교신저자：남순열, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
              전화：(02) 3010-3710 · 전송：(02) 489-2773 · E-mail：synam@amc.seoul.kr

서     론

   정기 종합 검진에서 초음파 검사상 갑상선 결절이 발견된 후, 세침 검사상 갑상선 암이 의심되어, 갑상선 수술을 받는 경우를 많이 본다. 이를 통해, 갑상선 암의 조기 발견과 조기 치료가 많이 이루어지고 있다. 또한 갑상선암에 대한 갑상선 절제술이 많이 시행됨에 따라, 이에 따른 여러 합병증도 증가하는데, 이 중, 부갑상선 기능저하증은 갑상선 전절제술에 따른 흔한 합병증으로 남아있다. 다른 합병증으로는 일시적 혹은 영구적인 반회후두신경 마비, 상후두신경 마비, 출혈, 감염, 장액종, 켈로이드 형성 등이 있다. 특히, 드물지만 과도한 출혈은 기도 압박의 증상이 있을 수 있으므로 즉시 재수술을 해야 한다.
   부갑상선 기능 저하증은 칼슘 저하에 따라 경직, 경련, Chvostek 징후, Trousseau 징후, 연조직 석회화, 골격 및 성장 결손 등을 야기한다. 갑상선 전절제술 후 부갑상선 기능 저하증의 임상 증상과 연관성이 높은 혈중 이온화 칼슘 농도의 술후 변화에 따른 영구적 부갑상선 기능 저하증의 예측 시점과 영구적 부갑상선 기능 저하증의 위험 인자들을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2000년 1월부터 2003년 7월까지 갑상선 질환으로 갑상선 전적출술을 받은 118예(19~86세, 남：여=1：3.9)를 대상으로 후향적으로 연구하였다. 영구적 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(A), 일시적 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(B), 정상 기능을 보인 환자군(C)으로 분류하여 비교 분석하였다. 이온화 칼슘 정상치는 3.9~4.5 mg/ml로 정의하였고, 칼슘치는 증상이 나타나는 초기에는 정주 형태의 칼슘으로 조절하고, 그 후에는 경구용 칼슘이나 심하면 비타민 D를 투여하였다. 수술후 발생하는 저칼슘혈증은 6개월을 기준으로 일시적 및 영구적 저칼슘혈증으로 구분하였다. 술후 측정된 혈중 이온화 칼슘 농도 변화를 날짜별로 분석하고, 각 군간의 비교분석은 logistic regression modeling을 적용하였다. 임상 기록을 통해 술후 부갑상선 기능 저하증과 성대마비 유무를 확인하였고, 영구적 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(A), 일시적 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(B), 정상 기능을 보인 환자군(C)간에 성비, 연령, 병기, 병리진단, 수술방법 등을 분석하였고, Fisher's exact test와 linear by linear association을 적용하여 비교 분석하였다. 수술방법에서는 처음부터 갑상선 전절제술을 시행한 경우(TT)와, Hemithyroidectomy후에 시행되는 Completion 갑상선 절제술(CT)을 분리하여 조사하였다. 경부 림프절 절제술은 Central neck dissection, Central neck dissection+Lateral neck dissection, Central neck dissection+Modified radical neck dissection type III로 구분하였다.

결     과

   118예 중, 영구적 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(A)은 13예(34~75세, 남：여=1：5.5, 40세 이전：40세 이후=1：5.5), 일시적 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(B)은 44예(19~86세, 남：여=1：4.5, 40세 이전：40세 이후=1：2.4), 정상 기능을 보인 환자군(C)은 61예(21~83세, 남：여=1：3.4, 40세 이전：40세 이후=1：4.5)의 분포를 보였다. 전체적으로 여성과 40세 이후의 비율이 높았으며, 각 환자군간에 유의한 통계적 차이를 보이지 않았다.
   갑상선 전절제술 후 영구적 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(A)에서 일별 저이온화칼슘혈증이 나타난 비율의 분포는 수술 당일과 비교하여 술후 2일째, 3일째, 4일째에 저이온화칼슘혈증이 나타난 비율이 높게 나타났다(p<0.05). 또한, 일시적 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(B)의 일별 저이온화칼슘혈증이 나타난 비율의 분포와의 비교에서도 수술 당일과 비교하여 술후 2일째, 3일째, 4일째에서 저이온화칼슘혈증이 나타난 비율이 높게 나타났다(p<0.05). 갑상선 전절제술 후 영구적 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(A)에서 일별 저이온화칼슘혈증이 나타난 비율의 분포에서 술후 3일째에 12예에서 저이온화칼슘혈증이 나타났고, 술후 4일째 이들 중 2예는 정상 이온화칼슘치를 보였으나, 10예에서는 여전히 저이온화칼슘치를 보였다(Fig. 1).
   병기에 따른 각 환자군간의 비교에서는 Fisher's exact test의 결과 차이를 보이지 않았으나, linear by linear association에 의하면, 영구적 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(A), 일시적 부갑선 기능 저하증을 보인 환자군(B), 정상 기능을 보인 환자군(C)으로 갈수록 T stage에서 진행된 병기의 비율이 감소(T1>T2>T3>T4a)하는 선형적인 관계를 나타내었다(p=0.011). 일시적 부갑상선 기능 저하증 환자군(B)에서는 정상 기능을 보인 환자군(C)에 비해서 병기가 진행된 상태(N1a,N1b)의 비율이 높게 나타났고, N1a보다 N1b의 비율이 높았다(p<0.05)(Fig. 2).
   갑상선 전절제술후 병리 소견은 통계적으로 각 집단간 통계적으로 유의한 차이를 보이는 분포를 보였다. 영구적 부갑상선 기능 저하증 환자군(A)은 일시적 부갑상선 기능 저하증 환자군(B)에 비해 미분화암이 많았고, paraganglioma의 예가 있었으나, 일시적 부갑상선 기능 저하증 환자군(B)에서는 주로 여포상암, 수질암, 유두상암의 병리 소견을 보였다(p<0.05). 일시적 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(B)은 정상 기능을 보인 환자군(C)에 비해 수질암의 비율이 높았다(p<0.05)(Fig. 3).
   성대마비는 각 환자군간에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.
   수술방법에서는 영구적인 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(A)에서 정상 기능을 보인 환자군(C)에 비해 경부 림프절 절제술을 포함하는 갑상선 전절제술을 시행한 비율이 높았다(p<0.05)(Fig. 4). 일시적 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(B)에서 정상 기능을 보인 환자군(C)에 비해 Completion 갑상선 절제술보다 갑상선 전절제술의 비율이 높았으며(p<0.05), 경부 림프절 절제술을 포함하는 갑상선 전절제술을 시행한 비율도 높았다(p<0.05).

고     찰

   갑상선 전절제술을 포함하는 수술을 받은 118예에서 영구적 부갑상선 기능 저하증 발생 빈도는 11%였으며, 성대마비는 수술 전후를 포함하여 10%에서 있었다.
   병기가 진행된 예(advanced T stage)에서 영구적 부갑상선 기능 저하의 비율이 높게 나타났다. 영구적 부갑상선 기능 저하증 환자군(A)은 일시적 부갑상선 기능 저하증 환자군(B)에 비해 미분화암이 많았고, paraganglioma의 예가 있었으나, 일시적 부갑상선 기능 저하증 환자군(B)에서는 주로 여포상암, 수질암, 유두상암의 병리 소견을 보였다(p<0.05). 결론적으로, 미분화암, 병기가 진행된 경우(advanced T stage)에서 영구적 부갑상선 기능 저하증이 발생하는 경향을 보였다. 저칼슘혈증과 연관된 위험 인자들을 보고한 경우로, Lee¹⁾는 양측엽을 수술한 89명의 환자 중 갑상선피막의 바깥으로 암의 침습이 광범위하게 있었던 1예(1.1%)에서 수술시 과도한 박리에 의해 술후 영구적 저칼슘혈증이 발생하였고, 일과성의 술후 저칼슘혈증은 7예(7.9%)에서 발견되었으며, 이들 모두는 1~2주에 회복되었다. Abboud²⁾는 일측성 또는 양측성 갑상선 절제술을 받은 265예를 대상으로, 저칼슘혈증은 42예(16%)에서 나타났고, 이는 상승된 유리 갑상선 호르몬 농도, 양측성 갑상선 절제술, 부갑상선 자가이식술이 연관성을 보였다. Wilson³⁾는 갑상선 전절제술을 받은 50예를 대상으로 일시적 저칼슘혈증은 68%에서 나타났으며, 영구적 저칼슘혈증의 예는 없었다. 저마그네슘혈증과 여성이 저칼슘혈증과 연관성이 있었으며, 저칼슘혈증과 저마그네슘혈증이 동반된 경우 저린 증상이 나타나는 경향이 높고, 단지 저칼슘혈증만 교정한 경우 그 증상 기간이 길게 나타났다는 보고를 하였다.
   갑상선 전절제술 후 영구적 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(A)에서 일별 저이온화칼슘혈증이 나타난 비율의 분포는 수술 당일과 비교하여 술후 2일째, 3일째, 4일째에 저이온화칼슘혈증이 나타난 비율이 높게 나타났다(p<0.05). 또한, 일시적 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(B)의 일별 저이온화칼슘혈증이 나타난 비율의 분포와의 비교에서도 수술 당일과 비교하여 술후 2일째, 3일째, 4일째에서 저이온화칼슘혈증이 나타난 비율이 높게 나타났다(p<0.05). 갑상선 전절제술 후 영구적 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(A)에서 일별 저이온화칼슘혈증이 나타난 비율의 분포에서 술후 3일째에 12예에서 저이온화칼슘혈증이 나타났고, 술후 4일째 이들 중 2예는 정상 이온화칼슘치를 보였으나, 10예에서는 여전히 저이온화칼슘치를 보였다(Fig. 1). 이는 갑상선 전절제술 후 영구적 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(A)에서는 일시적 부갑상선 기능 저하증을 보인 환자군(B)과는 다른 저칼슘혈증 발생과 회복되는 양상을 보이는 것으로 보이며, 이를 통해, 수술 당일에 비해 술후 2일째부터 혈중 이온화 칼슘 농도가 지속적으로 떨어져 있는 경우는 향후 영구적 부갑상선 기능 저하증이 발생할 가능성이 높게 나오는 결과를 보였다.
   부갑상선 기능 저하증의 위험성 정도를 예측하기 위한 많은 보고들이 있었다. Bentrem⁴⁾는 갑상선 전절제술과 근전절제술, 부갑상선 절제술을 포함하여 120예를 대상으로 술후 8시간, 16시간, 22시간에 측정한 혈중 이온화 칼슘치를 측정한 결과, 술후 18예(15%)에서 저칼슘혈증을 나타내었고, 이중 17예(94.4%)에서 술후 16시간째 저칼슘혈증을 보였다. 이를 통해, 술후 16시간째 측정하는 혈중 이온화 칼슘 농도가 부갑상선 기능 저하증을 발견하는데 충분하다는 의견을 제시하였다. Moore⁵⁾는 갑상선 전절제술과 근전절제술, 부갑상선 절제술을 포함하여 203예를 대상으로, 술후 12시간 이내에 측정한 2회의 혈중 칼슘치의 시간별 변화율을 구한 결과, 나중에 측정한 혈중 칼슘치가 처음에 측정한 칼슘치보다 높은 경우는 100%에서 정상 칼슘혈증을 보인 반면, 저칼슘혈증을 나타낸 군에서는 나중에 측정한 혈중 칼슘치가 처음에 측정한 칼슘치보다 낮은 경우가 정상화된 군에 비해 2~3배인 것으로 나타났다. Luu⁶⁾는 갑상선 수술을 받은 56예를 대상으로, 술전, 술후 2시간, 8시간에 측정한 혈중 이온화 칼슘 농도의 시간대별 변화율을 구한 결과, 술전과 술후 8시간 사이의 변화율과 술후 2시간과 8시간 사이의 변화율에서 정상군과 저칼슘혈증을 나타낸 군사이에 차이가 있었음을 보여주었다. Park⁷⁾는 갑상선 전절제술 혹은 근전절제술을 시행받은 53예에서 수술직후 24시간 이내에 2회의 혈중 이온화 칼슘이 측정되었던 43명의 예를 대상으로 시간별 혈중 이온화 칼슘 변화율을 구해서 양성 기울기를 나타낸 군과 음성 기울기를 나타낸 군에 있어서, 정상, 일시적 저칼슘혈증, 영구적 저칼슘혈증이 나타난 빈도를 구해서, 음성 기울기가 가파를수록 저칼슘혈증의 빈도가 높게 나타난 결과를 보여주었다. Husein⁸⁾는 갑상선 전절제술을 받은 68예를 대상으로, 술후 6시간째, 12시간째 측정한 혈중 칼슘치의 시간별 변화율을 구한 결과, 기울기가 0.02이상인 경우 97%에서 정상일 확률이 있다는 의견을 제시하였다. 이들 보고들은 술후 24시간 이내에 발생되는 혈중 칼슘치의 시간별 변화 양상을 연구 분석하여, 저칼슘혈증에 대한 예측을 하려고 하였다. 본 연구에서는 술후 24시간내 시간별 혈중 칼슘치의 변화 양상을 다루지는 않았지만, 일별 저칼슘혈증의 분포 양상에 대한 비교 분석을 시도하여, 영구적 부갑상선 기능 저하증을 예측하려고 하였다.
   술후 날짜별로 혈중 칼슘치를 측정한 보고도 있다. Koh⁹⁾는 갑상선 전절제술을 시행받은 17예를 대상으로 술후 혈중 칼슘치를 측정한 결과, 모든 예에서 술후 혈중 칼슘치의 감소를 보였고, 술후 혈중 칼슘치가 정상수치보다 낮게 나타난 시기는 수술 후 1일째 10예(58.9%), 2일째 3예(17.6%)였으며, 4예(23.5%)에서는 혈중 칼슘치의 감소가 발생되었으나, 정상범위에 속한 결과를 보여주었다. 17예중 1예에서 영구적 저칼슘혈증을 보였다.
   퇴원후에 저칼슘혈증을 측정한 보고로서, Jafari¹⁰⁾는 갑상선 전절제술을 받은 2035예를 대상으로, 비타민 D를 제외한 칼슘 보충을 시작후 1주경에 측정한 혈중 칼슘과 인 수치를 통해, 혈중 이온화 칼슘이 떨어져 있거나 인이 올라간 경우에 영구적 저칼슘혈증이 발생한 가능성이 높다는 의견을 제시하였다.

결     론

   갑상선 전절제술에 따른 영구적 부갑상선 기능 저하증을 예방하기 위해서, 병기가 진행된 환자(advanced T stage)의 경우 수술시 세심한 주의가 필요하다. 갑상선 전절제술후 둘째날 측정한 혈중 이온화 칼슘 농도가 정상보다 낮은 경우, 지속적인 저칼슘혈증을 확인하기위해, 매일 혈중 이온화 칼슘 농도를 측정하는 것이 필요하다.

1. Lee GD, Joo HB, Lee HK, Choi YS, Park YH. Complications following thyroid surgery. Korean J Otolaryngol 2001;44:522-7.

2. Abboud B, Sargi Z, Akkam M, Sleilaty F. Risk factors for postthyroidectomy hypocalcemia. J Am Coll Surg 2002;195:456-61.

3. Wilson RB, Ershine C, Crowe PJ. Hypomagnesemia and hypocalcemia after thyroidectomy: Prospective study. World J Surg 2000;24:722-6.

4. Bentrem DJ, Rademaker A, Angelos P. Evaluation of serum calcium levels in predicting hypoparathyroidsm after total/near-total thyroidectomy or parathyoidectomy. Am Surg 2001;67:249-52.

5. Moore C, Lampe H, Agrawal S. Predictability of hypocalcemia using early postoperative serum calcium levels. J Otolaryngol 2001;30:266-70.

6. Luu Q, Andersen PE, Adams J, Wax MK, Cohen JI. The predictive value of perioperative calcium levels after thyroid/parathyroid surgery. Head Neck 2002;24:63-7.

7. Park YH, Kim TH, Kim BK, Park CI. Measurement of early serum calcium levels in predicting hypocalcemia after total/near-total thyroidectomy. Korean J Otolaryngol 2001;44:1183-6.

8. Husein M, Hier MP, Al-Abdulhadi K, Black M. Predicting calcium status postthyroidectomy with early calcium levels. Otolaryngol Head Neck Surg 2002;127:289-93.

9. Koh JW, Ahn SY, Shin JC, Kim HZ. Hypocalcemia followed by total thyroidectomy with central neck dissection. Korean J Otolaryngol 1999;42:1555-60.

10. Jafari M, Pattou F, Soudan B, Devos M, Truant S, Mohiedine T, et al. Prospective study of early predictive factors of permanent hypocalcemia after bilateral thyroidectomy. Ann Chir 2002;127:612-8.