교신저자：진홍률, 361-711 충북 청주시 개신동 산 62번지  충북대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   동양인의 코는 낮고 펑퍼짐한 경우가 흔하여 코성형술 중 융비술이 많은 비중을 차지하고 있다. 융비술 시 사용되는 이식물의 종류는 매우 다양하지만 아직까지 이상적인 물질은 알려져 있지 않다. 현재 코성형술에 가장 선호되는 물질은 자가연골이지만 상황에 따라 다른 합성물질들이 흔히 사용된다.
   고어텍스(Gore-Tex)는 expanded polytetrafluoroethylene의 상품명으로 구멍(pore) 크기가 10~30 μm이며 고형 결절(solid nodule)에 가는 원섬유(fibril)가 연결되어 있는 구조이다.¹⁾ 과거 30년동안 혈관수술에 사용되면서 그 안정성이 확인된 재료로 1993년 미국의 식품의약품안전청에서 융비술을 비롯한 미용수술에서의 사용을 공인 받았다.²⁾ 고어텍스는 부드럽고 연하며, 모양을 만들고 다루기 쉬울 뿐 아니라 주변조직과 충분히 고정되어 있어 다른 인공 삽입물보다 감염과 탈출이 적은 것으로 알려져 있다.¹⁾²⁾
   코성형술 시 사용된 고어텍스의 안정성에 관한 연구는 1989년 처음 발표된 이후 꾸준히 보고되고 있으며, 대략 2.2~18%의 부작용이 보고되고 있으나 대부분 연구된 증례의 숫자가 적다.^1)3)4)5)6)7) 또한 고어텍스를 이용한 융비술이 많이 이루어지는 국내에서 고어텍스의 안정성에 관한 연구는 아직 보고된 바가 없다. 본 연구는 이비인후과에서 코성형술에 고어텍스를 사용하는 여러 기관의 증례를 모은 대단위 연구를 통하여 그 안정성에 대해 알아보고자 한다. 

대상 및 방법

   코성형술에 고어텍스가 사용된 853명을 대상으로 의무기록지 분석을 통해 후향적으로 조사하였다. 자료는 11개 종합병원급 이상의 병원과 4개 개인의원의 이비인후과에서 코성형을 시술하는 의사들로부터 모았다. 남녀 비는 4：3으로 남자가 많았으며 환자들의 평균 나이는 32세였다. 1개월 이상 추적관찰이 가능했던 환자의 평균 추적관찰기간은 18개월이었다. 수술에 사용된 접근법은 비외접근법(external approach)대 비내접근법(endonasal approach)의 비가 5：2로 비외접근법을 사용한 경우가 더 많았다. 
   853명 중 일차 수술예가 656명(77%), 이차 수술예가 197명(23%)이었다. 고어텍스는 sheet 혹은 preformed reinforced nasal implant 형태로 대부분이 비배를 높이는데 사용되었고 극소 수에서 비배와 비첨에 동시에, 또는 비첨에만 사용되었다. 

결     과

   고어텍스와 관련된 합병증은 21명(2.5%)에서 발생하였으며 이 중 감염이 18명(2.1%), 장액종(seroma)이 2명, 지속적인 부종(persistent swelling)이 1명이었다(Table 1). 합병증이 발생한 전체 21명 중 19명은 고어텍스를 제거하였고 감염이 발생한 2명은 항생제로 치료되었다(Fig. 1). 3명에서 세균 배양을 실시하였는데 각각 MRSA(Methicilin-resistant Staphylococcus aureus), Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridans가 배양되었고 모두 항생제에 반응이 없어 고어텍스를 제거하였다. 고어텍스를 제거한 19명 중 5명은 자가연골을, 1명은 다시 고어텍스를 이용하여 재수술하였다. 일차 수술예에서 감염이 발생한 경우가 9명(1.4%), 이차 수술예에서 감염이 발생한 경우가 9명(4.6%)으로 이차 수술예에서 감염이 발생할 확률이 통계학적으로 유의하게 더 높았다(p=0.0062). 합병증이 발생한 21명 중 4명(감염 3명, 장액종 1명)은 최근 외상 후에 생긴 코변형을 고어텍스로 교정한 경우였다. 감염이 발생한 시기는 수술 후 1달 이내가 5명이고 1달 이후가 13명이었는데 이중 1년이 지난 다음에 발생한 경우가 4명이었다(Fig. 2). 고어텍스 자체로 인한 부작용 이외에도 삽입된 고어텍스가 비뚤어진 경우, 비배가 불규칙한 경우, 교정이 불충분한 경우 등의 미용학적인 문제가 15명(1.8%), 혈종이 1명에서 발생하였으며 이들 중 15명을 다시 수술하였다(Table 2). 

고     찰

   고어텍스는 1983년 토끼를 이용한 동물실험에서 안면성형수술에의 사용이 처음 제안되었고⁸⁾ 코성형술에는 1989년 Rothsthein 등⁹⁾이 처음 안정성에 관해 보고하면서 널리 사용되기 시작하였다. 고어텍스를 코성형술에 사용한 초기의 여러 보고에서는 혈관수술에 사용될 때와 마찬가지로 부작용이 없는 성공적인 이식물로 인식되었으나 사용횟수가 증가하면서 감염, 장액종, 지속적 종창 등의 부작용이 알려지기 시작하였고¹⁾ 최근에는 합병증이 다양하게 보고되고 있다(Table 3). 이러한 여러 보고들을 종합한 최근의 논문에 따르면 총 769예의 코성형술 중 20예(2.6%)에서 감염과 염증반응이 보고되었는데¹⁰⁾ 이는 본 연구의 결과인 2.5%와 비슷하다. 하지만 본 연구의 짧은 추적관찰기간을 고려해 본다면 실제로는 이것보다 더 높을 것으로 생각된다. 저자들의 연구는 여러 시술자의 증례를 모은것이고 추적관찰기간이 길지 않은 단점이 있지만 지금까지의 어떤 보고보다 증례수가 많고 한국인에 국한된 연구라는 점에서 의미가 있다고 하겠다.
   고어텍스로 인한 합병증의 대부분을 감염이 차지하는데 관여하는 요인들은 여러 가지가 있다. 첫째, 이식물을 삽입할 때 비강 내에 존재하는 정상 세균총에 의해 감염이 발생할 수 있다. 비강에서 흔한 정상 세균인 Staphylococcus epidermidis와 Staphylococcus aureus가 고어텍스로 인한 감염의 배양검사에서 흔히 발견되는 것이 이를 뒷받침하고 있다.^1)11)12) 이러한 이유로 삽입물의 비강내 접촉을 최소화하기 위해 비내접근법보다 비외접근법을 선호하는 연구도 보고되고 있다.⁴⁾ 둘째, 고어텍스의 구멍크기는 10~30 μm으로 크기가 30~40 μm인 대식세포나 다른 조직의 유입이 잘 일어나지 않으나 크기가 0.5~1.5 μm인 세균의 침입은 쉽게 허용할 수 있어 감염의 위험성이 있다. 구멍이 없는 치밀한 세라믹을 이용한 비교연구에서 10⁵ 이상의 Staphylococcus aureus를 피하로 주입하였을 때 처음 한달간은 구멍이 없는 세라믹이 감염율이 낮은 것이 이를 뒷받침하고 있다.¹³⁾ 셋째, 코는 안면부의 돌출된 부위에 위치하고, 피하조직이 적으며, 세균 및 바이러스의 저장소인 비강에 연접해 있는 특징을 가진다. 따라서 눈에 보이지 않을 정도의 미세한 상처나 여드름, 증상이 없는 균혈증에서도 이식물의 감염이 발생할 수 있다.¹⁾¹⁴⁾ 넷째, 고어텍스의 크기가 너무 큰 경우 이식물의 주위조직으로 가는 혈액의 순환장애를 일으키고 감염에 더욱 취약해진다.¹⁾ 다섯째, 특히 이차 수술의 경우 반흔의 형성에 의해 코의 조직층(tissue plane)이 소실되므로 잘못 박리되면 고어텍스가 진피층과 직접 접촉하게 되어 염증반응과 이식거부반응을 일으킬 수 있다.¹²⁾
   감염을 유발하는 예후인자에 관해서는 잘 알려진 바가 없으나 이차수술인 경우나 비중격천공 등이 동반된 경우에 감염율이 높다는 보고가 있다.⁴⁾¹²⁾ 이차 코성형술 시 감염율이 높은 이유는 앞서 설명하였듯이 반흔 조직의 형성과 함께 림프관 흐름이 변하여 피하조직이 약화되고 미세 혈액순환 장애가 발생되기 때문이다.⁴⁾ 본 연구에서도 일차 수술예보다 이차 수술예에서 감염율이 통계학적으로 유의하게 높았으며 최근에 외상을 받았던 환자들의 경우에도 감염율이 높은 경향을 보였다. 또한 일단 감염이 되면 항생제로 잘 조절이 되지 않고 제거해야 하는 경우가 대부분이었으므로¹²⁾ 주의을 요하는데 본 연구에서도 감염된 경우 고어텍스를 제거해야 하는 경우가 91%로 나타났다.
   감염이 발생하는 시기는 수술 후 수일에서 수주 내에 발생하는 경우가 많으나 약 3년이 지난 후에도 감염 때문에 고어텍스를 제거해야 하는 경우도 있다.⁴⁾ 반흔 조직에 포착된 세균이 뒤늦게 후기감염을 일으키는 것이 한 원인이 될 수 있는데¹⁾¹⁵⁾ 본 연구에서는 18명 중 4명에서 수술 1년 후 감염이 발생하였다. 추적관찰기간이 더 길어진다면 감염율이 높아질 수도 있을 것으로 생각된다. 
   고어텍스의 합병증을 기술할 때 염증반응(inflammation), 감염, 이물반응 등이 어러 보고에서 혼돈 되어 사용되는 경향을 보였다. 본 연구의 결과와 많은 고어텍스 관련 논문들을 종합하여 보면 감염(infection)은 삼출물(exduate)의 형성과 함께 균배양검사에서 균이 검출되었을 때로 정의할 수 있으나 모든 경우에서 균이 검출되지는 않으므로 감염에 대한 시술자의 임상경험에 비추어 판단해야 할 것 같다. 고어텍스 삽입 후 뚜렷한 감염의 증거없이 삽입 부위의 발적과 종창 등을 일으키는 경우가 있는데,¹⁾⁴⁾⁹⁾ 이와 같이 삼출물의 형성은 없으면서 지속적인 전신적 항생제에 호전이 없는 경우 염증반응으로 간주해 볼 수 있다. 고어텍스가 삽입된 숙주에 유착되기 위해서는 고어텍스의 소수성(hydrophobic property)때문에 albumin, immunoglobulin G, fibrinogen, fibronectin, proteoglycan 등의 숙주 단백 성분을 흡수하며 막을 형성하게 되는데, 이 과정에서 급성염증반응이 일어날 수 있다.¹⁰⁾¹⁶⁾ 염증세포 중 대식세포(macrophage)는 20 μm 이하의 입자를 삼킨 후 그것을 세포내에서 분해시키지 못하고 세포 자체가 죽으면서 만성 염증반응을 일으킬 수 있다.¹⁶⁾¹⁷⁾ 
   고어텍스로 인한 이물반응(foreign body reaction)은 다른 인공삽입물보다 매우 적은 것으로 알려져 있다. 이물반응과 염증반응을 임상적으로 구분하는 것은 어려우며 삽입물 제거 후 조직검사에서 육아종(granuloma)이나 다핵거대세포(multinucleate giant cell)가 보이는 경우 이물반응으로 생각할 수 있다.¹⁸⁾ 고어텍스 삽입 후 수년이 지난 후에 이물반응으로 고어텍스를 제거해야 하는 경우가 보고되고 있으므로¹⁸⁾ 더 많은 연구가 필요하다. 본 연구에서도 이물반응인지 감염인지 구분하기가 모호하였지만 감염에 준하여 치료하였고 결국은 고어텍스를 제거한 경우가 1명 있었다. 
   합병증 중 지속적인 부종은 여러 논문에서 보고되었으며, 고어텍스 주변으로 육아조직 형성과 함께 반응성 피막이 과도하게 증식되어 생기는 것으로 알려져 있다.¹⁾ 따라서 흡수가 염려되는 자가조직 이식과는 다르게 고어텍스는 코성형술시 과교정(over-augmentation)되지 않도록 주의해야 하는데 현재까지 고어텍스 삽입 후 과교정에 의한 합병증은 약 2.6%로 보고되고 있다.¹⁰⁾ 과교정을 보정하기 위한 이차수술시 감염된 고어텍스를 제거한 후에도 과증식된 연부조직으로 인해 추가적인 융비술이 필요 없었다는 보고도 있지만⁴⁾⁵⁾ 본 저자들의 경험으로는 모든 경우 융비술이 필요 없지는 않았기 때문에 좀 더 연구가 필요하다고 여겨진다.
   본 연구에서는 증례가 없으나 이식물의 탈출(extrusion)은 매우 드물다. 한 보고에 의하면 여러 번의 수술에 의한 반흔의 형성이 있거나 고어텍스가 두꺼운 경우 탈출이 일어날 위험이 높으며 감염은 혈액과 림프 순환장애를 일으켜 탈출의 위험을 가속화시킨다고 하였다.¹⁹⁾
   본 연구의 결과를 종합하여 고어텍스와 관련된 감염을 줄일 수 있는 몇 가지 지침들을 얻을 수 있었다. 첫째, 가능하면 자가이식물을 사용하고 고어텍스는 불가피한 경우에만 사용하는 것이 좋다. 둘째, 수술 시 가능하면 고어텍스의 조작을 최소화하며 삽입 전 항생제 용액에 담구어 두는 등 감염되지 않게 주의하며 수술 전후 Staphylococcus를 조절할 수 있는 항생제를 사용한다. 셋째, 이차수술이나 최근 외상의 경력이 있었던 경우는 사용을 피한다. 넷째, 과교정을 주의하고 삽입물이 무리하게 크지 않도록 한다. 다섯째, 면역력이 약한 환자나 부비동염, 비전정염 등 비강내 감염이 있는 경우 사용을 피한다. 

결     론

   고어텍스를 코성형술에 사용하는 경우에는 2%정도의 감염위험이 있으며 이차 수술예에서 사용할 경우는 일차 수술 때 보다 감염이 발생할 확률이 유의하게 높다. 고어텍스가 감염될 경우 대부분 제거가 필요하기 때문에 사용에 신중을 기해야 한다. 

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