교신저자：박찬흠, 200-704 강원도 춘천시 교동 153  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   소아 비골 골절 환자는 성인에 비해 그 빈도가 낮아 임상에서 접할 기회가 적어서 진단 및 치료가 어려운 경우가 많으며 수술 후 예후에 대해 의문이 생기는 경우가 많다. 그러나 최근 스포츠, 사고 등의 증가로 인해 소아의 비골 골절이 증가하는 추세이나 원인, 치료 시기 및 적합한 진단 및 치료 방법, 장기 추적관찰이 미흡한 것이 사실이다. 또한 대부분의 경우 폐쇄골절 교정술을 이용하여 소아 비골골절 교정술을 시행하고 있는데 이에 대한 수술 후 장기 추적 관찰 결과에 대해서는 알려진 바가 적다. 이에 저자들은 소아 비골 골절의 원인, 빈도, 치료법 등의 임상적 특징을 알아보고 소아 비골 골절 환자의 폐쇄골절 교정술 후 임상적, 방사선학적으로 분석하여 그 결과에 대해 알아보고자 하였다.

방     법

   2000년 1월 1일부터 2002년 3월 1일까지 약 2년간 한림대학교 부속 춘천성심 병원 이비인후과에서 수술 받은 총 206명의 비골 골절 환자 중 만 15세 이하의 소아 환자 35명을 대상으로 연령 및 성별 발생 빈도, 원인, 이학적 소견, 수술시의 소견, 치료시기 및 방법에 대하여 후향적으로 의무기록을 조사하였다. 2년 이상 장기 추적관찰이 가능했던 24명을 대상으로 수술 후 결과 분석을 위해 외비의 모양에 대하여, 환자 및 의사의 만족도를 Visual analogue scale을 이용하여 만족한 경우를 5점, 불만족한 경우를 1점으로 하여 평가하였다. 또한 수술 전 안면부 전산화 단층 촬영을 하였던 14명을 수술 후 2년 이상 경과한 시점에서 안면부 전산화 단층 촬영을 하여 이전 안면부 전산화 단층 촬영과 비교하고, Motomura 등¹⁾의 방법을 따라 골절부의 굴곡이 없고 아치의 모양이 연속적이고 매끄러운 경우 3점, 골절부의 각도가 20도 이하이고 아치의 모양이 거의 정상인 경우 2점, 정복은 관찰되었으나 골절부에 분명한 굴곡이 있고 아치의 모양이 비연속적인 경우 1점으로 평가하고(Fig. 1) paired t-test(SPSS 11, Windows)로 통계 처리 하였다. 

결     과

발생빈도와 성별 및 연령분포
   총 206명의 비골 골절 환자중 소아는 35명으로 17%의 빈도를 보였으며, 남아가 여아에 비해 약 3배 정도 빈도가 높았고, 8~15세 사이에서 30명(85%)이 발생하여 대부분의 소아 비골골절이 학동기 및 청소년기에 발생하였다(Table 1).

발생원인
   농구, 수영 등의 스포츠 활동 중의 손상이 11명, 구타에 의한 것이 9명, 낙상 및 추락에 의한 것이 9명으로 주류를 이루었다(Table 2). 

이학적 소견
   비출혈이 21명, 비배부의 함몰이 32명에서 관찰되었으며, 염발음(crepitus)이 있었던 경우는 9명 이였다. 비내 소견으로 비중격 만곡이 27명으로 대다수에서 관찰되었으며, 비중격 골절이 5명, 비중격 혈종도 1명에서 관찰되었다(Table 3).

진단 방법
   단순 방사선 검사로 진단된 경우가 17명, 안면부 전산화 단층 촬영으로 진단된 경우가 16명이었고 단순 방사선 검사나 안면부 전산화 단층 촬영에서 이상 소견은 없었으나 이학적 소견상 수상 전에 없었던 비배부의 함몰 소견이 관찰되어 골절로 진단된 경우가 2명 있었다(Table 4).

골절의 유형
   3세 이하의 소아 2명에서 방사선 검사상 비골 부위의 골절 소견 없이 굴곡 소견만 보인 불완전굴곡골절(greenstick fracture)이 관찰되었고, 단순 골절은 16명, 복합 골절이 16명 관찰되었다(Table 5).

수술 시기
   29명(83%)에서 수상 후 10일 이내에, 평균 수상 후 6일째에 수술이 시행되었다(Table 6).

수술법 및 마취방법
   수술법으로 모든 환자에서 Boies 거상기, Asch 겸자를 이용한 폐쇄골절 교정술을 수술실에서 시행하였으며 비중격 골절이 있었던 5명은 Asch 겸자를 이용하여 폐쇄적 비중격 교정술을 시행하였다. 수술시 마취는 11세 이하의 환아의 대부분에서 전신 마취로 시행 하였으며, 13명은 전신 마취로, 22명은 국소 마취하에 수술 하였다(Table 7).

외비의 모양에 대한 환자 및 의사의 만족도 
   수술 후 2년 이상 추적 관찰이 가능한 24명의 환자를 대상으로 한 환자의 만족도 4.33 이었고 의사의 만족도 4.10으로 두 군 모두에서 비교적 만족도가 높았다. 의사의 만족도에 비해 환자의 만족도는 높았으나 두 군간의 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었으며 수술 시기별간의 만족도 분석에서도 통계학적인 의미 있는 차이는 없었다.

수술 후 안면부 전산화 단층 촬영 평가
   14명 중 11명에서 3점으로 방사선학적으로 만족할 만할 결과를 얻었으며(Table 8), 대부분의 경우 수술전에 비해 비골 골절 정복상태가 양호함을 확인할 수 있었다(Figs. 2, 3 and 4).

골절 유형에 따른 전산화 단층 촬영 점수 및 만족도 비교
   수술후 안면부 전산화 단층 촬영을 촬영한 14명의 환자를 대상으로는 골절 유형에 따라 만족도를 비교 하였다. 단순골절이 6명, 복합골절이 8명이었으며 단순 골절 군에서 만족도가 높았으나 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었다(Table 9).

고     찰

   소아의 비골 골절은 환경적 요인과 해부학적 요인에 의해 성인의 비해 낮은 발생률을 보이게 된다. 이는 우선 학동기 이전의 소아의 경우 보호자의 감시가 수반되는 특수한 환경적 요인이 있고, 해부학적 요인으로 비전두 돌출이 성인에 비해 미약하고, 골자체의 탄력성이 높고 연부조직이 상대적으로 풍부하기 때문에 성인에 비해 낮은 발생률을 보이게 된다.²⁾ 본 연구에서 총 비골 골절 중 소아는 17%의 빈도를 보였다. 참고로 Sohn 등³⁾은 498명의 안면골 골절 환자를 대상으로 한 연구에서 만 16세 이하의 소아의 경우는 11.2%라고 하였고 소아의 안면골 골절중 비골 골절이 차지하는 비율은 Kaban 등⁴⁾에 의하면 45%로 가장 흔하다고 하였다. 남녀의 발생 빈도는 본 연구에서 남아가 여아에 비해 3배정도 빈도가 높았는데, Hong 등,⁵⁾ Murray 등⁶⁾의 연구와 비슷한 결과를 보여, 적극적이며 활동적인 성격의 남성에서 비골 골절의 빈도가 높은 사실은 소아에서도 마찬가지로 보인다. 그러나 부모의 보호에 있는 6세 이하의 영아기 및 유아기만을 생각할 경우에는 성별에 따른 빈도는 큰 차이는 없는데, 본 연구에서 6세 이하의 경우는 남아 2명, 여아 2명으로 같았다. 학동기 및 청소년기에 대다수의 소아 비골 골절이 발생하였고, 청소년기에 가장 빈도가 높아서, 실외 활동이 많아지고 사회적 활동이 활발해 질수록 소아 비골 골절의 발생 빈도가 높아지는 것으로 생각 된다. 발생원인에는 교통사고, 싸움, 구타, 추락, 낙상 등의 여러 가지가 있으나, East 등⁷⁾은 집안이나 근처에서의 낙상이 가장 많은 빈도를 차지한다고 하였는데 저자들의 연구에서는 스포츠 활동 중의 손상이 가장 빈도가 높았다. 그러나 이런 차이는 조사대상, 지역적 특성, 경제적 수준, 문화적 환경 등에 따라 차이가 있을 것으로 생각된다. 비골 골절의 진단에 있어 성인의 경우 대부분 이학적 검사 및 측부 비골 촬영법(lateral nasal bone view), 후두 비부 방향 촬영법(Waters' view) 등의 단순 방사선 사진으로 비골 골절의 진단이 가능하여 단순히 비골 골절의 진단을 위하여 안면부 전산화 단층 촬영을 시행하는 경우는 드물지만 정확한 진단을 위해서 안면부 전산화 단층 촬영 촬영이 점점 증가하고 있는 추세이다. 특히 소아의 경우 보호자의 관심도가 높아 수상직후 내원하는 것이 보통이고, 대부분 심한 부종을 동반하고, 이학적 검사시 동통으로 인해 환자의 협조가 제대로 이루어지지 않아 진단에 어려움을 겪는 경우가 많으며 단순 방사선 사진 만으로는 비골 골절의 정확한 진단이 어려운 경우가 많다. 그 이유로는 첫째, 비골상악 봉합선 및 비모양체 신경이 지나는 고랑 등의 정상적인 해부학적 구조물들은 골절선과 혼동할 수 있으며, 둘째, 비골이 상대적으로 작고 연부조직의 부종이 보다 빠르고 심하게 발생하여 부종에 의해 골절선이 가려질 수 있다. 셋째, 골의 탄력성이 높아 골절의 변위가 심하지 않거나 불완전굴곡골절이 많아서 이를 보완하기 위한 수단으로 안면부 전산화 단층 촬영을 고려해야 한다.⁸⁾⁹⁾ 안면부 전산화 단층 촬영은 현재 시행하고 있는 검사 중 정확성이 가장 높고, 비중격 손상을 포함한 주변의 기타 안면골 손상도 종합적으로 관찰 할 수 있는 장점이 있으며 수상 원인에 따른 법적인 문제 해결을 위해 소아 비골 골절 환자의 진단에서 빼 놓을 수 없는 진단 도구로 생각된다. 본 연구에서도 안면부 전산화 단층 촬영을 통해 진단한 경우가 16명(46%)로 그 비중이 비교적 높았다. 
   소아 비골 골절 환자의 치료 시기에 있어 논란이 많은데, East 등⁷⁾은 수상 후 4일 이내에 치료가 되어야 한다고 하였고, Stucker 등²⁾은 수상 후 7~10일 이후에는 정복이 어렵다고 하였으나 본 연구에서는 수상후 10일 이후에 6명의 환자에서 수술을 시행하였는데 수상후 10일 이전에 수술한 29명(83%)에 비해 수술시 정복이 쉽지는 않았지만 정복에는 문제가 없었다.
   수술 시기를 단정하기는 어려우나, 골절부의 융합이 신속히 이루어지고 활발한 골화가 진행되는 과정인 소아의 특성을 고려할 때 가능하면 부종이 사라진 후 즉시 시행하는 것이 합리적이라고 생각된다. 소아 비골골절의 치료에서는 비가역적인 연부조직의 손상을 최소화하고, 추후 안면의 계속적인 성장을 위해 성장점의 손상을 피하는 보존적인 방법을 우선 고려해야 하며 연골 및 골 구조를 수상 이전의 본래 위치로 돌리는데 주력하고 연골 및 골격구조의 절제는 가능한 피하거나 최소화 하여야 한다.⁸⁾ 그러나 이와는 반대로 Clark은 초기 비골 골절치료에 있어 소아에서도 개방골절 교정술 및 비중격 성형술을 시행하는 것이 좋은 결과를 얻을 수 있다고 보고도 있다.¹⁰⁾ 본 연구에서는 Boise 거상기 및 Asch 겸자를 이용한 폐쇄적 단순 교정술 및 폐쇄적 비중격 교정술을 사용하여 비추체(nasal pyramid)과 비중격의 교정을 시도하였던 2명의 환자를 수술후 2년 이상 경과한 시점에서 전산화 단층 촬영을 한 결과 비골과 비중격의 교정 상태가 비교적 양호함을 확인 할 수 있었다. 이는 소아에서 폐쇄골절 교정술을 우선 시행하고, 비중격 혈종이나 농양이 없는 경우에는 비중격에 대한 수술은 따로 하지 않고, 이후에 비폐색이 발생할 경우 추가로 보존적 비중격 성형술을 시행하자는 Luisa 등¹¹⁾의 생각과 일치한다고 할 수 있다. 그러나 소아 비골 골절 환자에서 비중격 혈종을 방치하였을 경우 농양형성 및 비중격 연골의 액화괴사를 유발하여 비중격의 변형을 유발하고 외비의 지지구조를 손상시키고, 추후 외비의 성장에 장애와 변형을 일으키게 되므로 초기 치료 시 항상 이를 염두에 두어야 할 것으로 생각된다. 
   본 연구에서 수술 후 결과에 대해 환자, 의사 모두에서 만족도는 비교적 높았다. 비골 골절의 폐쇄골절 교정술 후 환자의 만족도에 대해선 문헌 마다 차이가 있는데 Hong 등⁵⁾은 215명의 비골 골절환자를 대상으로 한 연구에서 87%에서 비교적 높은 만족도를 보였다고 하였으며, Harrison¹²⁾은 40명의 비골골절 중 치료 후 13명(30%)에서만 환자의 완전한 만족이 있었다고 보고하였다. 이전의 연구에서 비중격 골절이 있는 경우 만족도가 떨어진다고 하였는데,^5)13)14) 본 연구에서 비중격 골절이 있었던 경우는 5명으로(14%) 모두 폐쇄적 비중격 교정술을 시행하였으며 만족도의 차이는 없었다.
   또한 수술 후 2년 이상 경과 후 시행한 안면부 전산화 단층 촬영 평가에서 대부분의 경우에서 방사선학적으로 만족할 만할 결과를 얻었으며 수술전에 비해 비골골절 정복상태가 양호함을 확인할 수 있었다. 

결     론

   폐쇄골절 교정술로 치료한 35명의 소아 비골 골절 환자를 2년간 추적 관찰한 결과 외비의 모양에 대해 만족할 만한 결과를 보였으며, 이중 14명을 안면부 전산화 단층촬영을 실시하여 분석한 결과 방사선학적으로도 만족할 만한 결과를 보였다. 따라서 보존적인 폐쇄골절 교정술은 소아 비골 골절의 치료에 있어 임상적 방사선학적으로 효과적인 치료 방법이라 생각된다.

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