교신저자：양윤수, 561-712 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18  전북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   영아의 색소침착성 신경외배엽성 종양(pigmented neuroectodermal tumor of infancy), 흑색 태아전위종(melanotic progonoma), 영아의 색소침착성 치은종(pigmented epulis of infancy) 및 망막원기종양(retinal anlage tumor)으로도 알려진 흑색 신경외배엽성 종양(melanotic neuroectodermal tumor of infancy, MNTI)은 매우 드물게 발생하는 양성 종양으로 1918년 Krompecher에 의해 '선천성 흑색암(congenital melanocarcinoma)'이라는 병명으로 처음 기술되었다.¹⁾²⁾ 종양의 90% 이상은 두경부영역에서 발생하지만,³⁾ 드물게 대퇴골, 부고환, 피부, 난소, 고환 및 종격동과 같은 부위에서의 발생도 보고되고 있다.⁴⁾ 현재까지 전 세계적으로 약 200여개의 증례가 보고되었고,²⁾ 국내에서는 8예가 보고되었다.⁵⁾
   저자들은 최근 5개월 된 여아에서 발생한 흑색 신경외배엽성 종양을 치험하여 보고하는 바이다.

증     례

   5개월 된 여아로 내원 1개월 전부터 시작된 우측 상악 치은순이행부(gingivolabial sulcus)의 암청색 종물을 주소로 내원하였다. 환아의 과거병력상 특이사항은 없었고, 외상의 병력도 없었다.
   구강내 소견상 약 1 cm 크기의 암청색 종물이 치은순이행부에서 관찰되었다. 이 종물은 촉진상 무통성이면서 단단하였으며, 표면은 부드러우면서 정상의 점막으로 덮여있었고, 후방의 경구개는 정상의 소견을 보였다. 경부의 임파선 종대는 관찰되지 않았다.
   전산화 단층촬영상 약 1.8×1.8 cm 크기의 비교적 경계가 명확한 골파괴성 낭종성 종물이 우측의 상악골 전방부에서 관찰되었다. 종물의 중심부는 비교적 조영증강이 잘 되는 연조직의 밀도를 보였고, 주위는 조개껍질과 같은 골성변연(shell-like bony rim)을 가지고 있었으며, 전방부의 연조직에 종창이 관찰되었다(Fig. 1). 그 외에 시행한 통상적 술 전 검사는 모두 정상의 범위이었다.
   수술 소견상 종물은 후방부의 일부분이 골부와 유착이 있었지만 전반적으로 피막에 잘 싸여져 있어 주위 조직과 잘 분리되었다. 종물제거 후에 curette를 이용하여 유착이 있었던 골바닥의 일부분과 연조직을 제거하였다. 절제된 종물은 약 1.4×1.5 cm 크기였고, 표면은 암청색으로 보였으며, 촉진상 말랑말랑한 섬유성의 경도이었다. 종물은 절단면상 회황색으로 보였고, 매끄럽고 균일한 모양의 고형성이었다.
   조직병리검사 결과 섬유혈관성 기질 내에 다양한 크기의 세포집락이 관찰되었고, 이러한 세포집락은 진하게 염색되는 세포질을 가진 큰 세포와 빈약한 세포질과 과염색성(hyperchromic) 핵을 가져 신경모세포를 닮은 작은 세포로 구성된 소견이 관찰되었다(Fig. 2).
   면역조직화학검사상 큰 세포는 cytokeratin, HMB-45, Vimentin과 NSE(neuron-specific enolase)에 강한 양성 반응을 보였고, 작은 세포는 NSE에만 양성 반응을 나타냈으며, S-100 protein에는 큰 세포와 작은세포 모두 음성 반응을 보였다(Fig. 3). 이상의 조직병리학적 검사 결과를 종합하여 영아의 흑색 신경외배엽성 종양으로 진단하게 되었다.
   수술 후에 측정한 소변내 VMA(vanillyl-mandelic acid)는 정상의 범위를 보였다.
   환아는 수술 후에 특별한 합병증이 없이 회복되었고, 수술 후 5일째에 퇴원하였으며, 수술 후 현재까지 6개월 동안 관찰한 결과 이학적 검사상 재발의 소견은 없었다.

고     찰

   영아의 흑색 신경외배엽성 종양(MNTI)은 대부분 양성의 경과를 보이지만, 드물게 국소적으로 공격적인 양상을 나타내며 주위로 침윤되는 경우도 있다. MNTI는 주로 1세 이하 특히, 생후 6개월 이내에 발병한다. 과거에는 여자에게서 많이 발생하는 것으로 알려져 있었는데,⁶⁾ 최근에는 성별에 따른 발생빈도의 차이는 없는 것으로 보고되고 있다.⁷⁾ 국내에서는 1984년 Kim 등⁸⁾이 3개월 여아의 상악전치부에 발생한 예를 처음 보고한 이후 지금까지 8예가 보고되었다. 보고된 모든 증례는 여아이었고, 발생연령은 6개월 이내이었으며, 발생부위 또한 모두 상악골이었다.⁵⁾ 본 증례도 6개월의 여아이었고, 발생부위도 상악골이었다.
   MNTI의 원격전이는 드물지만 약 3%에서 발생하는 것으로 보고되고 있다.⁹⁾ Cutler 등¹⁰⁾은 MNTI가 일반적으로 양성종양으로 간주되지만 MNTI의 악성 병변으로의 원격전이 비율은 피부에 발생하는 일반적인 흑색성 종양에 비해 높다고 보고하였다. 이러한 원격전이는 신경모세포종에서 관찰되는 신경모세포와 비슷한 세포(neuroblast-like cell)에 의해서 일어난다.⁹⁾¹¹⁾
   과거에 이 종양의 정확한 기원을 설명하려는 여러 가지의 이론이 제기되었다. 첫째로, 선천성 흑색암이라는 이론은 종양의 대부분이 양성의 경과를 보이고, 종양 세포를 구성하고 있는 신경모세포와 같은 세포의 존재를 설명할 수 없어 제외되었다.⁶⁾ 둘째로, 망막원기에서 발생하였다는 주장은 조직학적으로 종양세포의 작은 세포들이 망막의 핵층과 유사하여 제기되었지만 상악이외의 부위에서 발생한 경우 이를 설명할 수 없고 발생학적으로도 상악이 발생하기 전에 이미 망막은 잘 형성되어 있기 때문에 제외되었다. 셋째로, 치성기원의 이론도 제기되었는데 구강이외의 부위에서 발생한 경우를 설명할 수 없고, 종양세포의 구성 세포 중에서 치아발생과 관련된 세포와 유사점을 가진 세포가 없어서 받아들여지지 않았다.¹⁰⁾ 현재는 조직 배양, 면역조직화학검사 및 전자현미경 연구에 의해 신경릉 세포에서 기원하였음이 증명되었다.^9)10)12)13)
   MNTI의 임상양상은 대부분 상악의 전방부에서 정상 점막으로 덮여 밝게 착색된 푸른빛 또는 흑색의 무통성 종괴로 시작되고, 빠르게 성장하여 외관상 뚜렷한 종창을 유발한다.⁶⁾ 본 증례의 경우 부모에 의해 암청색의 종물이 우연히 발견되었고, 병력청취상 급격하게 커지지는 않았다.
   단순 방사선 검사, 전산화 단층촬영(CT) 및 자기공명영상진단(MRI)을 이용하여 병변의 침범정도를 진단할 수 있다. 방사선학적 검사상 종양은 대부분 경계가 뚜렷한 방사선투과성의 병변으로 나타나며, 주위의 치조골 또는 치아의 전위가 관찰된다. 드물게 종양이 급속하게 성장하는 경우 주위의 골파괴를 일으켜 경계가 불명확해지고, 치아가 종양의 중심부에 떠있는 소견이 관찰되기도 한다.¹⁰⁾¹⁴⁾ 이러한 소견으로 인해 악성종양과의 감별이 어려울 수 있다. 본 증례에서도 전산화 단층촬영에서 비교적 경계가 명확한 골파괴의 소견이 동반되어 있어 악성종양을 의심하였다.
   MNTI는 조직학적으로 신경모세포종, 횡문근육종(rhabdomyosarcoma), 림프종 및 유잉육종(Ewing’s tumor)과의 감별진단이 필요하다. 위의 종양 중에서 멜라닌을 함유하고 있는 세포가 없기 때문에 면역조직화학검사나 전자현미경검사에 의해 구분되어 질 수 있다. 병리학적 분류상 MNTI는 원시신경외배엽성 종양(primitive neuroectodermal tumor, PNET)의 말초성 종양으로 구분되어지며,¹³⁾ 여기에는 유잉육종(Ewing’s tumor)과 Askin’s tumor가 포함된다. MNTI는 PNET의 다른 종양들에 비해 대부분에서 양성의 경과를 보인다는 점이 특징이다.
   MNTI의 조직학적 소견은 치밀한 섬유성 기질 내에 두 가지 유형의 종양세포들이 불규칙한 포상(alveolus-like) 또는 관상(tubular)의 선구조로 배열되어있는 것이 특징이다. 두 종류의 세포 중에서 비교적 큰 유상피세포는 보통 포상구조의 가장자리에 위치하며 세포내에 소포성 핵과 뚜렷한 핵인 및 짙은 갈색의 과립성 색소를 함유한 호산성 세포질을 보인다. 전자현미경적으로 이 멜라닌 과립은 크기가 크고 길쭉한 모양이 특징적이다. 또 다른 세포는 좀더 작고 둥근 세포로 과염색성 핵과 소량의 옅게 염색되는 세포질을 갖는다. 이 세포들은 성글게 모여 작은 소(nest)를 이루고 때때로 큰 유상피세포들에 의해 둘러싸인다.¹⁵⁾¹⁶⁾ 큰 세포는 멜라닌을 함유하고 있으며, 드물게 VMA(vanillyl-mandelic acid)를 포함하고 있는 경우도 있다.¹³⁾ 소변에서 VMA의 증가는 적은 증례에서 보고되었다.⁹⁾ VMA의 증가는 이 종양이 크롬친화세포종, 신경절모세포종, 망막모세포종과 같이 신경릉에서 기원하였음을 증명하는 하나의 증거이고, 임상적으로 더 공격적이고 악성과 연관이 있다.⁹⁾ 본 증례에서는 수술 전에 이 질환의 가능성을 생각하지 못하여 소변내 VMA를 검사하지 못했고, 조직학적 진단 후에 시행한 결과에서는 정상의 범위를 보였다. MNTI에서 관찰되는 멜라닌 생성은 신경릉 기원의 세포에서만 볼 수 있는 것으로, 중추 및 교감 신경계에서 관찰할 수 있는 lysosomal neuromelanin과는 차이가 있다.¹³⁾
   MNTI의 다양한 tissue marker를 확인하기 위한 면역조직화학 연구에 따르면 신경모세포와 비슷한 작은 세포는 NSE에 양성 반응을 보이고, 좀더 크고 멜라닌을 함유한 유상피세포는 Vimentin, cytokeratin과 NSE에 양성 반응을 나타낸다.¹³⁾ S-100 protein은 두 종류의 세포에 모두 음성 반응을 나타내는데, 이러한 소견은 이 종양이 신경외배엽에서 기원하였다는 이론을 설명하는 데는 맞지 않는 점이고, 또한 이 종양의 세포들이 정상적으로 분화한 신경외배엽성 세포의 필수적인 표면항원을 가지고 있지 않아 특이하다고 하였다.¹⁷⁾ 본 증례에서도 두 가지의 종양세포가 관찰되었고, 면역조직화학검사에서 작은 세포는 NSE에만 양성 반응을 보였고, 큰 세포는 cytokeratin, HMB-45, Vimentin과 NSE에 양성 반응을 나타냈다. 하지만 S-100 protein에는 모두 음성 반응을 보였다.
   MNTI의 치료방법으로는 외과적 제거, 소파술, 완전 절제술 등이 있으며, 필요에 따라 화학요법, 방사선치료와 병행한 화학요법, 방사선 단독요법을 시행하기도 한다.⁹⁾ 수술적 치료에서 논란은 국소재발률이 높고 원격전이의 가능성이 있기 때문에 어느 정도의 절제연을 확보해야 하는가 하는 점이다. 일반적으로 종양의 특성상 양성의 경과를 보이기 때문에 보존적인 절제술과 소파술(curettage)을 시행한다. Judd 등³⁾은 이러한 debulking이 국소적인 방어기전을 활성화시켜 수술 후에 잔존하는 종양세포를 파괴하는 결과를 얻을 수 있다고 하였다. Carnervale 등²⁾은 종양 제거 후에 잔존하는 종양세포를 제거하기 위해서 수술 현미경의 이용을 보고하였다. 본 증례는 종물의 후방부의 일부분만 유착되고 대부분은 피막에 잘 싸여져 있어서 쉽게 제거할 수 있었고, 유착이 있었던 부분은 curette를 이용하여 소파술을 시행하였다.
   수술 후에 국소적인 재발률은 약 15% 정도로 보고되고 있는데, 때때로 높은 재발률(45%)이 보고된 경우도 있다.¹⁵⁾ 일반적으로 재발은 이형적인 시간 분포를 보이며 나타나는데, 수술 후 30일 이내에 발생하는 군과 좀더 긴 시간 후에 발생하는 군으로 구분될 수 있다.⁴⁾
   이 종양의 예후는 영아에서 발생하는 다른 종양에 비해서 양호한 결과를 보인다.
   결론적으로 저자들은 최근 5개월 된 여아에서 발생한 흑색 신경외배엽성 종양을 치료하여 보고하는 바이며, 이러한 종양은 이비인후과 의사에게는 익숙지 않은 질환이므로 영아나 소아에서 발생하는 다른 두경부영역의 종양과의 감별진단에 포함하여야 할 것으로 사료되었다.

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