교신저자：김영선, 301-070 대전광역시 중구 목동 10-7  대전선병원 이비인후과
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서     론

   편도선 적출술은 이비인후과 영역에서 흔히 시행되는 수술 중 하나로 술후 출혈과 인후부의 동통이 중요한 합병증으로 인식되고 있다. 최근 국내외의 연구에 의하면 출혈과 동통을 감소시키기 위해 국소마취제, 스테로이드, 항생제, 효소제 등을 단독 혹은 복합 요법으로 사용한 예가 있었고 국내에서도 편도선 적출술 전후에 덱사메타존을 정주한 실험의 보고가 있었다.¹⁾ 국내외의 많은 연구에서 스테로이드는 항염증 작용 및 항부종 작용과 근육을 수축시키는 효과가 있기 때문에 편도 적출술 전후에 자주 사용되고 있으나 확실한 효과는 아직 입증되지 않고 있는 실정이며,²⁾ 국내에서는 스테로이드의 국소 주사 요법에 대한 연구 발표가 없었다. 이에 저자들은 편도선 적출술을 시행할 때 편도와에 스테로이드를 국소 주사하여 동통의 감소에 어떠한 효과가 있는지를 비교 분석하였다.

대상 및 방법

   2002년 10월부터 2003년 8월까지 본원에서 편도선 적출술을 시행한 총 146명 중에서 80명의 환자들을 대상으로 연구를 시행하였다. 환자들에게 초진 설문지 조사와 문진을 시행하여 과거력상 궤양, 당뇨병, 스테로이드 의존성 천식, 또는 만성 질환을 앓는 병력이 없으며 최근 스테로이드 치료를 받은 과거력이 없는 환자(137명)들로 선택하였다. 이 중 다른 시술의 중복이 예정된 환자(26명)들은 모집단에서 제외시키고, 설문지 조사에 적극적인 협조를 하는 환자 중 15~30세(80명)로 대상을 한정하고, 80개의 연구 설문지를 미리 준비하여(실험군 40개, 대조군 40개) 80명의 모집단이 될 때까지 내원한 환자에게 무작위로 배포하였으며, 수술은 동일한 시술자가 동일한 방법으로 박리 및 교단기 사용법을 시행하고 연구 설문지 방법대로 편도와에 스테로이드 혹은 식염수를 국소 주사 하였다. 40명의 실험군(제 1 군)은 1회 사용으로 작용시간이 36시간 이상되는 스테로이드인 덱사메사존(Dexamethasone sodium phosphate)을 각각 편도와에 국소 주사(0.5 mg/kg, maximum 20 mg)하였고, 40명의 대조군(제 2 군)은 각각 같은 양의 식염수로 국소 주사하였다. 실험군과 대조군에서 각각 술 후 7일동안 술 후 동통과 진통제 사용 여부 및 횟수, 음식물 섭취 능력에 대하여 환자들에게 설문지로 조사하여 비교 분석 하였다. 실험군과 대조군의 대상자들 중에서 7일간의 설문지 조사에 비협조적이거나 탈락된 환자는 없었다. 환자들의 평균 나이는 제 1 군에서 27.3세, 제 2 군에서 25.4세이고 성별은 제 1 군에서 남자 17명, 여자 23명이고 제 2 군에서는 남자 19명, 여자 21명이었다. 환자들은 아침에 음식을 섭취하고 진통제를 사용 하기 전에 느끼는 통증을 기록하여 통증이 전혀 없는 경우를 0점, 극심한 통증을 느끼는 경우를 10점으로 평가하고(visual analog scale), 하루동안 진통제 사용 횟수와 음식물 섭취 능력 등을 술 후 7일간 기록하였다. 모든 환자에게 하루 2회 소염 진통제를 투여 하였다. 음식물 섭취 능력은 유동식을 불편함 없이 잘 먹는 경우를 3점, 미음를 잘 먹을 수 있는 경우를 2점, 연하통으로 미음을 먹는 것도 힘들어 하는 경우를 1점, 전혀 식사를 못하는 경우를 0점으로 산정하였다. 모든 자료의 통계학적 검정은 통계 처리 프로그램인 SPSS의 일원 변량분석(One way ANOVA(analysis of variance))을 이용하였다.

결     과

   술 후 동통과 진통제 사용 횟수 등에 있어서 남녀 성별이나 흡연과 비흡연의 차이는 실험군과 대조군을 무작위로 분류한 관계로 고려하지 않았다. 수술 후 출혈을 보인 환자는 어느 군에서도 발생하지 않았고 술 후 2일부터는 38.5℃ 이상의 고열을 보인 환자도 없었다. 아래의 표에서 보는 바와 같이 두 군의 술 후 동통(Table 1)과 진통제 사용 횟수(Table 2) 그리고 음식물 섭취 능력(Table 3)에서 의미 있게 큰 차이는 보이지 않았다(p>0.05, Table 1, 2 and 3). 술 후 7일째에 실시한 이학적 검사상 구개수 등의 부종이나 구개편도와 등의 상처 치유 정도와 환자들이 수술부위가 정상으로 회복 되었다고 느끼는 정도는 유의한 차이가 없었다(p>0.05, Table 4).

고     찰

   편도 적출술은 1827년 Physick가 Guillotin법을 소개한 이후, 19세기 말부터 박리 및 교단기 사용법이 도입되어 보편화 되었고 최근에는 레이저나 cobulator를 이용한 방법까지 개발되어 시행 하고 있으며 향후 다양한 방법들이 도입될 것으로 예상되지만 모든 시술들이 술 후 합병증을 해결해야 하는 문제에 봉착할 것이다. 그러므로 현재까지 국내외에서 술 후 합병증 중 인후부 동통의 조절에 많은 연구가 있었다. 인후부 동통의 유발기전을 살펴보면 수술 중 조직과 신경 말단부가 기계적 혹은 열적 손상을 받는다면 특정한 화학적 물질과 효소들을 분비하게 된다. 이것은 손상받은 부위의 신경 재생과 통각 과민을 가져오게 된다. 통각 과민은 감염, 피부 화상, 찰과상 그리고 신경 손상으로 발생된 염증과 동반되며 이것은 역치 이상의 강한 자극을 유발함과 동시에 환자의 통증 역치는 감소하여 통증의 민감도가 바뀌게 되므로 인후부 동통이 유발되는 것이다.³⁾ 기존의 많은 연구에서 편도 적출술 후 부종이나 동통을 감소시키기 위한 방법의 하나로 스테로이드를 사용하고 있는데, 스테로이드는 물질대사 조절, 체액과 전해질 평형의 유지, 골격근, 심혈관계, 조혈 작용, 내분비계, 신경계, 항염증 작용, 면역 억제 작용 등의 많은 다양한 생리작용을 한다.⁴⁾ 항염증 작용은 혈관의 투과성을 줄여서 혈장과 세포들의 삼출을 억제함으로써 부종을 감소시키며 대식세포, 림프구, 단핵구 등에서 cytokines 등의 매개된 염증 반응을 억제하는 것이다.⁵⁾ 하지만 부작용으로 위궤양, 골의 무혈성 괴사, 고혈당증, 골다공증, 백내장, 성장 장애, 고혈압, 부신기능 저하증 등을 유발 할 수 있다. 스테로이드 중 덱사메타존은 강력한 장시간 지속형 스테로이드로서 내인성 코르티솔의 25배 역가로 생물학적 반감기는 36~72시간이며⁶⁾ 혈장내 반감기는 5시간으로 편도 적출 후 24~48시간 이후에 최고의 효과가 나타난다.⁷⁾ 성인에서 하루 10 mg정도의 코르티솔이 분비되므로 덱사메타존의 역가로 0.4 mg에 해당하며,⁶⁾ 본 연구에서 20 mg을 사용한 것은 생리학적으로 충분한 양을 사용한 것이다. 저자들이 시도한 스테로이드를 사용한 술후 동통의 조절 방법처럼 국내외에서 실시한 연구 결과를 살펴보면 술 후 동통의 조절에 스테로이드를 여러 다양한 방법으로 사용하였는데 Kerekhanjanarong 등⁸⁾은 작용시간이 긴 스테로이드인 Kenacort A를 편도선 제거한 후 편도와에 국소 주사하면 술 후 동통이 감소 한다고 하였고, Egeli 등⁹⁾은 덱사메타존을 편도주위 부위에 국소 주사하면 동통의 감소 효과가 있었다고 하였다. 또한 Tom 등¹⁰⁾은 아데노이드 구개편도 적출술 후 조직의 부종이 술 후 동통이나 술 후 병적 상태에 큰 영향을 주며 수술 중에 덱사메타존을 정주한 군에서 동통과 식사 섭취 능력이 향상되었다고 하였다. 위와 달리 Smith 등¹¹⁾¹²⁾은 편도선을 제거한 직후 편도와에 코르티코스테로이드-페니실린-리도케인을 혼합하여 국소 주사하였는데 그 결과 동통과 염증이 감소 하였다고 했지만 단일 요법처럼 어느 약물이 작용하여 동통이 감소하였는지, 아니면 세가지 약물이 상호 작용을 하여 동통이 감소하였는지 명확하게 제시하지 않았다.

   그러나 이런 결과와 달리 스테로이드의 사용이 술 후 동통의 조절에 의미있는 효과가 없다는 연구도 많이 있는데 Anderson 등¹³⁾은 각각의 편도와에 메칠프레드니솔론 아세테이트(Depo medrol)를 저자들이 시행한 방법과 같이 국소 주사한 결과 술 후 동통의 감소는 실험군과 대조군에서 의미 있는 차이가 없다고 하였다. 또한 Giannoni 등¹⁴⁾은 실험군에 덱사메타존을 정주하고 대조군은 식염수를 정주한 후 두개 군 모든 환자에게 편도선 적출술 후 로피바케인과 클로니딘을 편도와에 국소 주사하여 비교 하였는데 술 후 동통은 두개군에서 큰 차이가 없었다고 하였다. 또한 Volk¹⁵⁾와 Ohlms 등¹⁶⁾은 편도 적출술을 시행하기 전에 덱사메타존을 정주한 군과 생리 식염수을 정주한 군을 비교한 결과 동통에 차이가 없었다고 하였다. 그러나 Ohlms¹⁶⁾는 염증과 부종이 더 많이 발생한 경우와 수면 무호흡증이 있어 수술 후 인두 부종이 발생할 가능성이 높은 환자에서는 덱사메타존의 정주시 동통의 감소 효과가 있다고 하였다. 이와 같이 편도선 적출술후 술 후 동통의 조절에 스테로이드를 사용한 많은 국내외의 연구들이 서로 상반되는 결과를 보였으며 국내에서 편도 적출술 후 스테로이드를 편도와에 국소 주사한 방법으로 동통의 조절에 대한 연구가 없어, 저자들은 편도 적출술에서 스테로이드를 편도와에 국소 주사하여 술 후 동통, 음식물 섭취 능력, 진통제 사용 여부와 횟수 등을 비교 분석하였다. 저자들이 편도 적출술 후 편도와에 스테로이드를 국소 주사한 실험군과 대조군을 비교 분석한 결과 술 후 동통, 음식물 섭취 능력, 진통제 사용 여부와 횟수 등에서 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 이런 결과는 덱사메타존을 국소 주사한 경우 정주와 달리 흡수 속도가 일정하게 조절되지 않고 또한 편도 적출술을 받은 환자들이 과거 편도선염을 앓았던 병력에 따라 조직 박리시 조직 협착의 정도가 다르고 협착이 심할수록 조작이 많아져 통증이 증가하는 점 등, 환자 개인별 변이가 심하여 오류가 개입될 수 있는 것으로 저자들은 판단한다. 그러므로 향후 통증 조절의 연구에 있어서 개인별 변이가 개입되는 것을 적게 하기 위하여 과거 편도선염의 병력과 조직 협착의 정도와 수술시 조작 정도 등을 고려하고 덱사메타존을 국소 주사시 흡수 속도를 조절하고, 수술시 편도와중 어느 부위에 더 손상과 조작이 가해졌는지를 고려하여 그에 따라 스테로이드 투여량을 조절하는 것 등의 비교 연구가 필요할 것으로 생각된다.

결     론

   저자들은 박리 및 교단기 사용법에 의한 편도 적출술시에 편도와에 덱사메타존의 국소 주사 요법후 실험군과 대조군사이에 술 후 동통, 진통제 사용여부와 횟수, 음식물 섭취 능력 등을 비교 분석하였는데 그 결과는 실험군과 대조군에서 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 하지만 국내외의 연구 결과들이 서로 상반되는 연구 결과를 보이는데, 정확한 연구 결과를 얻으려면 스테로이드의 국소 주사 요법에 의한 통증 조절을 연구할때 덱사메타존을 국소 투여하는 방법이 덱사메타존을 정주하는 방법에 비하여 스테로이드의 흡수 속도를 일정하게 조절하기 어려운 문제를 해결해야 하고, 편도선 적출술을 시행할 때 조직의 협착 정도와 조작정도 및 편도와의 손상 정도에 따라서 편도와내에 주사하는 스테로이드의 양을 적절하게 조절하여 투여하는 비교 연구가 필요할 것으로 저자들은 생각한다.

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