교신저자：왕수건, 602-739 부산광역시 서구 아미동 1가  부산대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   인두피부누공은 두경부 암, 특히 후두암과 하인두암 수술후 발생하는 합병증 중 가장 많은 빈도를 차지하며 약 5.7~65.5% 까지 다양하게 보고되고 있다.¹⁾²⁾ 인두피부누공은 적절히 대처하지 못한 경우 치명적인 경과를 취할 수도 있고 입원기간을 길어지게 되어 경제적인 부담을 지울 수도 있다. 인두피부누공과 관련된 인자로는 영양장애,³⁾ 방사선 조사,⁴⁾ 침범부위(T stage),⁵⁾ 조기구강섭취(early oral feeding),⁶⁾ 방사선조사후 수술까지의 시간 등⁷⁾이 보고되고 있으나 국내의 보고는 거의 없다.⁸⁾ 이에 저자들은 후두암과 하인두암 수술 후 발생한 인두피부누공례를 여러 가지 변수로 나누어 분석한 결과를 보고하고자 한다. 

대상 및 방법

   1984년 6월부터 2004년 9월까지 부산대학교병원 이비인후과에서 후두암, 하인두암으로 수술을 받은 340명의 환자중 분석이 가능했던 296예를 대상으로 하였다. 그 중 합병증으로 인두피부누공이 발생한 49예를 다양한 인자와 비교분석하였다. 후두전적출술이 191예로 가장 많았고 그 다음이 상윤상후두부분절제술, 인후두 전적출술(위, 공장, 소장 치환술), 수평후두부분절제술, 수직후두부분절제술 등의 순이었다(Table 1). 연령, 성별, 수술부위, 경부청소술유무, 방사선조사유무, 방사선조사후 수술까지의 시간, 당뇨유무, 수술시 수혈유무, 수술시 재건유무, 술후 섬망유무, 술전 혈중알부민 농도, 술전 혈색소농도, 원격전이유무, 재발유무, 이차암 발생유무 등과 누공발생과의 연관성을 분석하였고(Table 2) 통계분석은 카이 제곱을 이용하였고 p<0.05를 유의한 것으로 정하였다.

결     과

성  별
   남자 267명 중 누공이 생긴 경우는 45명(16.9%)이었고 여자 29명 중 누공이 생긴 경우는 4명(14.0%)이었다.

수술 당시 연령
   60세를 기준으로 나누어 보았는데 60세 이하 155명 중 누공이 생긴 경우가 26명(16.8%)이었고, 61세 이상 141명의 환자중 누공이 생긴 경우는 23명(16.3%)이었다. 

수술부위
   성문, 성문상부, 하인두의 세 부위로 나누어 분석하였다. 성문암 환자 140명 중 누공이 생긴 경우는 18명(12.9%), 성문상부암 환자 126명 중 누공이 생긴 경우는 23명(18.3%), 하인두암 환자 30명 중 누공이 생긴 경우는 8명(26.7%) 이었다.

경부청소술
   경부청소술을 받은 환자 171명 중 누공이 생긴 경우는 34명(19.9%)이였고 받지 않은 경우 환자 125명 중 누공이 생긴 경우는 15명(12.0%)이었다.

방사선조사
   술전 방사선 조사를 받은 64명 중 누공이 생긴 경우는 15명(23.4%)이었고 받지 않은 232명 중 누공이 생긴 경우는 34명(14.7%)이었다.

방사선조사 후 수술까지의 시간
   12개월을 기준으로 나누었다. 방사선 조사후 12개월내 수술한 42명 중 누공이 발생한 경우가 12명(28.6%)이었고 12개월 이후에 수술한 22명 중 누공이 발생한 경우가 3명(13.6%)이었다. 

당  뇨
   당뇨를 가진 환자 17명 중 누공이 생긴 경우는 2명(11. 8%)이었고 당뇨가 없던 환자 279명중 누공이 생긴 경우가 47명(16.8%)이었다.

수술시 수혈
   술 중 수혈을 받은 환자 128명 중 누공이 생긴 경우는 24명(18.8%)이었고 받지 않은 환자 168명 중 누공이 생긴 경우는 25명(14.9%)이었다.

수술시 피판에 의한 재건
   수술시 재건을 받은 환자 28명 중 누공이 생긴 경우는 11명(39.3%)이었고 받지 않은 환자 268명 중 누공이 생긴 경우는 38명(14.2%)으로 유의한 차이(p=0.0025)를 나타내었다. 

술 후 섬망
   술 후 섬망이 있었던 환자 46명 중 누공이 생긴 경우는 9명(19.6%)이었고 없었던 환자 250명 중 누공이 생긴 경우는 40명(16.0%)이었다.

술전 알부민 농도
   3.5 g/dL를 기준으로 나누었다. 술 전 알부민 농도가 3.5 g/dL이하였던 환자 61명 중 누공이 생긴 경우는 18명(29.5%)이었고 3.6 g/dL 이상 이었던 환자 235명 중 누공이 생긴 경우는 31명(13.2%)이었고 통계학적으로 의미있는 차이(p=0.003)를 나타내었다.

술전 혈색소 농도
12.5 g/dL를 기준으로 정하였다. 술전 혈색소가 12.5 g/dL이하였던 환자 73명 중 누공이 생긴 경우는 17명(23.3%)이었고 12.6 g/dL 이상이었던 환자 223명 중 누공이 생긴 경우는 32명(14.3%)이었다.

원격전이
   원격전이가 있었던 환자 31명 중 누공이 생긴 경우는 6명(19.4%)이었고 없었던 환자 265명 중 누공이 생긴 경우는 43명(16.2%)이었다. 

국소재발
   재발한 환자 54명 중 누공이 생긴 경우는 10명(18.5%)이었고 없었던 환자 242명 중 누공이 생긴 경우는 39명(16.1%)이었다.

이차암 
   이차암이 있었던 환자 20명 중 누공이 생긴 경우는 7명(35.0%)이었고 없었던 환자 276명 중 누공이 생긴 경우는 42명(15.2%)이었다.

누공 치유 방법
   방사선 조사를 받은 군에서는 피판을 이용한 치료가 가장 많았고 조사를 받지 않은 군에서는 장관광치술(exteriorization)로 치료한 례가 가장 많았다(Table 3).

고     찰

   인두피부누공의 유발인자에 대한 연구는 국외, 국내에서 지속적으로 연구되고 있고 이에 대한 치료에 대해서도 논란이 있다. 인두와 후두에 대한 수술 후 발생하는 인두피부누공의 발생 빈도는 다양하게 보고되고 있으나 근래에는 약 9~23%로 낮게 보고되고 있다.⁹⁾ 수술술기 및 항생제의 발달로 그 빈도가 감소하는 추세이나 보존적 치료의 수요가 늘고 이에따른 항암제 치료와 방사선 조사를 시행하는 경우가 많아져서 오히려 발생빈도가 증가한다는 보고도 있다.⁵⁾ 저자들의 교실에서 자료 조사가 가능했던 296예 중 49예에서 인두피부 누공이 발생하여 16.6%의 빈도로 다른 보고에 비해 약간 높은 편이었다. 인두피부누공의 원인은 다양하여 보고자들마다 조금씩 다른 결과를 보여주는데 누공을 잘 일으키는 위험인자에 대해 숙지하는 것은 인두피부누공을 예방하고, 발생빈도를 최소화하는데 도움이 된다. 연령과 성별에 따른 인두피부누공 발생율의 차이는 없었다. 대부분의 두경부 암 환자의 약 35~50%가 영양상태가 정상이 아닌것으로 보고되고 있으며, 최근 6개월동안 10% 이상의 체중 감소가 있다면 수술 후 합병증의 위험성은 매우 증가한다.³⁾ 즉 영양상태가 나쁜 경우엔 상처의 치유가 늦어지므로 인두피부누공의 예후인자로 볼 수 있다. 수술 전에 혈색소(Hb)가 12.5 g/dL 보다 낮은 경우 누공의 발생은 9배 증가한다는 보고도 있다.¹⁰⁾ 본 연구에서도 혈색소의 농도를 12.5 g/dL 기준으로 누공과의 연관성을 알아보았는데 의미는 없었다. 알부민의 정상치인 3.5 g/dL를 기준으로 비교하였을때 누공 발생과 연관성이 없다는 보고도 있으나¹⁰⁾ 본 연구에서는 의미 있는 결과가 나왔다. 최근의 대부분의 보고에서 수술 전 방사선 조사와 누공의 발생은 연관성이 있는 것으로 되어 있으나⁵⁾¹¹⁾ 방사선의 양이나 분할방법이 누공 발생에 미치는 영향에 대해서는 아직 보고된 경우는 없는 실정이다. 본 연구에서도 술 전 방사선 조사와 누공발생과의 연관성을 살펴보았으나 통계적으로 의미는 없었다. Sassler 등은 화학방사선 요법후 재발하여 1년내 수술을 하면 합병증의 비율이 77%이나 1년 후에 수술을 하면 20%로 많이 감소한다고 하였다.⁷⁾ 하지만 본 연구에서는 방사선 조사후 수술까지의 시간과 누공발생과의 연관성을 분석하였으나 유의한 차이를 찾을 수 없었다. 아마도 증례의 수가 부족해서 연관성이 없다고 나왔을 것으로 생각된다. 수술 후 1일 또는 2일에 입으로 음식을 섭취하여도 누공 형성에 영향이 없다는 보고도 있으며,¹²⁾¹³⁾ 수술 후 구토을 하면 누공 발생이 증가한다는 보고도 있다.¹⁴⁾ 경부청소술의 유무도 누공 발생과 연관성이 있다는 보고가¹⁵⁾있으나 본 연구에서는 통계학적으로 의미가 없었다. 또한 국소피판(regional flap)이나 유리피판(free flap)을 사용하는 경우에 재건 방법에 따른 누공의 발생이 연관성이 없다는 보고도 있다.¹⁶⁾ 하지만 연구에서는 술 중 피판을 이용하여 수술 한 경우 누공의 발생이 통계학적으로 증가하였다. 이는 술 전 피부의 상태가 좋지 않은 경우가 많았고 피부의 결손 및 봉합의 면적이 상대적으로 증가하였기 때문으로 생각된다.
   누공은 바륨 연하검사(barium swallow)에 의해 확인되지만 컴퓨터 단층 촬영에 의해 확인되기도 한다. 드물게는 누공이 없는것으로 생각하여 구강 취식 후에 발견되기도 한다. 본 연구에서는 국소적인 발적에 의해 발견된 경우가 가장 많았다. 수술 후 48시간 내에 열(101.5℉ 또는 38.6℃이상)이 나는 경우 누공의 발생 비율이 높았다.¹⁷⁾ 누공이 잘 발생하는 원인 인자에 대한 인식함으로써 누공 발생을 줄일 수 있는데 방사선 조사를 시행한 환자에서 피부와 주위 연부 조직에 방사선 조사에 의한 손상이 많은 경우나 주위의 점막을 많이 제거한 경우 일차적 봉합(primary closure) 보다는 피판을 사용하는것이 좋다. 본 연구에서도 방사선 조사를 받은 후 누공이 발생한 경우에 여러가지 피판으로 재건하여 치유한 예가 많았다. 또한 당뇨, 혈관성 질환, 간질환, 빈혈 등 누공의 원인이 되는 전신 질환을 가능한 좋은 상태로 교정한 후 수술하는 것이 누공 발생을 줄일 수 있다. 구강과 인두에 발생한 암의 수술에서 예방적으로 항생제을 사용하는 경우 수술의 합병증을 최고 50%까지 줄일 수 있다.¹⁸⁾ 
   Seikaly와 Park¹⁹⁾는 위식도역류(gastroesophageal reflux)를 예방하는 약제를 투여한 17명의 수술 환자에서 누공이 한 예도 발생하지 않았다고 보고하면서 위식도역류를 예방하는 약제가 누공 예방에 효과적이라고 하였다. WANG등²⁰⁾은 인두식도 부위의 높은 압력이 누공 발생과 연관성이 있을 것이라는 추론하에 인두 봉합시 인두수축근(pharyngeal constrictor muscle)을 봉합하지 않는 방법으로 누공을 줄였다고 보고하였다. 
   국소 재발한 경우와 인두피부누공의 발생과는 통계학적인 의의가 없었다. 2차암의 발생과 인두피부누공의 발생과는 통계학적인 의의는 없었지만 p값이 0.055로 약간의 의미는 있는 것으로 생각되었다. 이러한 부분에 대한 연구가 보다 필요할 것으로 생각된다. 
   누공을 치료하는 방법에는 크게 보존적 치료와 수술적 치료로 나눌 수 있다. 본 연구에서는 보존적 치료가 많은 부분을 차지하였다. 누공은 조기에 발견하는 것이 주위 조직의 손상을 최소화하고 치명적인 혈관손상을 막을 수 있다. 누공이 의심되면 즉시 흡인(aspiration)을 시행하여 침이나 농이 확인되면 장관광치술(exteriorization) 시행한다. 그리고 구강을 통한 음식물의 섭취와 침을 삼키는것을 금하고 항생제을 사용한다. 조기에 배액시키는것과 손상받은 괴사된 주위 조직을 제거하는 것이 중요하다. 경부청소술을 동시에 시행한 경우에는 가능한 반대측으로 누공을 우회(diversion) 하여야 한다. 누공의 경로가 잘못 형성되면 신경이나 주요혈관의 손상을 초래할 수 있다. 기관 후벽의 손상이 발생하면 흡인에 의한 폐염이 발생할 수 있다. 누공의 경로가 기관절개공에 너무 가까이 있는 경우에는 띠(cuff)가 있는 기관절개튜브(tracheostomy tube)를 사용하는것이 흡인을 예방할 수 있다. 침이 누공의 치유를 방해하기 때문에 침이 나오는 것을 일시적으로 적게하기 위해 botulinum toxin을 주사하기도 한다.²¹⁾ 
   방사선 조사를 받지 않은 환자에서 작은 누공은 수술적 치료없이 치유할 수 있다.¹⁵⁾¹⁶⁾ 주위 조직에 염증이 없었지면, 누공의 크기가 점점 작아져서 자연적으로 폐쇄되기도 하나 이런 경우는 매우 드물다. 대부분 보존적 치료를 적절히 하면서 시간이 지나 누공의 크기는 작아지고 주위의 조직이 부드러워질 때 수술 하는것이 좋다. 이런 시기에 수술을 한다면 수술결과도 좋아지다.²²⁾ 본 연구에서도 누공의 크기가 작은 경우 보존적인 방법인 압박과 배액으로 대부분 치유되었다. 누공 주위의 연부 조직과 점막의 손상이 적을 경우 일차 봉합(primary closure)도 가능하나 이런 경우는 드물다.⁹⁾ Chandler 등²²⁾은 246예 중 누공이 발생한 경우가 40예(16%)였고, 이중 수술적 폐쇄가 필요했던 경우는 12예(30%)이었다고 보고하였다. Redaelli 등²³⁾은 발생한 누공의 70%는 자연적 폐쇄(spontaneous closure)가 가능하다고 하였고, 누공이 발생하여 수술을 시행한 경우 83%에서 피판을 사용하지 않고 인두점막을 이용하여 폐쇄하였다고 하였다. 그러나 누공이 위치하는 부위의 피부와 점막의 손상이 심한 경우 피판을 이용한 재건이 필요하다. 큰 누공에서 상처의 치유가 늦으면 재발이나 잔존하는 암이 있을 가능성이 있다. 중요한 혈관이나 장기가 노출되면 피판을 필히 사용하여야 하나 가능한 염증이 소실되고 어느 정도 상처가 좋아졌을 때 시행한다. 
   누공의 크기가 커서 경부 피부 피판으로 안되는 경우에는 유경피판(pedicled flap)을 사용하여야 한다. 방사선 조사를 받은 환자에서 방사선 조사를 받은 영역에 포함되는 흉쇄유돌근피판(sternocleidomastoid flap)이나 승모근 피판(trapezius flap)을 사용하는 것은 실패할 가능성이 매우 높다. 
   대흉근피판(pectoralis major myocutaneous flap)이나 삼각흉부피판(deltopectoral flap)이 일반적으로 가장 많이 사용하는 유경 피판이다. 술자 마다 선호하는 유경 피판의 종류와 작도하는 방법이 다르다. 대흉근피판을 사용하는 경우에는 대흉근피판의 피부 부위와 인두 점막을 봉합하고 노출되는 대흉근피판의 근육 부위는 피부이식을 하는 것이 일반적인 방법이다. 대흉근피판은 한번의 수술로 누공을 폐쇄할 수 있는 안전한 피판이지만, 부피가 너무 크고 외관상 문제가 있다는 것이 단점이다. 삼각흉부피판은 전통적으로 많이 사용하는 피판 중 하나로 외관상 대흉근피판에 비해 좋지만 수술이 여러번 필요하다는 것이 단점이다. 본 연구에서도 주로 삼각흉부피판과 대흉근피판을 사용하였다. 환자가 방사선 조사를 받지 않고 유리 피판에 사용할 수 있는 수혈 혈관이 있는 경우에는 유리피판을 이용하기도 한다. 이때 주로 사용하는 유리피판은 전요완 유리피판(radial forearm free flap)과 공장 유리피판(jejunal free flap) 등이다. 그러나 많은 경우, 누공 주위의 심한 염증, 심한 흉터(scarred tissue), 수혈혈관(recipient vessel)의 부족, 전신 상태 불량에 의한 상처 치유 지연 등의 원인에 의해 유리피판을 이용하기 어려운 경우도 있다.⁹⁾ 
   본 연구에서는 유리피판을 사용하지 않았다. 누공이 발생하면 평균적인 입원 기간이 18일 이상 증가하고 수술적 치료가 필요할 경우가 발생하여 수술비와 입원비용이 많이 들게 된다.¹⁶⁾

결     론

   후두 및 하인두암 수술 후 발생하는 인두피부 누공에 대한 예후인자는 여러 가지가 있었으나 그 중 수술 중 피판의 사용과 술 전 알부민 농도가 가장 의미있는 인자였다. 통계적으로 정확한 유의성을 보기엔 증례가 좀 부족한 것 같았고 앞으로 더 많은 증례를 모아 인과관계를 밝히는 연구가 필요할 것으로 생각된다. 

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