교신저자：류재영, 100-196 서울 중구 을지로 6가 18-79  국립의료원 이비인후과
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서     론

   점막 연관성 림프조직(MALT) 림프종은 림프절 외에 발생하는 비호지킨 림프종의 범주에 속하는 저악성도의 B세포 림프종이며 상대적으로 드물고 잠행성 임상양상을 보여 진단이 어렵다.¹⁾
   MALT 림프종은 MALT가 있는 부위에서 주로 발생하나, 감염이나 자가면역질환의 지속된 염증에 의해 정상조직이 MALT를 갖게 되고 림프종성 변화를 하여 MALT가 없는 부위에서도 발생하는 것으로 알려져 있다.²⁾ 침샘에서 발생한 MALT 림프종은 이하선에서 가장 많이 생기는 것으로 되어 있으며, Sjgren 증후군같은 자가면역질환과 연관된 BLL(benign lymphoepithelial lesion)에서 일반적으로 발생하나 자가면역질환과 연관없이 발생할 수 있다.³⁾ 두경부영역에서 MALT 림프종은 이하선, 후두, 갑상선, 편도선, 안구 등에서 이환이 보고 된 바 있지만 턱밑샘의 경우는 드물다.
   최근 저자들은 56세 여자가 3년간 지속된 양측의 턱밑 종괴를 주소로 내원하여 턱밑샘 조직 생검 후 BLL로 오인되었다가 눈물샘의 조직 생검 후 확진된 MALT 림프종 1예를 경험하였기에 보고하는 바이다.

증     례

   56세 여자환자가 내원 3년전부터 점차적으로 자라나는 양측의 턱밑 종괴를 주소로 내원하였다. 양측 모두 3 cm 정도의 크기로 딱딱하고 분엽화된 운동성의 무통성 종괴였으며 좌측 경부 level II에서 1 cm 크기의 딱딱하고 고정된 불규칙한 무통성의 종괴가 관찰되었다(Fig. 1). 우측 윗눈꺼풀 상외측 부위에도 2~3 mm 크기의 부드러운 종물이 촉지되었다. 윗눈꺼풀부위의 종물은 4년전 발생하였며 1999년 타병원에서 적출술을 시행하였고 양성 종괴로 확인되었다. 환자는 구강 건조증을 호소하고 있었으나 식후 통증이나 안구 건조증은 없었다. 경부 컴퓨터단층촬영에서 양측 턱밑샘에 미만성 샘비대가 관찰되었고(Fig. 2), 안구 자기공명영상촬영상 T1-강조영상에서 등신호 음영을 보이고 T2-강조영상에서 저신호 음영을 보이는 종물이 우측 눈물샘으로부터 원추외 공간(extraconal space), 윗눈꺼풀의 내측까지 관찰되었다(Fig. 3). 좌측 턱밑샘의 미세침흡인생검술에서는 림프구증식을 동반한 만성 침샘염 소견을 보였다.
   전신마취 하에 좌측 턱밑샘과 주변 림프절 절제생검을 시행하였다. 4.5×3.6×2.7 cm 크기의 황갈색 다엽성 종괴가 관찰되었고 병리학적 소견상 선구조 사이로 작은 림프구들이 침착되고 있으나 선구조는 유지되고 있었으며 주변 림프절의 비후가 보여 BLL에 합당한 소견을 보였다(Figs. 4 and 5).
   이후 타과에서 우측 윗눈꺼풀 종물 절제술을 시행하였고 병리학적 소견상 작은 림프구들이 침착되어 있으며 소엽구조가 소실되어 있고 선구조는 보이지 않았다. 풍부하지만 창백한 세포질을 가지는 monocytoid B Cell이 관찰되었으며 면역조직화학 검사상 CD 20에 양성 반응을 보여 B cell type의 low grade MALT 림프종에 합당한 소견을 보였다(Figs. 6, 7 and 8).
   턱밑샘에 대한 병리학적 재검토와 면역조직화학검사에서 눈물샘과 같은 MALT 림프종 소견을 보였다.
   병기결정을 위해 흉부 및 복부, 골반부 전산화단층촬영과 골수생검을 실시하였다. 골수 생검에서는 정상소견을 보였으나 전산화 단층촬영에서 우측 콩팥깔때기(renal pelvis) 부위에 저음영의 침습소견이 나타나 Ann Arbor 병기 IIIE로 확인되었다.
   이후 vincristin, cyclophosphamide, prednisolone을 이용한 항암요법을 12회 시행하였으며 우측 턱밑샘과 눈물샘 종괴는 부분관해상태로 2년간 외래 추적관찰 중이다.

고     찰

   1888년 Mikulicz가 백혈구 증가나 림프절병증이 동반되지 않은 침샘과 눈물샘의 무증상의 비대를 보인 42세 남자 농부를 기술한 이래로 Mikulicz병이라는 용어는 조직학적인 특징에 관계없이 눈물샘과 귀밑샘의 비대와 관계된 모든 상황에 적용되었다.⁴⁾ 1927년 Schaffer와 Jacobson이이를 두 가지로 분류하였는데 Mikulicz 병은 원인 없이 발생하여 양성경과를 보이는 질환이고 Mikulicz 증후군은 여러 가지 백혈병이나 림프육종, 사르코이드증, 결핵, 매독 등 전신적인 질환에 의해 일어나는 증상군이라고 하였다.⁴⁾⁶⁾ 1952년 Godwin은 Benign lymphoepithelial lesion(BLL)이라는 용어를 사용하기 시작했고,⁵⁾ 1953년 Morgan과 Castleman은 Mikulicz 병이 분리된 질환이 아니라 Sjögren에 의해 기술된 여러 증상군 중 한 형태라 하였다.²⁾
   Mikulicz 병(BLL)은 임상적으로 중년여성에서 호발하고 침샘이 붓고 통증을 유발할 수 있으나 대개 무증상의 비대를 나타내며 크기의 변화가 일어나지 않는다. 간혹 열을 동반한 전신증상을 나타내는 염증을 보일 수 있다.⁴⁾⁶⁾
   AFIP(Armed Forces Institute of Pathology)의 자료를 분석해 보면 BLL의 61%는 여자이며 83%는 귀밑샘을 침범하였고 11%는 턱밑샘을, 6%는 경부나 작은 침샘을 침범했음을 알 수 있다.⁷⁾ 귀밑샘에 호발하는 이유는 림프절과 림프구 축적이 귀밑샘 내에는 있으나 턱밑샘이나 혀밑샘에는 없기 때문이다.⁸⁾
   진단은 절개생검이나 절제생검으로 가능한데 BLL과 Sjögren 증후군의 깊은 연관성 때문에 Sjögren 증후군에서 안구건조증, 구강건조증, 다른 자가면역질환 혹은 결체조직질환의 존재여부를 평가해야 한다.⁷⁾ 또, 이 두 질환 모두는 림프종으로 발전할 가능성이 있어 BLL, Sjögren 증후군, 림프종은 밀접한 관계가 있는 것으로 알려져 있다(Fig. 9).⁹⁾
   조직학적으로 BLL은 림프구 침착, 선내 증식, epimyoepithelial island, 샘꽈리세포 위축(acinar atrophy) 등의 소견을 보이고 후에 섬(island)은 점차 유리섬유조직으로 대치된다.⁶⁾ BLL과는 달리 악성 림프종은 소엽구조가 파괴되고 여러 방향으로 작은 세포들이 퍼지면서 대량 침윤되고 중격이 폐쇄된다. Epimyoepithelial island가 이들을 구별할 수 있는 가장 믿을 만한 소견이지만 임상적인 질환의 증거를 가지고 있는 조직의 생검시 약 40%에서만 발견된다.⁵⁾
   조직병리학적으로 림프절 외 림프종은 종종 림프종 병발 전 기존 질환 소견의 일부로서, 혹은 종양 자체의 특징으로서의 반응성 혹은 염증성 성상을 보이게 되는데, 이 소견은 비특이적이어서 림프절 외 림프종의 어떤 아형인지 확진을 내리기가 어렵다. 따라서 반응성과 종양성의 림프양 침윤을 구별할 목적으로 면역조직화학 검사를 시행하게 된다.¹⁰⁾¹¹⁾
   면역조직화학 검사상 CD3, CD5, CD43 음성, B 세포 항원인 CD20 양성, κ 또는 λ 면역글로불린 경쇄의 단일성 염색소견 등이 MALT 림프종에 합당한 소견이다.²⁾ 일단 MALT 림프종의 진단이 내려지면 병기결정을 위해 침범 가능한 경부 및 흉부, 복부, 골반부의 전산화 단층촬영과 골수생검을 시행하여야한다.
   MALT 림프종은 여타 저악성도 B세포 비호지킨 림프종의 아형들보다는 덜 침습적인 것으로 보고되었다. 한곳에 오랫동안 국소화되어 있고 서서히 진행하는 특성으로 인하여 절제나 방사선 치료와 같은 국소적 요법으로 치료가 가능한 경우가 많다. 다발성이거나 파종성으로 진행된 경우에는 복합 항암화학요법을 시행하거나, 방사선 치료를 추가하여 시행할 수 있다.¹¹⁾ 본 증례에서는 눈물샘과 턱밑샘, 콩팥깔대기에 다발성으로 진행하여 복합 항암화학치료를 시행하였고, 6개월마다 경부 및 흉부, 복부, 골반부의 전산화 단층촬영으로 추적 관찰 중이다. 우측 턱밑샘과 눈물샘, 우측 콩팥 깔대기의 종괴는 부분관해 상태를 보이고 있으나 MALT 림프종이 저악성도이고, 서서히 진행하는 특징이 있어 특별한 치료없이 추적관찰 중이다. 이후 종괴의 크기 변화 등의 악성도 변화가 의심되는 경우 2차 복합 항암화학요법을 고려하고 있다. MALT 림프종은 진행된 병기나 림프절 전이가 있는 경우에 예후가 나쁜 것으로 되어 있으나 5년 생존율이 93%로 일반적으로 예후는 좋은 것으로 알려져 있다. 하지만 diffuse large B cell 림프종으로 진행될 수 있기 때문에 지속적인 추적관찰이 필요하다.¹²⁾ 이 증례의 경우 턱밑샘 생검시 BLL이라는 보고를 받았지만 눈물샘 생검 후 턱밑샘도 재검토한 결과 MALT 림프종에 합당하다는 결과를 얻어냈다. 이처럼 침샘에 증상없이 양측성 비대를 보이는 경우에는 BLL, Sjögren 증후군, MALT 림프종을 포함한 악성 림프종을 의심해야 하며, 침샘 조직 검사에서 BLL의 소견을 보일지라도 면역조직화학검사를 시행하여 림프종의 존재여부를 확인해야 하고, 추후 림프종으로 발전 가능성이 있으므로 세밀한 추적관찰이 필요하리라 생각된다.

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