교신저자：고영승, 411-706 경기도 고양시 일산구 대화동 2240번지  인제대학교 의과대학 일산백병원 이비인후과학교실
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서     론

   Castleman씨 병은 국소 림프선 증식을 특징으로 하는 질환으로 대개 종격동에 생기며 경부 종물로 발생하는 경우는 드물어서 전체의 약 6%를 차지한다.¹⁾ 원인 및 발생기전은 아직 확실히 밝혀지지 않았으며 비 특이적인 염증반응, 과오종(harmatoma)성 변화, 면역학적 이상 등의 가설들이 제시되고 있다.^2)3)4)5) 진단은 상세한 병력과 발생 부위 그리고 방사선 소견 등이 참고가 되지만 병리조직학적 검사가 유일한 확진 방법이다.¹⁾ 감별해야 할 질환으로는 반응성 림프 증식증, 바이러스성 림프선염, Hodgkin 병, 결절성 림프종, 혈관 면역아세포성 림프선증, 흉선종, 악성 림프종 등이 있다.⁶⁾ 본질환은 임상양상에 따라 국소형 및 전신형으로 구분하며, 조직소견에 따라 초자질 혈관형(hyaline vascular type)과 형질 세포형(plasma cell type)으로 분류된다.²⁾⁷⁾ 초자질 혈관형이 91% 빈도를 차지하며 증상이 없는 무통성 종물로 발견되는 반면 형질 세포형의 경우 발열, 빈혈, 과감마글로불린혈증과 같은 전신 이상을 동반하는 경우가 많다.¹⁾ 치료는 국소형의 경우 완전한 수술적 절제로 완치되고 재발은 거의 없는 것으로 알려져 있다.²⁾⁷⁾ 전신형은 림프증식성 질환의 양상을 보이므로 부신피질 호르몬이나 세포 독성 화학요법을 시행하나 치료에 반응이 좋지 않다.⁷⁾⁸⁾
   최근 저자들은 우측 경부 종물을 주소로 내원한 22세 여자환자를 종물 적출술을 시행하여 병리조직학적 검사에 의해 초자질 혈관형의 Castleman씨 병으로 확진 하였고 증상의 재발없이 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   22세 여자 환자가 우측 경부의 무통성 종물을 주소로 내원하였다. 종물은 내원 5년 전 발견되었으나 그동안 특별한 치료는 받지 않았으며, 크기 변화는 없었다고 한다. 과거력 및 가족력은 특이 사항 없었다. 종물이외의 전신적 신체 증상의 호소는 없었다. 이학적 소견상 우측 하악골 하연 5 cm 하방 흉쇄유돌근 내측부에 3×4 cm 크기의 유동적이며 무통성의 탄력적인 종물이 촉지되었고 그 주위로 여러 개의 작은 결절들이 만져졌다. 비강 및 인후두에 특별한 이상 소견은 없었으며 다른 말초 림프절 비대는 관찰 되지 않았다. 혈액, 뇨 및 일반화학적 검사는 정상을 나타내었다. 흉부 X-선 검사 및 복부 초음파 사진은 정상이었다. 경부 전산화 단층 촬영상 우측 경정맥 림프절군(jugular chain)과 부 척추 림프절군(spinal accessory chain)에 걸쳐서 있는 여러개의 종물들이 관찰되었다. 가장 큰 종물의 직경은 약 4.1×3.2 cm으로 측정되었고 종물의 내부에서 석회화나 괴사는 보이지 않았으며 균일한 조영 증강을 보였다(Fig. 1). 세침흡인검사 소견상 다수의 림프구들이 관찰 되었으나 진단적이지는 않았으며 악성 세포는 검출되지 않았다. 전신 마취 하에서 종물 적출술을 시행하였다. 우측 하악골 하연 5 cm 하방에서 흉쇄유돌근 외측 연에서부터 내측으로 약 10 cm 정도 가로방향으로 피부절개를 시행하였고, 흉쇄유돌근을 외측으로 견인하여 종물을 노출시켰다. 종물의 표면은 혈관이 발달된 피막으로 덮여 있었으며 내경정맥 및 주위 조직들과 유착되어 있었다. 종물은 비교적 쉽게 분리되었으며 주위의 여러 개의 작은 림프절도 동시에 적출하였다(Fig. 2). 병리 조직소견상 왕성한 림프여포 및 혈관의 증식이 관찰되었고, 동반된 악성화의 증거는 관찰되지 않았으며 전형적인 Castleman씨 병의 초자질 혈관형 소견으로 진단되었다(Figs. 3 and 4). 수술 후 특별한 문제없이 퇴원하였으며 현재 외래에서 추적 관찰 중으로 재발은 관찰되지 않고 있다.

고     찰

   Castleman씨 병은 국소적 림프선 증식질환으로 1956년 Castleman에 의해 처음 보고되었다.³⁾ 이후 거대 림프절 증식증(giant lymph node hyperplasia), 혈관 여포성 림프절 증식증(angiofollicular lymph node hyperplasia), 혈관성 림프 과오종(angiomatous-lymphoid harmatoma) 등의 여러 이름으로 불려왔다.¹⁾²⁾³⁾ 1973년 국내에서 처음 보고된 이 질환은 1992년 경부에서 발생한 첫 증례의 보고⁶⁾가 있었고 이후 10예 정도가 보고 되었다.⁹⁾ 원인 및 발생기전은 아직 확실히 밝혀지지 않았으며 비 특이적인 염증반응, 과오종성 변화, 면역학적 이상 등의 가설들이 제시되고 있다.^2)3)4)5) 최근 면역 조직학적 염색에 의한 연구에서 여포간(interfollicular) 부위의 억제 T 임파구의 증가 소견이 관찰되면서 T 임파구의 기능이상에 의해 Castleman씨 병이 발생할 수 있다는 가설이 제시되었고¹⁰⁾¹¹⁾ Interleukin-6와의 관련성도 보고되었다.^{2)4)12)13)14)}
   발생 빈도에 있어 성별의 차이는 없으며 동양인과 흑인에는 드물고 백인에서 흔하게 발생한다.²⁾ 전 연령에 걸쳐 발생 하지만 10대에서 30대 사이에 가장 많이 발생하는 것으로 알려져 있다.^1)14)15) 발생 부위로는 종격동이 가장 흔하여 약 70% 이상에서 발생하고 경부, 골반강, 복부, 후복강 등 림프절이 존재하는 어느 부위에나 발생할 수 있다. 경부에 국한된 경우는 매우 드물어 약 6%에서 발생한다. Sanz 등에 의하면, 한 예로 1700명의 두경부 림프절증의 환자를 대상으로 한 연구에서 단 한명의 Castleman씨 병 환자도 발견되지 않았다고 보고하였다.¹⁶⁾
   Keller 등은 1971년 이 질환을 초자질 혈관형(hyalin vascular type)과 형질 세포형(plasma cell type)의 두 가지 조직학적 유형으로 구분하였다.²⁾ 초자질 혈관형은 전체의 91%를 차지하고 경부나 폐문부에 주로 발생 한다.¹⁷⁾ 이 아형의 현미경적 소견은 여포 사이가 심한 모세혈관의 증식으로 림프동이 완전히 소실되며,⁶⁾ 혈관 내벽은 초자 섬유로 대치된다. 여포는 둥글고 다양한 크기를 보이며 여포 중심은 종종 위축된 소견을 보인다. 위축된 여포 중심에 림프구들이 둘러싸여 특징적인 양파모양(onion skin pattern)을 보인다.^2)15)18) 형질 세포형은 약 9%를 차지하며 복강과 서혜부에 주로 발생한다.¹⁷⁾ 현미경적 소견은 여포가 비교적 정상 크기를 보이며 모세혈관의 증식이나 초자질화는 보이지 않고 여포간 부위에 형질세포의 침윤이 특징적으로 보인다.²⁾¹⁵⁾ 최근 세 번째 아형으로 복합형이 보고되었는데 이는 형질 세포형이 초자질 혈관형으로 변형되는 과정으로 생각되어진다.¹⁵⁾
   임상증상에 따라 국소형과 전신형(다중심성)으로 나눌 수 있다. 국소형에서는 초자질 혈관형의 경우 종격동 종괴로 나타가는 경우가 가장 많아 대개 단순 흉부 X-선상 우연히 발견된다.⁷⁾ 종괴의 기관 및 기관지 압박에 의한 반복되는 감염, 기침, 호흡곤란, 객혈, 흉통 등의 증상이 있는 경우가 있으나 전신증상은 동반되지 않는다.²⁾ 본 예와 같이 경부에 발생한 경우 무증상의 촉진 가능한 종물로 나타나는 경우가 흔하다.¹⁾ 형질 세포형 에서는 50% 이상의 환자에서¹⁸⁾ 빈혈, 발열, 발한, 말초신경염, 성장지연, 내분비선 이상 같은 전신 증상이 수반될 수 있으며 적혈구 침강속도 증가, 과감마글로불린혈증, 백혈구 증다증, 혈소판 증다증 같은 혈액학적 이상 소견이 나타날 수 있다.¹⁾
   전신형의 경우 고열, 발한, 체중감소, 전신쇠약감, 피로감등의 증상이 나타나며 병이 진행됨에 따라 간 및 비장종대, 흉막 및 심낭삼출액, 피부발진, 말초 감각운동 신경증이 나타날 수 있다.¹⁹⁾ 임상 검사 소견상 빈혈, 적혈구 침강속도 상승, 저알부민혈증등은 거의 100%에서 발견되며 고감마글로불린혈증, 단백뇨, 자가면역성 혈소판 감소증, 자가면역성 백혈구 감소증 및 용혈성 빈혈도 관찰된다.¹⁹⁾ 이런 임상상 및 검사소견은 전신성 림프증식 질환과 비슷하므로 임상적으로 감별하기 어려우며 조직학적으로 감별 할 수 있다.¹⁹⁾ 전신형의 대부분은 형질 세포형의 조직 소견을 보인다.⁸⁾¹⁹⁾ 
   전산화 단층 촬영상 경계가 명확한 원형이나 난형의 종물로 경계가 분명한 균질하고 강한 조영 증강이 특징적이다.¹⁷⁾ 자기공명영상 촬영은 비특이적으로 나타나지만 T1 강조영상에서 저음영이나 중등도 음영을 보이고 T2 강조영상에서 고음영으로 나타날 때 본 질환을 의심할 수 있다.²⁰⁾ 위의 방사선 검사는 종괴의 범위를 파악 하는데 도움을 줄 뿐이며, 수술적 절제 및 조직학적 검사가 유일한 확진 방법인 동시에 치료 방법이다.¹⁾
   감별해야 할 질환으로는 반응성 림프 증식증, 바이러스성 림프선염, Hodgkin 병, 결절성 림프종, 혈관 면역아세포성 림프선증, 흉선종, 악성 림프종 등이 있으며 두경부에서 림프 증식을 수반하는 모든 질환과 감별을 요한다.⁶⁾ 특히, 림프종과 유사한 조직 소견을 보이므로 동결절편 검사 시 유의 하여야 한다.
   국소형에서는 수술적 절제술이 최선의 치료이며 완전 제거한 경우 전신 증상이 소실되고, 재발은 드문 것으로 알려져 있다.²⁾¹⁵⁾ 전신형의 치료는 아직 정립된 것이 없고, 대개 고용량의 스테로이드와 세포 독성 화학요법이 시행되어 왔으나 반응은 일시적이고 부분적인 것으로 알려져 있다.¹⁹⁾ 전신형의 1/3에서 악성 림프종, Kaposi 육종 등의 악성종양이 동반되며 중앙 생존기간은 26~30개월로 알려져 있다.⁷⁾
   본 예의 경우 초자질 혈관형의 Castleman씨 병 이었고 우측 경부에 국한적으로 발생하였으며 수술적으로 완전히 제거되었기 때문에 향후 재발이나 악성화의 가능성은 없을것으로 사료되나, 지속적으로 추적관찰 예정이다.

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