교신저자：김준희, 100-272 서울 중구 필동 2가 82-1  중앙대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   경부에 발생하는 낭종성 종괴는 갑상선, 부갑상선 기원의 낭종과 갑상설관낭, 새열낭 등과 감별진단이 필요하다.¹⁾ 그중 부갑상선 낭종은 비교적 드믄 질환으로 주로 전경부에서 발견되며²⁾ 드물게 종격동³⁾⁴⁾ 및 흉선⁵⁾ 등에서 발견된 예도 있다. 부갑상선 낭종은 부갑상선호르몬 항진증의 유무에 따라 기능성과 비기능성 부갑상선 낭종으로 구분되며,⁶⁾ 기능성 부갑상선 낭종의 경우 부갑상선 기원의 낭종으로 유추할 수 있지만 비기능성 낭종의 경우 감별 진단에 어려움을 겪게 된다. 특히 하부경부에 발생한 비기능성 부갑상선 낭종은 갑상선 낭종과 감별진단이 어려워 수술 후 조직검사를 통해 진단이 되는 경우가 많다.⁷⁾ 최근 저자들은 40대 남자에서 발생한 비기능성 부갑상선 종괴를 치험하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   49세 남자 환자가 한 달 전 우연히 발견한 좌측 경부 종괴를 주소로 본원에 내원하였다. 경부 종괴 이외에 환자는 장기간 노래 부르기가 힘들다고 하였으며, 연하 시 약간의 불편함을 호소하였다. 환자의 과거력과 가족력상 특이 사항은 없었으며, 음주 및 흡연력도 없었다.
   이학적 검사 상 좌측 경부 갑상선 하부에서 쇄골상부에 걸쳐 4×4 cm 크기의 부드럽고 압통을 동반하지 않는 유동성의 종괴가 촉진되었으나 다른 임파선의 종대 소견은 보이지 않았다. 후두 내시경 검사 상 양측 성대의 운동성은 정상이었다. 수술 전에 실시한 갑상선기능검사에서 갑상선호르몬은 정상범위였으며, 혈액검사 상 총 칼슘과 이온화 칼슘, 이온화 인산도 정상이었다. 흉부단순촬영에서 특이 소견은 없었으며, 경부초음파검사상 좌측 갑상선 하부의 4.6×4.3×3.8 cm 크기의 경계가 분명한 낭종성 종괴가 관찰되었으며, 종괴는 얇고 균일한 막으로 이루어져 있었다. 경부전산화단층촬영상 좌측 갑상선의 하극에서 쇄골 상부에 이르는 4×4×5 cm 크기의 비교적 경계가 분명한 낭종성 종괴가 관찰되었으며, 이 종괴는 주변으로의 침윤소견을 보이지 않았고, 내부는 균일한 저음영을 나타내고 있었으며, 피막은 조영제에 의해 조영되지 않는 소견을 보였다. 낭종성 종괴에 의해 기관이 우측으로 편위되는 소견을 관찰할 수 있었다(Fig. 1). 
   갑상선 낭종 의심 하에 세침흡인검사를 시행하였다. 세침흡인검사상 맑고 투명한 색깔의 액체(crystal-clear watery fluid)가 흡인되었고, 15 cc 흡인 후 외부에서 촉진되던 종괴는 더 이상 촉진되지 않았다(Fig. 2).
   흡인 13일 후 시행한 경부전산화단층촬영상 낭종성 종괴의 크기가 다시 증가하는 소견 관찰되어 좌측 갑상선 절제술 및 종괴 절제술을 시행하였다. 수술시 좌측 갑상선의 후하방 부근에 좌측 갑상선에서 기원한 듯 보이는 4×5 cm 크기의 낭종성 종괴가 발견되었으며 이를 좌측 갑상선과 함께 제거하였다. 종괴는 주변조직과 유착 없이 잘 박리되었다. 종괴는 얇은 벽을 갖는 낭종이었으며 이 벽의 손상없이 종괴를 적출하였다. 종괴 적출 후 좌측 상부갑상선은 확인되었으나, 좌측 하부갑상선은 발견할 수 없었다(Fig. 3).
   조직병리 소견 상 낭종 내벽이 깨끗한 세포질(clear cytoplasm)을 가지는 부갑상선 주세포로 싸여있는 낭종이였으며(Figs. 4 and 5), 비기능성 부갑상선 낭종으로 진단되었다. 수술 후 낭종흡인액으로 시행한 부갑상선호르몬 검사상 78.84 pg/ml로 증가되어있는 소견 보여 부갑상선 낭종으로 최종 진단되었다.
   수술 후 시행한 혈액검사 상 총 칼슘 및 이온화 칼슘, 이온화 인산 수치는 정상 이였으며, 후두내시경검사에서 성대의 운동성은 정상이었다. 수술 후 5일째 퇴원하였으며 현재까지 다른 이상소견 없이 외래 추적 관찰 중이다.

고     찰

   부갑상선은 부갑상선 호르몬을 분비하는 기관으로, 주세포(chief cell)와 호산성세포(oxyphilic cell), 그리고 주위의 지방세포로 이루어져있다. 일반적으로 각각 1쌍의 상부갑상선과 하부갑상선이 존재한다. 그러나 4개의 부갑상선이 존재하는 경우는 약 80%, 4개 이상인 경우가 6~13%, 4개 이하인 경우가 3~14%이다. 상부갑상선은 비교적 위치가 일정하여 약 80%에서 반회후두신경과 하갑상선동맥이 교차하는 부위의 1 cm 상방에서 직경 2 cm의 원 안에 위치하며, 하부갑상선은 상부갑상선에 비해 위치의 변이가 많아 약 61%가 갑상선 하극의 하방, 측방, 또는 후방에 위치하고 26%에서 흉선의 경부 위치에 위치하며 2~4%는 상부종격동에 위치한다. 태생학적으로 제 3 인두낭(pharyngeal pouch)에서 하부갑상선이 발생하고, 제 4 인두낭에서 상부갑상선이 발생하여 갑상선과 함께 밑으로 주행하는데 이때 상부갑상선은 거의 제자리에 있는 반면, 하부갑상선은 이동거리가 길기 때문에 위치의 변이가 많다.⁸⁾
   부갑상선에 발생하는 종양은 한국에서는 비교적 드문 질환이며, 부갑상선 선종, 부갑상선 증식증, 부갑상선 암종 등이 있다. 이중 단일선종이 81%, 양측선종이 6%, 부갑상선 증식증이 10%, 암종은 1%이하의 빈도를 보인다.⁹⁾ 본 증례에서 보고된 부갑상선 낭종은 문헌고찰상 현재까지 약 300예 정도가 보고되고 있으며 아직 한국에서는 보고된 예를 찾을 수 없었다. 
   부갑상선 낭종은 주로 전경부에서 발견되며,²⁾ 드물게는 종격동³⁾⁴⁾ 및 흉선⁵⁾ 등에서 발견된 예도 있다. 부갑상선 기능항진증의 유무에 따라 기능성과 비기능성으로 구분된다.⁶⁾ 기능성의 경우 부갑상선 선종의 낭종화에 의한 것으로 생각되며, 비기능성의 경우 인두낭 또는 Kursteiner’s canal의 잔유물로 부터 유래한다고 생각된다.⁶⁾ 임상증상은 부갑상선 호르몬의 분비에 의해 나타나는 증상과 주위 구조물을 압박함으로서 나타나는 증상으로 크게 나눌 수 있다.¹⁰⁾ 전자의 경우 부갑상선호르몬 분비에 의해 부갑상선 기능항진증이 나타나게 되며, 혈액검사 및 뇨검사 상 부갑상선 호르몬의 상승, 고칼슘혈증, 저인산혈증, 고칼슘뇨증, 고인산뇨증 등이 나타나게 된다. 혈중 칼슘농도가 증가함에 따라 심계항진, 전신 쇠약감, 변비, 다뇨, 오심 등의 증상이 발생하게 되고, 진행되면 소화기 궤양, 요로 결석, 골 병변으로 인한 관절통, 요통, 병적골절 등을 호소하게 된다. 두 번째로 주위 조직을 압박함으로서 나타나는 증상으로는 기관과 식도를 압박하여 나타나는 호흡곤란과 연하곤란,^11)12)13) 반회후두신경을 압박하여 나타나는 일측성 성대 마비¹⁰⁾ 등이 있으나 대부분의 환자들은 특별한 증상 없이 우연히 발견된 경부 종괴를 주소로 병원을 찾게 된다.
   진단은 이학적 검사, 혈액검사, 방사선학적 검사, 세침흡인검사, 조직학적 검사 등을 시행함으로써 이루어진다. 이학적 검사를 통해 경부 종괴에 대한 촉진 및 성대 마비의 유무를 확인하고, 혈액검사를 통해 동반될 수 있는 갑상선 및 부갑상선 기능의 이상 유무를 확인해야 한다. 방사선학적 검사는 경부 초음파, 경부 전산화단층촬영, 경부 자기공명영상 및 부갑상선 스캔 등이 도움이 될 수 있으나 다른 낭종들과 감별이 힘든 단점이 있다.¹⁴⁾¹⁵⁾ 세침흡인검사는 진단적 가치가 있는데, 세침흡인을 통해 맑고 투명한 색깔의 액체(crystal-clear watery fluid)가 흡인되는 경우 우선 부갑상선 낭종을 의심할 수 있으며, 낭종흡인액 내의 부갑상선 호르몬치를 측정하면 확진에 도움이 된다.¹⁶⁾¹⁷⁾ 조직학적 검사 상 깨끗한 세포질(clear cytoplasm)을 가지는 부갑상선 세포로 정렬되어있는 낭종의 내벽을 관찰하면 부갑상선 낭종으로 확진할 수 있다.
   치료는 아직 명확히 확립되지 않았다. 비기능성 낭종의 경우 단순 흡인이 진단과 치료에 모두 도움이 되는 것으로 알려져 있으며,⁹⁾ 단순 흡인 후에 다시 재발하는 경우 또는 종괴에 의한 압박증상이 있는 경우 수술적 방법을 시행하는 것으로 되어있다.¹⁸⁾ 반복적 흡입의 방법도 고려되고 있으나 몇 차례까지 시행해야할지는 아직 보고된 자료가 없다. 흡인 후 반복하여 재발하는 경우 흡인시행 후 에탄올이나 테트라사이클린을 주입하여 재발을 감소시켰다는 보고도 있다.¹⁹⁾²⁰⁾ 기능성 낭종에서도 수술 전 단순 흡인을 시행하면 낭종의 크기를 감소시킬 수 있고, 호르몬 수치를 낮춰 수술 후 발생할 수 있는 부갑상선 위기(parathyroid crisis)를 감소시킬 수 있는 것으로 보고되었다.⁶⁾
   본 증례에서 살펴본 바와 같이 부갑상선 낭종은 전경부에 발생한 낭종성 종괴의 감별진단에 포함되어야 할 것이다. 비기능성 부갑상선 낭종의 경우 적절히 진단된다면 수술적 방법을 피하고, 반복적 흡인 등의 비침습적인 방법으로 치료가 가능하므로, 전경부의 낭종성 종괴에서 세침흡인검사 상 맑고 투명한 색깔의 액체가 흡인된 경우 세침흡인액내의 부갑상선 호르몬의 검사를 시행하여 정확한 진단을 하는 것이 필요할 것으로 생각된다.

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