교신저자：조진희, 137-701 서울 서초구 반포동 505  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   1893년 Caton과 Paul 등에 의하여 측두골접근법을 이용한 뇌하수체종양 절제술이 처음 시도된 이후, 1950년대까지 주로 두개절개술을 통해 뇌하수체종양 절제술이 시행되어 왔으나 치명적인 합병증을 초래하는 경우가 많아 두개절개술이외의 수술경로를 찾는 노력이 지속되어져 왔다. 뇌하수체종양 절제술의 수술경로는 크게 두개접근법과 비강을 통한 접근법이 있으며 두개접근법에는 경전두골 접근법과 경측두골 접근법이 있고, 비강을 통한 접근법에는 구순하 경비중격 경접형동 접근법, 외비성형술 접근법, 내시경하 경비강 경접형동 접근법 등이 있다. 최근까지도 경비중격 경접형동 접근법에 의한 방법이 주로 시행되었으나 1970년 이후 내시경의 발달과 함께 내시경을 통한 경비강 경접형동 접근법이 선호되고 있다.¹⁾
   이에 저자들은 내시경하 경비강 경접형동 뇌하수체종양 절제술을 받은 환자들을 대상으로 임상적 양상과 술기 및 결과를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   2002년 11월부터 2004년 1월까지 가톨릭대학교 의과대학 강남성모병원 이비인후과에서 뇌하수체종양으로 내시경하 경비강 경접형동 뇌하수체 절제술을 시행받은 18명의 환자를 대상으로 하여 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 환자의 연령은 평균 46.2세였으며 각각 남자 9명, 여자 9명이었다.

방  법
   수술전 모든 환자에서 부비동 전산화단층촬영과 뇌자기공명영상촬영을 시행하였으며 수술방법은 내시경을 이용하여 경비강 경접형동 접근법을 사용하였다. 수술시 navigator를 시행했던 5예의 경우에는 술전 1시간전 좌표보정을 위하여 머리에 좌표를 붙인후 뇌자기공명영상촬영을 시행하였다.
   수술은 전신마취하에서 환자를 바로 눕히고 머리를 약 30도 정도로 올린후 비강에 1：1000 epinephrine과 4% lidocaine을 적신 거즈로 국소도포하였으며 povidone용액으로 얼굴을 소독한 후 povidone을 적신 거즈로 비강을 소독하였다. 비강 접근은 일측으로만 접근하였고 0도 내시경을 이용하여 1：100,000 epinephrine용액을 중비갑개 전면과 후방부의 접형구개구 근처에 주사하였다. 비중격만곡이 있었던 경우에는 비중격에도 주사하였으며 단독 전접형동 개창술(anterior sphenoidotomy)시에는 접형동 전벽의 점막에 주사하였다.
   상비갑개의 내측에서 접형동의 자연개구부를 확인한 후 자연개구부를 넓혔다. 상비갑개나 중비갑개가 수술시야에 방해가 될 경우 외측으로 골절시켰다. 접형동 전벽을 제거한후 접형동내의 중격이 시야에 장애가 될 경우 currette을 이용하여 중격을 제거하였고 시신경, 경동맥, 터어키안 등을 확인한 후 터어키안의 점막과 뼈를 제거한 후 종양의 피막을 노출시켰다.
   피막에 전기소작기와 겸상도(sickle knife)를 이용하여 십자절개를 한후 종양을 ring curette 등으로 제거하였다. 종양제거후에는 Surgicel을 이용하여 지혈한 후 Medpor^® 등 이용하여 터어키안 재건을 한 후 Merocel^® 비강에 충전 후 수술을 마쳤다.

결     과

   총 18예 중 Prolactinoma 9예, growth hormone을 분비하는 종양이 6예, nonfunctioning tumor가 3예였고 그 중 microadenoma는 1예, 17예는 macroadenoma였으며, macroadenoma 중 suprasellar extension을 보인 경우는 9예였다(Table 1). 그 중 9명의 환자는 headache을 주소로 내원하였으며 visual disturbance가 8예, infertility를 주소로 내원한 경우가 1예였으며 모두 술후 증상의 개선을 보였다.
   수술방법은 18예 모두 편측 비강을 통한 접근법을 사용하였으며 navigator를 사용한 경우는 6예, 비중격교정술을 시행한 경우는 5예였고 중비갑개절제는 모든 예에서 시행하지 않았다(Table 2). 그중 종양을 전적출한 경우는 12예였고 부분적으로 적출한 경우는 6예였다(Table 3).
   술후 sellar reconstruction에 사용된 재료로는 11예에서 Medpor^®를 사용하였고 bone chip과 자가지방, Goretex을 사용했던 경우는 각각 2예씩이었으며 1예에서는 reconstruction을 시행하지 않았다(Table 4).
   평균 술후 재원일수는 10.9일이었고 이전 경비중격수술후 재발하여 다시 수술했던 경우는 3예였다.
   18예 중 1예에서 뇌척수루가 의심되었으나 평균 추적관찰 기간 9.4개월 동안 유의한 합병증이나 재발은 없었다.

고     찰

   뇌하수체종양 절제술은 1886년 Pierre Marie가 처음으로 말단비대증을 동반한 뇌하수체종양의 생리에 대하여 기술한 이래로 여러 경로를 통한 수술방법이 시행되어져 왔다. 지난 세기동안 뇌하수체종양을 절제하기 위한 시도는 1893년 Caton과 Paul 등에 의하여 Vitor Horsely가 제안한 측두골접근법을 이용하여 처음 시도되었으며, 그 후 Dandy, Heuer, Fraizer, Cushing 등에 의해 발전되어 1950년대까지 주로 두개절개술을 통해 이루어져왔다.
   그러나 치명적인 결과를 초래하는 경우가 많아 두개절개술이외의 수술경로를 찾는 노력이 지속되어 1907년 Schloffer에 의해 비배부 절개를 통한 경접형동접근법에 의한 뇌하수체종양 절제가 보고된 이래 1910년 Oskar Hirch가 경비중격 경접형동 접근법을 이용한 뇌하수체종양절제를 시행하였고,¹⁾ Halstead가 구순하 절개를 통한 경접형동 접근법을 제안한후 Harvey Cushing에 의하여 집대성되었으나 상대적 치료성적과 술후 뇌수막염같은 합병증 때문에 두개절개를 통한 접근법이 선호되었다.²⁾ 그후 Jules Hardy에 의해 1967년 수술현미경을 이용한 구순하경접형동 수술이 시행되어 여러 발전을 거쳐 현재까지 시행되고 있다.³⁾
   한편 1978년 Bushe와 Halves에 의해 뇌하수체종양절제술에 내시경이 도입되었고 Yaniv와 Rappaport가 내시경과 수술현미경을 같이 사용하였으며 Jho와 Carrau이 내시경만을 사용하여 좋은 치료성적을 보고하였다.²⁾⁴⁾
   내시경을 이용한 경비강 경접형동 뇌하수체종양 절제술은 첫째 기존의 현미경을 이용한 경비중격 경접형동 뇌하수체종양 절제술에 비해 내시경 방향과 각도에 따라 넓은 수술시야를 확보할수 있어 종양의 범위가 터어키안 주변(parasellar, suprasellar)까지 포함하고 있는 경우에도 종양의 경계를 확인하면서 시신경과 내경동맥 등의 중요구조물을 잘 관찰할수 있어서 손상을 줄일수 있다는 장점이 있다.^5)6)7)8)9) 또한 둘째 비중격접근을 피할수 있어 비중격천공, 농양, 안비 등의 합병증을 예방하고 소요시간을 줄일수 있으며 비내 구조물에 최소한의 손상만을 주므로 코막힘, 수술후 통증, 이관장애가 줄어 환자의 불편과 입원일수를 단축시킬수있다.⁷⁾⁹⁾ 그리고 경비중격 접근법으로 수술후 재발한 예에서도 술후 반흔과 유착으로 변화된 구조를 피할수 있다는 장점이 있다.⁵⁾¹⁰⁾
   또한 외래에서 경과 관찰시에도 접형동내를 직접 관찰할수 있어 접형동내의 병변이나 합병증을 조기에 알수 있다.⁷⁾ 그리고 최근들어 실시간으로 Neuronavigation을 같이 사용함으로 수술의 범위를 넓힐수 있다는 장점이 있다.⁴⁾ de Divitiis 등⁵⁾에 의하면 터어키안의 병변정도에 따라 내시경을 이용하는 경우 여러 수술범위에 따른 접근 방법을 쓸 수 있다고 하였으나 저자들의 경우에는 기술된 방법중 한쪽의 비공만을 사용하는 최소한의 방법(Minimal approach：Endoscopic unilateral endonasal transsphenoidal route with hemisphenoidotomy)을 사용하였다. 접형동까지 접근하는 방법으로는 접형동 앞쪽에서 상비갑개를 기준점으로 삼아 접형동소공의 위치를 확인하였으며,¹¹⁾ 비중격만곡이 심한 경우는 비중격성형술을 먼저 시행하였으나 Jankowski¹²⁾가 기술한 방법처럼 중비갑개절제는 시행하지 않았다. 접근 방법 중 사용비공의 선택은 종양의 위치와 접형동중격의 상태 및 비강구조에 기초하였으며,⁷⁾¹³⁾ 필요한 경우 접형동중격은 제거하였다. 종양제거후 터어키안 재건을 하는 재료로는 alumina ceramic plate, silicone pate, stainless steelplate, titanium plate, Vicryl Ethisorb dura patch 등이 사용되어왔다.¹⁴⁾¹⁵⁾ 저자들의 경우 종양제거후 Surgicel로 지혈하고 터어키안을 채운후 Medpor^®로 터어키안을 재건하였으며 Fibrin glue로 도포한 후 접형동내에는 자가지방이나 근육, 근막 등을 사용할수 있으나 자가지방등을 사용할 경우 별도의 수술 반흔과 시간이 소요되고 술후 이식된 자가지방의 위축과 가피형성가능성 때문에¹⁶⁾¹⁷⁾ 사용하지 않고 수술을 마쳤으며 1예의 microadenoma에서는 제거된 종양의 크기가 작고 술중 출혈이 적어 재건을 시행하지 않았다. 전예에서 감염이나 뇌척수액 비루와 같은 합병증은 없었다.
   술후 합병증으로는 비출혈, 술후 접형동염, 뇌척수루, 경동맥손상, 시신경손상 등이 있을 수 있으며,^5)18)19)20) Cappabianca(2002) 등은 기존의 경비중격접근법에 비하여 내시경을 사용한 경우 접형동염이나 터어키안과 관련된 합병증, 뇌척수루, 술후 내분비이상 모두 감소하였다고 보고하였고¹⁴⁾ 저자들의 경우는 하비갑개 성형술과 관련된 비출혈이외의 합병증은 없었다.

결     론

   내시경하 경비강 경접형동 뇌하수체종양 절제술은 기존의 수술방법에 비해 합병증을 줄이고 입원기간을 단축시킬 수 있어 뇌하수체종양의 치료에 있어 좋은 방법으로 생각되며 좀더 많은 증례경험과 추적관찰이 필요하리라 생각된다.

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