교신저자：전시영, 660-702 경상남도 진주시 칠암동 90  경상대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   만성 부비동염은 이비인후과 영역에서 흔히 경험할 수 있는 만성질환으로 새로운 항생제와 수술 방법의 사용에도 불구하고 유병율은 계속 증가되고 있다.¹⁾²⁾³⁾ 부비동염은 주로 비염이 선행된 후에 생기며 또한 비강의 동반된 염증 없이 부비동염만 존재하기는 어렵기 때문에 최근 비부비동염(Rhinosinusitis)이란 명칭으로 바뀌어 불리고 있다.²⁾⁴⁾ 비부비동염은 비강과 부비동 모두에 영향을 미치는 염증성, 감염성 질환을 통칭한다. 현재 성인 만성 비부비동염(Chronic Rhinosinusitis：CRS)의 진단기준은 1996년에 결성된 Rhinosinusitis Task Force(RSTF)에서 제시한 정의를 따르고 있다.²⁾⁵⁾ RSTF에서 제시한 만성 비부비동염의 정의는 증상과 징후로 구성된 주 증상과 부 증상을 기초로 하고 있으며 2개 이상의 주 증상 혹은 1개의 주 증상과 2개 이상의 부 증상이 있고, 이 증상들이 12주 이상 지속되었을 때 만성 비부비동염으로 정의 하고 있다. 그러나 이러한 환자의 주관적 증상들은 비내시경과 부비동 CT로부터 얻은 객관적 소견과 차이가 있을 수 있다. 이 RSTF에서 제시한 CRS의 진단기준은 환자의 주관적 증상에 근거하기에 진단의 정확성에 의문이 제시된다. 뿐만 아니라 비내시경과 부비동 CT에 근거한 객관적 소견과 차이가 있다고 보고가 되고 있다.^{6)8)9)10)11)12)13)}
   본 연구는 RSTF에서 제시한 진단기준에 근거하여 만성 비부비동염이 의심되는 환자에서 객관적 검사인 비내시경검사와 부비동 CT를 시행하고, 그 소견을 비교하여 RSTF에서 제시한 만성 비부비동염 진단기준의 정확성을 평가하고 그 객관적 평가도구로써 비내시경과 부비동 CT의 유용성을 밝히고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   2003년 3월부터 2003년 12월까지 경상대학교병원 이비인후과를 방문한 초진 환자들 중 RSTF에서 제시한 만성 비부비동염 진단기준에 합당한 환자를 대상으로 전향적으로 분석하였다. 나이는 18세 이상으로 하였으며 남녀 구분은 하지 않았다.
   전 비경 검사상 비용, 농성비루, 진균구가 관찰될 때, 비용 및 부비동 수술의 병력이 있을 때, Wegener's 혹은 다른 결체조직 질환 그리고 면역 결핍이 있을 때는 제외하였다. RSTF에서 제시한 진단기준에 따라 만성 비부비동염으로 진단된 환자는 모두 44명이었으며 남자 30명, 여자 14명이었다.

방     법

만성 비부비동염의 진단
   RSTF에서 제시한 주증상과 부증상(Table 1)의 항목으로 구성되어 있는 Visual analog scale을 이용한 설문지(별첨-1)를 사용하였다. 각 증상의 점수가 6점 이상이고, 12주 이상 지속될 때 양성으로 판정하였다. 설문지에서 양성으로 판정된 2개 이상의 주증상 혹은 1개의 주증상과 2개 이상의 부증상이 있을 때 만성 비부비동염으로 진단하였다.

비내시경 양성 판정
   초진 당일 전 비경 검사 후 비내시경 검사를 시행하였다. 국소도포마취 하에 30도 강직형 비내시경으로 비강을 관찰하였으며 검사상 중비도, 접사함요에서 비루가 관찰되거나 작은 비용, 점막의 비용성 변화가 있을 때 양성으로 판정하였다. 점막의 발적, 충혈은 검사자에 따른 객관적 판단의 오차로 제외하였다.

CT 양성 판정
   초진 당일 비내시경 검사 후 부비동 CT를 시행하였다. 부비동 CT는 환자의 동의를 구한 후 촬영하였으며 2.5 mm 단위로 관상면으로 나누었고 5 mm 단위로 축상면을 나누었으며 bone algorithm을 사용 하였다.
   CT는 Metson/Gliklich grading system(Table 2)을 이용 하여 등급을 나누었다. CT 양성 판정은 점막의 비후가 2 mm 이상인 Stage 1 이상인 경우로 하였다.

결     과

비부비동염 평균 증상 점수의 분포
   44명의 환자의 평균 증상 점수는 코막힘, 후비루, 후각소실에서 6점 이상으로 다른 증상에 비해 높았다(Fig. 1).

내시경 소견
   대상 환자 44명중 내시경 소견상 음성인 경우는 10예(23%)였으며, 양성인 경우는 34예이었다. 양성 소견으로는 비용이 28예, 농성비루 10예, 비용성 변화 10예이었다(Fig. 2).

CT 소견
   CT 소견은 정상인 Stage 0이 전체 44명중 10예(23%)였으며, 양성 소견중 Stage III인 경우가 16예로 가장 많았고 그 외 Stage II, IV, I의 순으로 분포 하였다(Fig. 3).

연구 대상자에서 내시경과 CT 소견 비교
   44명의 환자 중 내시경 검사상 양성 소견은 34명(77%), 음성 소견은 10명(23%)이었고 CT상 양성 소견은 34명(77%), 음성 소견은 10명(23%)이었다.
   내시경 양성자 34명 중 30명(68%)의 환자에서 CT상 양성 소견이었으며, 4명(9%)의 환자에서 CT상 음성 소견을 보였다. CT 양성자 34명 중 내시경 양성 소견은 30명(68%), CT만 양성 소견을 보인 경우는 4명(9%) 이었다. 44명중 6명(14%) 에서는 CT 및 내시경 검사 모두에서 음성 소견을 보였다(Table 3). CT 소견을 기준으로 한 비내시경의 양성 예측도 88%, 음성 예측도는 60%였다.

고     찰

   만성 비부비동염의 정의는 1996년 8월 미국의 American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery(AAO-HNS)에 의해 각 전문분야에서 집결된 RSTF에서 제창된 정의를 따르고 있다.¹⁾²⁾ 이 정의에 따른 만성 비부비동염의 진단은 환자의 주관적 판단에 따른 증상에 근거 하고 있다. 이 진단 원칙은 만성 비부비동염을 치료하는 모든 의사들이 비내시경이나 부비동 CT 촬영의 비용 및 불편함을 피하기 위해 만들어졌다. 증상에 기초한 만성 비부비동염의 진단 기준에 합당한 환자들은 몇 주간의 장기간 항생제 치료를 받는다.²⁾ 문헌 고찰상 증상에 기초한 만성 비부비동염의 정의에 대한 부정확성에 대한 여러 발표가 있었다.^{6)8)9)10)11)12)13)} 그러므로 증상에 기초한 만성 비부비동염의 진단과 비내시경이나 부비동 CT에서 얻은 객관적 소견의 일치정도를 보고 진단의 정확성을 확인하는 것은 중요하다.
   이비인후과 의사는 다른 의사에 비해 객관적 검사 도구 특히, 비내시경의 사용에 익숙하다. 현재의 진단 기준에는 객관적 검사 도구인 비내시경이나 부비동 CT 촬영이 포함되어 있지 않다. 이 연구는 현재의 진단 기준이 비내시경 혹은(그리고) 부비동 CT와 비교하여 얼마나 진단이 정확한가에 대한 의문의 해결을 위해 시행되었다. 또한, 성인 만성 비부비동염의 진단 도구로써 비내시경과 부비동 CT의 유용성을 알아 보았다.
   Stankiewicz와 Chow⁶⁾⁸⁾는 만성 비부비동염의 정의와 세균성 비부비동염의 진단에 있어 서로의 유연관계를 전향적으로 분석하였다. 설문지를 통해 만성비부비동염의 정의에 합당한 환자를 당일 내시경검사와 부비동 CT를 시행하였다. 이 환자들 중 비용이나 농성비루가 없는 환자들은 52%가 정상 CT소견을 보였다. 설문지를 통해 만성 비부비동염으로 진단 된 47%의 환자에서 CT와 일치하였으며 항생제를 포함한 약물 치료를 받았다. 이 연구에서 CT(+)군과 CT(-)군과의 증상 점수의 차이는 없었다. 추가로 비부비동염의 진단에 있어 비내시경의 유용성에 대해 연구를 하였다. 비용과 농성 비루는 비내시경과 부비동 CT에서 양성을 보이는 병적인 소견이였다. 비내시경은 정상적인 부비동 CT 소견을 예측할 수 있는 훌륭한 예측 검사였으며 약 80%에서 정상 CT 소견은 정상 내시경 소견을 보였다. 비내시경에서 비정상 소견을 보일 경우 부비동 CT에서 비정상 소견을 보이는 양성 예측도는 74%였고, 음성 예측도는 67%였다. 이 연구에서는 부비동 CT가 진단의 표준으로 고려 되었으며, 주관적인 증상만으로 정의된 비부비동염의 진단은 믿기 어렵다고 결론을 내렸다. Hwang 등⁹⁾은 증상에 기초한 비부비동염 진단 기준과 방사선학적 소견 사이의 연관성을 연구하였다. RSTF 정의와 진단 지침을 따랐으며. 125명의 환자를 대상으로 검진 부비동 CT를 시행하였으며 설문지를 작성하게 하였다. 술 전 환자는 제외 하였으며 당일 내시경은 시행하지 않았다. 환자는 만성 비부비동염 정의에 해당 유무에 따라[CRS(+) or CRS(-)] 그리고 부비동 CT 양성 혹은 음성 소견에 따라[CT(+) or CT(-)]로 분류 하였다. 92%의 환자가 CRS(+)였으며 8%에서 CRS(-)였다. 증상 점수는 CT(+)군과 CT(-)군에서 차이가 없었다. 증상에 기초한 만성 비부동염 진단을 기준으로 하였을 때 CRS(+)군이 CT(+)인 경우, 즉 양성 예측도는 전체 환자에서 65%, 이비인후과 의사에서 71%, 이비인후과 의사를 제외한 의사에서 58%였다.
   Kenny 등¹²⁾은 부비동 증상의 심한 정도와 부비동 CT 소견의 심한 정도의 연관성을 전향적으로 분석하였다. 273명의 증상이 7일 이상 되는 급, 만성 비부비동염 환자를 대상으로 설문지 조사 후 당일 부비동 CT를 촬영하였다.
   7개의 증상(두통, 안면통/압통, 권태감, 수면 장애, 비루 혹은 후비루, 코막힘, 후각 장애)중 5개에서 증상의 심한 정도와 CT 소견이 일치하였다. 이 연구에 따르면 두통과 안면통/압통을 제외한 다른 5개의 높은 증상 점수는 CT에서 객관적 이상의 가능성이 높다고 제시하였다. 단지 두통이나 안면통/압통만 호소하는 경우에는 진단을 위해 부비동 CT와 같은 객관적 검사가 필요하다고 하였다.
   본 연구에서 Stankiewicz의 연구결과와 비교하였을 때 객관적 검사로써 비내시경과 부비동 CT 양성 소견을 채택한 경우 증상에 기초한 비부비동염의 오진율이 본 연구에서는 32%, Stankiewicz의 연구에서는 78%로 본 연구에서는 현저히 낮은 오진율을 보였다. 그러나 그 차이는 연구대상이 된 대부분의 환자들이 1차 진료기관에서 비부비동염으로 진단을 받고 본원으로 전원된 환자들이 많았고 또한 부비동 CT 촬영시 본 연구에서는 2.5 mm 단위로 관상면을 나눈 것이 부비동 CT 양성 판정을 증가 시켰기 때문이라 생각된다.
   부비동 CT 소견을 기준으로 한 비내시경 소견의 양성 예측도는 88%, 음성예측도는 60%였으며, Stankiewicz 연구에서의 양성 예측도 74%, 음성예측도 64%와 비슷한 값을 보였다.
   증상에 기초한 비부비동염의 진단을 기준으로 하여 부비동 CT에서 양성을 보이는 경우가 본 연구에서는 77%였으며, Hwang의 연구에서 이비인후과 의사에서의 값인 71%와 비슷한 값을 보였다.
   저자는 RSTF 증상 기준에 대한 정확성 여부 및 객관적 검사인 부비동 CT와 비내시경의 유용성을 알아 보고자 하였다. 진단기준에 맞는 환자 중 비내시경 검사상 음성일 경우가 23%, 부비동 CT상 음성일 경우가 23%로 이 주관적 진단 기준만으로 비부비동염의 진단은 부정확하다는 것을 확인하였다. 따라서 증상에 기초한 진단 후 객관적 검사소견없이 장기간의 항생제 치료를 시작하는 관행적 치료는 하지 않는 것이 좋을 것으로 생각된다. 본 연구 결과에서 보았을 때 주관적 증상에 의한 진단 후 비내시경 상 양성 소견을 보일 경우 진단을 위한 부비동 CT 촬영은 필요없을 것으로 사료된다. 또한 비내시경 검사상 음성인 경우 대부분에서 부비동 CT 소견상 음성이 예상되고 항생제 치료가 필요 없다고 생각되나, 비부비동염의 병리가 강력히 의심되고, 특히 안면통/압통 또는 두통이외에 타 부비동 증상이 심하지 않은 경우 부비동 CT가 진단을 위해 필요할 것으로 사료된다. RSTF의 진단 기준은 비부비동염의 진단 표준화를 위해 중요한 시도였으며, 오랜기간 동안 그 역할을 충실히 하였다. 그러나 RSTF의 만성 비부비동염의 진단 기준의 부정확함을 여러 문헌과 본 연구 결과에서 확인하였고 환자의 내과적 혹은 외과적 치료방침을 세우기 위해서는 비내시경이나 부비동 CT와 같은 객관적 검사가 필요하다고 생각된다.

결     론

   RSTF에서 제시한 증상에 근거한 만성비부비동염의 진단기준은, 그 객관적 검사로서 비내시경 과 부비동 CT 양성소견 모두를 채택한 경우 오진율이 32%, 비내시경이나 부비동 CT 양성소견을 채택한 경우 오진율은 14%였다. 그러므로 만성비부비동염의 진단은 RSTF에서 제시한 증상에 근거한 만성비부비동염의 진단기준뿐만 아니라 비내시경이나 부비동 CT의 객관적 소견에 근거하여야 한다.
   비내시경과 부비동 CT는 양성예측도 88%, 음성예측도 60%였으며 그 값은 서로 일치하였다. 비내시경이나 부비동 CT는 만성비부비동염의 진단에 있어 같은 정도의 유용성을 지닌 객관적 검사도구로 생각된다. 따라서 비용과 편의성을 고려하면, 만성비부비동염의 진단은 증상과 함께 비내시경 소견에, 향후 외과적 치료계획의 수립은 부비동 CT 소견에 근거하는 것이 보다 타당하다고 생각된다.

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