 10명의 발생률를 보인다고 보고하였으며 미국에서 매년 약 4000명 정도의 신환이 발생한다고 알려져 있다. 돌발성 난청 환자 중 약 1%의 환자에서 청신경종양이 발견되고 약 10%의 환자에서 메니에르병이 차지한다고 보고되었다.⁹⁾
   아직까지 그 원인이나 진단, 치료법에 대해서는 확실하게 밝혀진 것이 없으며 다만 한 가지 원인이 아닌 여러 가지 요인이 복합적으로 작용한다고 생각되어지고 있다. 바이러스가 돌발성 난청에 원인으로 작용한다는 많은 보고가 있으며 미로동맥의 순환장애가 생긴 경우 돌발성 난청을 일으킬 수 있다. 난원창이나 정원창의 누공이 돌발성 난청을 일으키거나 자가면역으로 인해 청력이 감소될 수 있음이 보고된 바 있고 그 외에도 청신경 종양, 외상, 이독성 약물, 선천성 기형 등이 제시되고 있다. 
   원인을 알 수 있는 경우는 원인에 대해 치료하고, 원인을 알 수 없는 경우는 다양한 비특이적 치료법이 시행되고 있다.
   일반적인 치료법으로는 정신적, 신체적으로 충격이 크기 때문에 입원하여 안정을 취하게 하고 저염식과 흡연자에게는 금연을 권한다. 그리고 당뇨나 혈관질환, 간질환 등의 기저 질환에 대한 치료를 시행하고 이독성 약물, 소음 등에 대한 노출을 피한다. 대표적인 치료약제로 스테로이드, 혈액순환 개선제, 혈관 확장제, 항바이러스제, 이뇨제 등이 사용되고 있다.
   Shea 등³⁾이 처음 carbogen 흡입법을 시도하여 청력의 회복을 보고하였고, Fisch 등¹⁰⁾은 외림프 산소포화도를 측정하여 carbogen 흡입이 내이의 산소포화도를 증가시킨다고 발표하였다. Carbogen의 조성 비율에 대한 여러 연구가 행하여 졌는데 100% O₂의 흡입은 오히려 와우의 산소포화도를 낮추며 동맥의 이산화탄소압이 동맥의 산소압보다 더 강한 영향을 주어 95%의 O₂와 5%의 CO₂를 흡입하는 것이 100% O₂를 흡입하는 것보다 외림프 산소포화도가 4배 정도 높은 결과를 보였다고 보고하였다. 
   1972년 Ernstson 등¹¹⁾은 동물 실험을 통해 Furosemide(Lasix^®)가 일시적인 내이의 난청을 일으킬 수 있음을 보고하였으나 1977년 Brummett 등¹²⁾은 이러한 변화가 1~2시간 후에는 회복이 된다고 발표하였다. Lasix는 aminoglycoside 계통의 약물이나 cisplatin 등의 약물과 같이 사용하였을 때 이독성이 증가한다고 알려져 있다. 1973년 West 등¹³⁾은 kanamycin이나 Lasix를 단독 투여했을 때 내이의 변화를 초래하지 않으나 kanamycin 투여 후 1~2시간 지난 다음 Lasix를 투여하였을때 이독성이 나타나며 이는 Lasix가 kanamycin을 내림프로 이동을 촉진시키는 작용을 하여 이독성을 증가시키는 것이라고 보고하였다. 그 후 1982년 Nakai 등⁴⁾은 이러한 성질을 이용하여 돌발성 난청 환자에서 대사활성제나 스테로이드 등을 Lasix와 함께 투여하는 치료 방법을 제시하였고 Lasix와 mecobalamin을 동시에 투여하였을 때 외림프와 내림프 모두에서 대조군보다 농도가 높아지는 것을 알아냈다. 1991년 Kazuo¹⁴⁾는 Lasix와 Vitamin을 동시에 투여하여 돌발성 난청 환자에서 88.4%의 회복률을 보고하였고 특히 고도 이상의 난청이나 어지러움이 동반된 환자에서 특히 좋은 회복율을 보인다고 보고한 바 있다. 돌발성 난청의 원인으로 내림프수종의 가능성이 있어 이에 대한 치료제로 이뇨제가 제시되기도 한다.
   일반적으로 Vitamin은 식품에 극히 소량 존재하면서 인체 대사에 필수적인 물질로 알려져 있다. Vitamin B₁은 체내에서 에너지를 생성하고 당대사에 관여하는 물질로 Vitamin B₁이 결핍되면 당대사가 진행되지 않아서 피루브산과 젖산 등의 포도당 중간 대사물질이 혈액과 조직 내에 축적되게 된다. Vitamin B₁₂는 핵산 합성에 필수적이며 지방과 아미노산 대사에 관여하여 청신경이나 내이의 기능유지에 도움을 준다. Jin 등¹⁵⁾은 Vitamin B₁₂를 사용하여 gentamicin의 이독성을 약화시킨다고 보고하였다.
   돌발성 난청 환자에서 회복률은 보고자마다 다양하다. Kim 등¹⁶⁾은 carbogen 흡입요법과 성상신경 차단술을 받은 환자에서 50.9%의 청력회복율을 보였으며 Fisch 등¹⁰⁾은 carbogen 흡입요법으로 초기에는 통계적으로 의미있는 결과를 얻지 못하였으나 1년 후 시행한 청력검사 상 대조군보다 좋은 결과를 얻을 수 있었다고 보고하였다. Wilson 등¹⁷⁾은 경구 스테로이드로 치료하여 61%의 청력회복율을 보였다. 또한 Park 등¹⁸⁾은 항바이러스제를 사용한 경우 53.4%의 청력회복율을 보이고 성상신경절 차단술로 치료한 경우 56.5%의 청력회복율을 보고하였다. 본 연구에서는 전체 회복율이 53.9%로 다른 연구와 큰 차이를 보이지 않았다. 
   치료가 지연된 경우도 청력회복율이 다양하여 Maassen 등⁶⁾은 4주 이상 치료가 지연된 환자에서 Dextran과 Procain을 사용하여 25%의 청력회복율을 보고하였고 Mattox와 Simmons 등⁵⁾은 치료가 3일 이내에 시행된 경우 68%의 청력회복율을 보였으나 일주일이 넘은 경우 11% 정도로 청력회복율이 떨어진다고 하였다. Park 등¹⁸⁾은 발병 8일 이후에 치료를 시작한 경우 항바이러스제를 사용하여 40%의 청력회복율을 보이며 성상신경절 차단술로 치료한 경우 41%의 청력회복율을 보였고 이는 8일이 경과한 경우 비가역적인 기질적 변화가 일어나 치료에 반응이 떨어지는 것으로 추정하였다. 본 연구에서도 발병 후 치료 시작이 8일이 넘으면 청력회복률이 급격히 하락하여 약 31%의 청력회복율을 보였으며 이는 일주일을 기준으로 초기 치료 환자군과 지연된 치료 환자군을 나누는 데 사용하는 배경이 되었다. 
   돌발성 난청의 예후에 나쁜 영향을 주는 인자는 일반적으로 치료가 지연된 경우, 초기에 청력 소실 정도가 심한 경우, 초기 청력도가 하강형을 보이는 경우, 나이가 적거나 많은 경우, 어지러움이 동반된 경우 등이다. 하지만 이러한 요인들이 어떻게 작용하여 예후에 영향을 주는 지에 대해서는 아직도 정확한 기전이 알려져 있지 않아 많은 연구가 필요한 실정이다. 
   Ahn 등¹⁹⁾은 어지러움을 동반한 돌발성 난청 환자에서 어지러움을 동반하지 않은 돌발성 난청 환자와 비교하여 나이, 초기 청력도, 치료를 받기까지 걸린 시간 등의 예후인자에서 차이가 없다고 발표하였다. 본 연구에서는 초기에 치료한 환자군에서는 기존의 보고된 예후인자와 다른 소견을 보이지 않았지만, 치료가 지연된 돌발성 난청 환자군의 경우 어지러움을 동반한 경우에서만 통계적으로 의의있게 청력회복율이 감소하였다. Khetarpal²⁰⁾은 측두골 연구를 통해 돌발성 난청환자에서 어지러움이 동반된 경우 전정기관의 구조적인 변화를 발견하지 못했고 이는 막의 파열로 인해 와우에서 전정기관으로 내림프액의 흐름이 발생하여 어지러움이 동반된다고 제시하였다. 이를 바탕으로 와우의 기저부와 전정기관이 인접하여 와우 기저부의 손상과 관계있는 고음역의 난청과 고도난청에서 어지러움이 더 많이 동반된다고 생각해 볼 수 있다. 
   이미 알려진 바와 같이 Lasix는 이독성의 가능성이 있으므로 정확한 연구를 통해 Lasix의 이독성 기전과 환자에 따른 감수성, 다른 약제와의 관계를 알아내어 보다 안전한 치료 방법을 선택해야 한다고 생각한다.
   치료가 지연된 돌발성 난청 환자의 선별과정에서 짧게는 8일에서 길게는 4년이 지난 환자까지 포함되었는데 발생 후 시간이 많이 지난 환자의 경우 기왕력이나 원인을 정확히 판단할 수 없었고 특히 나이 많은 환자에서는 노인성 난청과의 감별에 어려움이 있었다. 또한 지연된 치료의 기준이 아직 정립되지 않아 보고자마다 발병 후 48시간 이후나 일주일, 10일, 30일을 기준으로 하는 등 다른 기준으로 조사하였고 따라서 결과가 다르게 나올 수 있으므로 그 기준을 정립하는 것이 필요하리라 생각된다. 본 연구에서는 발병 후 일주일을 기준으로 청력의 회복률에 큰 차이를 보여 적어도 병이 발생한 지 일주일 이내에 치료를 시작해야 한다고 사료된다.

결     론

   1990년 5월 1일부터 2004년 4월 31일까지 14년간 중앙대학교 이비인후과에서 돌발성 난청으로 진단받고 Lasix-Vitamin 치료와 Carbogen 흡입 병합요법을 시행한 166명의 환자, 167예를 대상으로 치료가 지연된 환자의 회복률과 예후인자를 비교하여 전체 청력회복율은 53.9%였으며 발병 후 치료를 시작한 지 2일 이내, 3일, 8일, 15일, 31일로 구분하여 8일 이후에 급격히 청력 회복률이 감소하며, 8일 이상 지연된 치료를 받은 환자의 청력회복율은 31.3%인 반면 일주일 이내에 치료를 받은 환자에서는 76.2%의 청력회복율을 보여 통계적으로 유의한 차이를 보였다. 
   초기에 치료를 받은 환자와 지연된 치료를 받은 환자를 이미 알려진 예후 인자로 분석한 결과 초기 치료 환자군에서는 기존의 예후 인자와 비슷한 결과를 보였다. 하지만 지연된 치료 환자군에서는 어지러움이 동반된 환자에서 16.7%의 회복률을 보여 어지러움이 동반되지 않은 환자의 35.4%보다 통계적으로 유의한 차이를 보였고 그 외의 나이, 청력도, 초기 청력 소실 정도, 이명의 동반 등에는 유의한 차이를 보이지 않았다.
   따라서 돌발성 난청으로 진단된 경우 일주일 이내에 치료를 시작하는 것이 바람직하며, 치료가 지연된 환자에서 현기증이 동반된 경우는 보다 주의 깊은 관리가 필요하리라 사료된다. 또한 지연된 치료를 받은 환자의 청력회복율도 작은 수치가 아니므로 치료가 지연되었다고 해서 나쁜 결과만을 예상하는 것이 아니라 보다 적극적인 치료를 시행하여 환자의 예후를 극대화 하는 것이 중요하리라 사료되는 바이다. 

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