교신저자：전은주, 403-720 인천광역시 부평구 부평동 665  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   편도적출술은 이비인후과 영역에서 가장 흔하게 시행되는 수술 중의 하나로서 수술 후 발생하는 통증, 출혈, 오심과 구토, 탈수 등이 흔한 문제가 되며 이 중 통증과 출혈은 환자의 정상 생활로의 복귀에 장애가 되는 가장 중요한 문제라 할 수 있다.
   편도적출술을 받은 대부분의 환자들은 수술 후 5일에서 7일까지 심한 통증을 호소하는 것이 일반적이며 이에 따라 수술 후 통증을 줄이기 위하여 많은 약제와 방법이 연구되어 왔다. 
   비스테로이드성 항염제(Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)는 진통효과가 뛰어나고 마약성 진통제에서 보이는 진정, 호흡억제, 오심, 구토 등의 부작용이 적어 편도적출술 후 진통제로 흔히 사용되고 있다.¹⁾ 그러나 NSAIDs는 cyclooxygenase(COX)를 비선택적으로 억제하여 항염진통효과를 나타내므로 진통효과와 동시에 혈소판 응집을 억제하는 단점이 있다. 이러한 NSAIDs의 출혈경향 증가에 대한 우려 때문에 혈소판 기능에 영향을 미치지 않는 항염진통제에 대한 요구가 대두되었다.
   Rofecoxib는 COX 중 COX-2만을 선택적으로 억제하여 혈소판 기능을 억제하지 않고 항염진통효과를 내는 약제로서 치과수술이나 정형외과수술에 따른 통증모델에서 그 진통효과가 입증된 바 있다.²⁾³⁾ 
   이에 저자들은 성인 편도적출술 환자에서 새로운 선택적 COX-2 억제제인 rofecoxib가 전통적 NSAIDs의 하나인 ibuprofen과 동등한 진통효과를 가졌음을 증명하고 수술 후 출혈에 미치는 영향을 관찰하고자 하였다.

대상 및 방법

   반복적인 편도염과 만성 편도염으로 편도적출술을 받은 15세 이상의 성인을 대상으로 하였으며 아데노이드적출술, 구개수술, 비중격수술 등 다른 수술과 같이 시행받은 경우는 제외하였다.
   모든 환자들은 수술 당일 아침에 입원하였으며 난수표를 이용하여 ibuprofen군과 rofecoxib군으로 무작위로 나뉘었다. 진통제로서 ibuprofen군은 ibuprofen(Brufen^®, 삼일제약) 600 mg을 하루 세번 7일간 경구투여하였으며 rofecoxib군은 rofecoxib(Vioxx^®, 한국 MSD) 25 mg을 아침, 저녁으로 7일간 경구투여하였다. 추가 진통제를 원하는 환자를 위하여 tramadol(Tridol^®, 유한양행) 100 mg을 경구처방하였다.
   편도적출술은 기관삽관을 통한 전신마취하에서 모두 제 1저자에 의해 이루어졌다. 수술은 편도 피막부위에 1.8 cc 정도의 2% lidocaine과 1：100,000 epinephrine 혼합액을 주사한 후 전기 소작기를 사용하여 시행되었으며 지혈은 필요에 따라 전기 소작법, H₂O₂ 도포법, 혈관 결찰술 등을 이용하였다. 모든 환자는 수술 후 1일째 항생제와 진통제를 처방받고 퇴원하였으며 1주일 후 외래에서 추적관찰하였다. 
   수술부위의 통증은 10 cm visual analogue scale(VAS)을 이용하여 수술 후 1일부터 7일까지 날마다 오전 10시와 저녁 9시에 기록하도록 하였다. VAS는 0점은 통증이 전혀 없는 상태, 10점은 상상할 수 있는 가장 극심한 통증을 의미함을 설명한 후 작성하도록 하였다. 퇴원시와 1주일 후 외래내원시 전반적인 통증조절에 대한 환자의 만족도를 VAS를 이용하여 기록하도록 하였다. 기타 오심과 구토, 속쓰림 등의 부작용에 대해서도 따로 기록하도록 하였다.
   수술 후 출혈은 수술 후 24시간 내에 일어난 일차출혈과 그 이후에 일어난 지연출혈로 나누어 조사하였으며 특별한 처치가 필요없었던 경미한 출혈과 응급실 내원을 요할 정도의 중등도의 출혈, 재입원, 재수술, 수혈 등을 요하는 심한 출혈로 나누어 비교하였다.
   두군간의 비교를 위하여 SPSS version 11.0(SPSS Inc, Chicago, USA)을 이용하여 Chi square test와 Mann-Whitney U test를 시행하였으며 유의수준은 0.05로 하였다.

결     과

   총 38명이 연구에 포함되었으며 ibuprofen군이 21명, rofecoxib군이 17명이었다. 두군간의 성별과 나이에는 차이가 없었다(Table 1). 

Ibuprofen과 rofecoxib의 수술 후 진통효과
   총 38명중 통증설문지를 적절히 작성하여 제출한 예가 ibuprofen군이 18명, rofecoxib군이 15명이었다. 수술 후 7일간의 통증지수는 ibuprofen군이 5.3±1.7(평균±표준편차), rofecoxib군이 4.3±2.2였으며 두군간에 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 시간별로 두군의 통증지수를 비교하였을 때 전반적으로 rofecoxib군에서 통증지수가 더 낮은 경향을 보였으나 수술 후 2일 저녁의 지수만 통계적으로 의의있는 차이를 보였다(Fig. 1). 전반적인 통증조절에 대한 환자들의 만족도는 수술 1일 후에 ibuprofen군이 5.9±1.6, rofecoxib군이 7.4±1.2로 두군간에 유의한 차이를 보였으며 수술 7일 후에는 ibuprofen군이 6.3±1.7, rofecoxib군이 7.3±1.7로 두군간에 차이가 없었다(Fig. 2). 추가진통제를 사용한 경우는 ibuprofen군이 2명, rofecoxib군이 4명으로 두군간에 차이가 없었다. 기타 부작용으로는 ibuprofen군 3명, rofecoxib군 2명이 오심을 호소하였으며 ibuprofen군 2명과 rofecoxib군 1명이 속쓰림을 호소하였다(p>0.05).

Ibuprofen과 rofecoxib의 수술 후 출혈에 대한 영향
   일차출혈은 ibuprofen군 1명(4.8%)에서만 발생하였으며 지연출혈은 ibuprofen군 4명(19.0%)과 rofecoxib군 4명(23.5%)에서 일어났다. 응급실에 내원할 정도의 의미있는 출혈은 ibuprofen군이 4명(19.0%), rofecoxib군이 2명(11.8%)이었으며 재수술과 수혈을 요하는 경우가 ibu-profen군에서 1명(4.8%) 있었다. 일차출혈과 지연출혈은 두군간에 통계학적으로 의미있는 차이를 보이지 않았다(Table 2).

고     찰

   편도적출술 후 발생하는 통증은 보통 매우 심하고 잘 조절되지 않아 이비인후과 의사가 대처해야 할 중요한 과제 중의 하나로서 효과적인 진통제를 찾기 위한 다양한 연구들이 진행되어 왔다.⁴⁾ 편도적출술 후 사용되는 이상적인 진통제의 조건으로는 진정작용과 호흡억제작용 없이 중등도 이상의 진통작용을 나타내야 한다는 점과 안전하고 경구투여가 가능하여 퇴원 후에도 쉽게 복용할 수 있어야 한다는 점, 그리고 수술 후 출혈이 흔히 문제가 되는 편도적출술의 특성상 지혈기능을 억제하지 않아야 한다는 점 등을 들 수 있다.⁵⁾ 
   마약성 진통제는 진정작용과 호흡억제작용이 있고 salicylate는 지혈기능 억제작용이 커서 편도적출술 후 진통제로서 부적당한 면이 있다. 한편 NSAIDs는 진통효과가 우수하고 진정작용과 호흡억제작용이 없어 편도적출술 후 진통제로서 광범위하게 사용되고 있다.⁵⁾ 그러나 NSAIDs는 혈소판 기능을 억제하여 출혈경향을 증가시키는 단점이 있어 이에 대한 많은 문제제기가 있어 왔다. Judkins 등⁶⁾은 편도적출술 중 ketorolac을 투여받은 환자에서 대조군에 비하여 수술 후 출혈의 빈도가 의미있게 높았다고 하였으며 Gallagher 등⁷⁾도 유사한 결과를 발표하였다. Harley 등⁸⁾은 ibuprofen의 투여가 편도적출술 후 출혈의 빈도를 의미있게 증가시킨다고 하였으며 Schmidt 등⁹⁾은 수술 전에 투여한 diclofenac이 수술 중 출혈을 증가시킨다고 보고하였다. 또한 Smith 등¹⁰⁾은 557명의 대규모의 편도적출술 증례를 분석하여 NSAIDs의 사용이 수술 후 지연출혈의 빈도를 증가시킨다고 하였으며 최근 Marret 등¹¹⁾은 메타분석을 통하여 NSAIDs가 수술 후 출혈과 재수술의 빈도를 증가시키므로 편도적출술 후 진통제로서 ketorolac이나 ibuprofen 등과 같은 NSAIDs를 사용해서는 안된다고 주장하였다. 이와 같이 NSAIDs가 수술 후 출혈의 빈도를 증가시키는 이유는 NSAIDs의 작용기전에서 찾을 수 있다. 즉 NSAIDs는 COX-2를 억제하여 prostaglandin 생성을 감소시킴으로써 항염진통작용을 나타내는데 이때 COX-1도 비선택적으로 억제하여 thromboxane이 감소하고 혈소판의 응집이 방해받게 되는 것이다.¹²⁾
   최근 COX-2를 선택적으로 억제하는 약제들이 개발되어 NSAIDs의 대체 진통제로 제기되고 있다. 일반적으로 수술 후 통증은 arachidonic acid의 염증대사산물에 의해 발생되는 것으로 알려져 있다. Prostaglandin은 통증발생에 중요한 염증대사산물로서 COX에 의해 매개된다. COX에는 2개의 동위효소가 있는데 COX-1은 주로 신장, 위점막, 혈소판 등에 존재하여 항상성 유지에 관여하며, COX-2는 다양한 조직에 발현되어 주로 염증반응에 관여하는 것으로 알려져 있다.⁸⁾ 즉 rofecoxib나 celecoxib 등의 COX-2 억제제는 COX-2를 선택적으로 억제함으로써 NSAIDs의 COX-1 억제에 의한 부작용인 출혈경향 증가, 신장기능 부전 등의 부작용을 피할 수 있다는 것이다. 
   Rofecoxib는 선택적 COX-2 억제제의 하나로서 celecoxib 등 다른 COX-2 억제제에 비하여 COX-2 선택성이 높고 진통효과가 뛰어난 약제로 알려져 NSAIDs의 대체약물로서 각광받고 있다.¹³⁾ Ehrich 등²⁾은 rofecoxib가 COX-1에 비하여 800배 이상의 COX-2 선택성이 있음을 증명하고 1000 mg 이상의 고용량의 rofecoxib를 투여하더라도 thromboxane의 생산은 억제되지 않았다고 하였다. 또한 치과통증모델에서 rofecoxib와 ibuprofen의 진통효과가 동등함을 보임으로써 NSAIDs에 의한 진통작용은 COX-1이 아닌 COX-2의 억제를 통한 것이며 선택적인 COX-2 억제제가 전통적인 NSAIDs의 효과적인 대체약물이 될 수 있다고 하였다. 또한 Reuben 등³⁾은 척추수술 전에 투여한 rofecoxib가 마약성 진통제의 사용을 의미있게 감소시켰으며 그 효과는 celelcoxib보다 뛰어나다고 보고하였다.
   최근 편도적출술 후 진통제로서 rofecoxib의 효용성을 평가한 연구가 발표되었다. Joshi 등¹⁴⁾은 소아 편도적출술 환자에서 위약대조연구를 통하여 수술 전 한 차례 rofecoxib(1 mg/kg)를 경구투여하여 술 후 24시간까지 효과적으로 통증을 조절할 수 있었으며 오심과 구토의 빈도도 낮출 수 있었다고 보고하였다. 한편 Pickering 등¹⁵⁾은 소아 편도적출술 환자에서 수술 전 한 차례 paracetamol과 rofecoxib, 또는 paracetamol과 ibuprofen을 경구투여하여 술 후 24시간까지의 통증지수를 비교한 연구에서 rofecoxib군보다 ibuprofen군에서 통증조절이 효과적이었다고 보고하였다. 그러나 편도적출술 후 따르는 통증은 일반적으로 7일 이상 지속된다는 사실을 고려할 때⁴⁾ 수술 전 한 차례의 진통제 투여로 효과적인 수술 후 진통효과를 기대하기는 어렵다고 생각된다. 본 연구에서는 성인 편도적출술 환자를 대상으로 수술 후 7일간 rofecoxib를 진통제로 사용하여 ibuprofen과 동등한 진통효과를 확인할 수 있었다.
   아직까지 rofecoxib 등의 선택적 COX-2 억제제가 실제로 편도적출술 후 출혈의 빈도를 감소시키는지에 대한 보고는 없었다. Joshi 등¹⁴⁾은 rofecoxib를 사용한 군과 대조군의 출혈빈도에 차이가 없었다고 하였으며 Pickering 등¹⁵⁾도 유사한 결과를 보고하였다. 본 연구에서도 rofecoxib군과 ibuprofen군간에 출혈빈도의 차이는 없었다. 일반적으로 편도적출술 후 출혈의 빈도가 1.5~5%정도임을 감안한다면¹⁶⁾ rofecoxib가 수술 후 출혈에 미치는 영향에 대하여 의미있는 결과를 얻기 위해서는 대규모의 전향적 무작위성 대조연구가 필요할 것으로 생각된다.
   편도적출술 후 진통제로서 rofecoxib를 사용함에 있어서 출혈경향 감소와 더불어 긍정적으로 고려될 수 있는 부분이 약물역동학적 측면이다. Rofecoxib는 복용 후 27분 내에 진통작용이 나타나 다른 COX-2 억제제에 비하여 작용시작시간이 빠르고¹⁷⁾ 반감기가 17.5시간으로 길어 하루 1~2회의 복용으로도 지속적인 진통작용을 얻을 수 있는 장점이 있다.¹⁸⁾ 또한 rofecoxib는 중추신경계로의 침투율이 높아 다른 NSAIDs보다 구토중추를 효과적으로 억제할 수 있어 Joshi 등¹⁴⁾의 보고와 같이 오심과 구토의 빈도를 낮추는데 도움이 될 것으로 생각된다.
   마지막으로 rofecoxib를 수술 후 진통제로 사용하는데 있어서 고려되어야 할 점은 경제적인 측면이다. Rofecoxib(Vioxx^®, 25 mg, 1100원)가 ibuprofen(Brufen^®, 600 mg, 75원)보다 고가일 뿐만 아니라 수술 후 진통제로서는 보험적용이 되지 않으므로 일상적으로 rofecoxib를 편도적출술 후 진통제로 사용하는 데는 현실적으로 어려움이 있다고 생각된다. 그러나 위장관 궤양 또는 출혈의 기왕력이 있거나 steroid 제제나 항응고제를 복용하는 환자에서는 NSAIDs의 대체약물로서 rofecoxib가 효과적인 역할을 할 수 있을 것으로 생각된다.

결     론

   편도적출술 환자에서 선택적 COX-2 억제제인 rofecoxib가 NSAIDs와 동등한 진통효과를 보였으며 NSAIDs는 혈소판 응집을 억제하는 반면 rofecoxib는 혈소판에 대한 작용이 거의 없다는 작용기전을 고려할 때 편도적출술 후 진통제로 사용되는 NSAIDs의 대체약물로서 rofecoxib의 사용은 중요한 의미를 가진다고 생각된다. 향후 rofecoxib가 편도적출술 후 출혈에 미치는 영향에 대한 대규모의 무작위성 대조연구가 필요할 것으로 생각된다.

1. St Charles CS, Matt BH, Hamilton MM, Katz BP. A comparison of ibuprofen versus acetaminophen with codeine in the young tonsillectomy patient. Otolaryngol Head Neck Surg 1997;117:76-82.

2. Ehrich EW, Dallob A, Lepeleire ID, Hecken AV, Riendeau D, Yuan W, et al. Characterization of rofecoxib as a cyclooxygenase-2 isoform inhibitor and demonstration of analgesia in the dental pain model. Clin Pharmacol Ther 1999;65:336-47.

3. Reuben SS, Connelly NR. Postoperative analgesic effects of celecoxib or rofecoxib after spinal fusion surgery. Anesth Analg 2000;91:1221-5.

4. Warnock FF, Lander J. Pain progression, intensity and outcomes following tonsillectomy. Pain 1998;75:37-45.

5. Courtney MJ, Cabraal D. Tramadol vs diclofenac for posttonsillectomy analgesia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127:385-8.

6. Judkins JH, Dray TG, Hubbell RN. Intraoperative ketorolac and posttonsillectomy bleeding. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:937-40.

7. Gallagher JE, Blauth J, Fornadley JA. Perioperative ketorolac tromethamine and postoperative hemorrhage in cases of tonsillectomy and adenoidectomy. Laryngoscope 1995;105:606-9.

8. Harley EH, Dattolo RA. Ibuprofen for tonsillectomy pain in children: Efficacy and complications. Otolaryngol Head Neck Surg 1998;119:492-6.

9. Schmidt A, Bjorkman S, Akeson J. Preoperative rectal diclofenac versus paracetamol for tonsillectomy: Effects on pain and blood loss. Acta Anaesthesiol Scand 2001;45:48-52.

10. Smith I, Wilde A. Secondary tonsillectomy haemorrhage and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. J Laryngol Otol 1999;113:28-30.

11. Marret E, Flahault A, Samama CM, Bonnet F. Effects of postoperative, nonsteroidal antiinflammatory drugs on bleeding risk after tonsillectomy. Anesthesiology 2003;98:1497-502.

12. Dahl JB, Kehlet H. Non-steroidal anti-inflammatory drugs: Rationale for use in severe postoperative pain. Br J Anaesth 1991;66:703-12.

13. Watcha MF, Issioui T, Klein KW, White PF. Costs and effectiveness of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen for preventing pain after ambulatory otolaryngologic surgery. Anesth Analg 2003;96:987-94.

14. Joshi W, Connelly NR, Reuben SS, Wolckenhaar M, Thakkar N. An evaluation of the safety and efficacy of administering rofecoxib for postoperative pain management. Anesth Analg 2003;97:35-8.

15. Pickering AE, Bridge HS, Nolan J, Stoddart PA. Double-blind, placebo-controlled analgesic study of ibuprofen or rofecoxib in combination with paracetamol for tonsillectomy in children. Br J Anaesth 2002;88:72-7.

16. Krishna S, Hughes LF, Lin SY. Postoperative hemorrhage with nonsteroidal anti-inflammatory drug use after tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003;129:1086-9.

17. Chang DJ, Fricke JR Bird SR, Bohidar NR, Dobbins TW, Geba GP. Rofecoxib versus codeine/acetaminophen in postoperative dental pain: A double-blind, randomized, placebo and active comparator controlled clinical trial. Clin Ther 2001;23:1446-55.

18. Barden J, Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA. Single dose rofecoxib for acute postoperative pain in adults: A quantitative systematic review. BMC Anesthesiol 2002;2:4.