Address for correspondence : Seong Kook Park, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Inje University, Busan Paik Hospital, 75 Bokji-ro, Busanjin-gu, Busan 614-735, Korea
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서론

비부비강에 발생하는 악성종양은 전체 두경부 종양의 3%정도로 비교적 드물며, 특히 비부비강의 악성 편평 상피세포종(squamous cell carcinoma)은 전체 악성종양의 1% 미만, 두경부에서 발생하는 악성종양의 3% 정도로 알려져 있다.1)
2005년 세계보건기구(World Health Organization, WHO)에서 발표한 비부비강 악성종양의 분류에 따르면 유두상 편평 상피세포암(papillary squamous cell carcinoma)은 편평 상피세포암의 아형 중에서도 매우 드문 암종으로 유두상 모양의 성장을 특징으로 하며, 주로 50~70대 남성에서 대부분 후두에 발생하고 그 외 구인두, 비부비동, 구강 등 상부 호흡기계에 발생하기도 한다.2,3)
현재까지 국외에서는 혀, 후두, 구강 및 비부비강을 포함한 상부호흡기계에서 발생한 유두상 편평 상피세포암에 대한 보고가 있으나,4,5,6,7) 국내에서는 편평 상피세포암에 대한 보고는 많은 반면 유두상 편평 상피세포암에 대해서는 문헌으로 아직 보고된 바가 없다.
이에 저자들은 비폐색을 주소로 내원한 50세 남자 환자에서 우측 비강 반전성 유두종과 병발한 유두상 편평 상피세포암 1예를 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

50세 남자 환자가 내원 1주 전부터 발생한 우측 코막힘으로 본원 이비인후과에 방문하였다. 내원시 시행한 이학적 검사에서 우측 중비갑개와 비중격 사이에 출혈을 동반하는 표면이 비교적 규칙적인 분홍색의 종괴가 보였으며(Fig. 1) 그 외 고막, 구강, 경부 진찰 및 과거력에 특이 소견은 없었다. 부비동 전산화단층촬영상 우측 비강내 연부조직 음영이 우측 상악동까지 퍼져있는 소견과 안와벽부위 골파괴 의심되는 소견을 보였으며 안와내 침범, 두개골 기저부 침범 등의 소견은 보이지 않았다(Fig. 2). 수술 전 외래에서 중비갑개와 비중격 사이 종괴부분에서 생검을 시행하였으며 조직병리 결과 p53 종양억제 유전자의 변이가 동반된 버섯모양유두종(fungiform papilloma)임을 확인하였다. 환자는 10년 전부터 당뇨병을 앓아왔고, 술 전 시행한 임상검사에서 이상 소견은 없었다.
전신마취하 종괴의 완전적출을 위해 Caldwell-Luc's approach 및 비내시경을 동시에 활용하는 수술을 시행하였다. 비내시경상 우측 중비갑개 및 하비갑개와 비중격 사이, 중비도로, 우측 상악동에 이르는 종괴가 관찰되었으며 우측 윗잇몸에 약 3 cm의 절개를 가한 뒤, Freer-Joseph elevator(Storz, Germany)를 이용해 골막을 박리하여 상악동의 전벽을 노출하였다. Cottle Mallet(Storz, Germany)과 Walter Gouge(Storz, Germany)를 이용하여 상악동의 전벽에 1×1 cm 정도의 구멍을 만든 뒤 상악동내 종괴를 최대한 제거하였으며, 비내시경적 접근에서는 Straightshot M4 Microdebrider(Medtronic, USA) 및 Halle Ethmoid Curette(Storz, Germany)을 이용하여 유두종성 병변 및 주변의 점막, 골조직도 충분히 포함하여 모두 제거하였다. 술 전 시행한 컴퓨터단층촬영상 의심되었던 안와벽 외에 상악동 외측벽의 결손이 추가로 관찰되었으나 각각의 결손범위가 적어 주변점막들을 충분히 제거한 뒤 소작술을 시행하였으며, 비강내의 중비도로에 존재하는 종물부분에서 동결절편검사를 시행한 결과 반전성 유두종이 의심되며 종양세포는 발견되지 않아 Furazine gauze와 Merocel^®을 이용한 비강충전을 시행한 후 수술을 마쳤다.
환자는 수술 후 2일째 비강 충전물들을 제거하였으며, 수술 후 6일째 비출혈 및 안구증상등의 합병증 없이 퇴원하였다.
수술 후 확인한 최종조직 검사 결과 비강에서 얻은 조직은 반전성 유두종의 조직학적 소견을 보인 반면 부비강에서 얻은 조직은 유두부분이 융합되어 간질층을 침범하는 소견을 보였다. 또한 편평상피 전층이 다수의 유사분열을 동반하는 미성숙 이형성 세포들로 구성되어 있는 소견을 보여 버섯모양유두종에서 기원하는 유두상 편평 상피세포암에 합당한 소견을 보였고, 따라서 반전성 유두종과 병발한 유두상 편평 상피세포암으로 최종 진단하였다(Fig. 3). 환자는 술 후 7주간 7000 cGy의 방사선치료를 받았으며, 수술 후 2년째 시행한 내시경 및 컴퓨터단층촬영에서 재발 소견 없이 현재 외래 추적관찰 중이다.

고찰

비부비강의 편평 상피세포암은 WHO Classification상 여러 아형으로 분류되며 유두상 편평 상피세포암은 이러한 편평 상피세포암의 분류 중에서도 매우 드문 암종이다.1)
유두상 편평 상피세포암의 발생원인은 아직 분명히 밝혀진 것이 없으며 인간유두종바이러스(human papilloma virus)와 관련된 양성 종양이 빈번히 발생하는 후두와 비부비동에서 발병한다는 점에서 human papilloma virus 감염과의 연관성이 제시되고 있으나, Jo 등8)의 연구에서는 68%에서, Cobo 등9)의 연구에서는 50%에서 human papilloma virus 관련성을 확인할 수 있는 반면 Suarez 등10)의 연구에서는 14개의 증례 중 5예, Thompson 등11)의 연구에서는 41예 중 단 1예에서만 그 관련성이 확인되어 인과관계는 아직 명확하지 않은 실정이나, 최근에는 구인두에 발병하는 유두상 편평 상피세포암의 경우 구강 혹은 후두에 발병하는 경우보다 human papilloma virus와의 관련성이 높다는 결과가 있다.12) 이외 면역염색학적으로 유두상 편평 상피세포암에서 p53 protein의 과발현을 보인다는 보고가 있고13) Suarez 등10)의 연구에서 14예의 유두상 편평 상피세포암중 11예에서 p53 protein의 과발현이 관찰되었다는 보고가 있으나 관련성이 확실히 입증된 연구결과는 없어 향후 추가적인 연구가 필요하다고 생각된다.
이러한 유두상 편평 상피세포암은 주로 유두종 같은 양성 병변이 같이 존재하지 않고 단독으로 생기는 경우가 많으나, 본 증례와 같이 전구가 되는 유두종이 존재하는 경우 또는 유두종발병의 과거력이 있는 경우도 보고되고 있으며14) Suarez 등10)의 연구에서는 약 34%에서 유두종과의 연관성을 보였다.
비부비강에 발생한 유두상 편평 상피세포암의 증상으로는 편평 상피세포암의 아형으로서 흔히 비부비동에 발생하는 반전성 유두종과 동반된 편평 상피세포암과 같이 비폐색, 비루, 후각감퇴, 비출혈 등의 증상이 있을 수 있다고 생각되며15) 본 증례에서는 비폐색이 주증상이었다.
진단은 임상소견, 비강 내시경소견, 영상학적 검사 및 수술 후 조직검사를 통해 내릴 수 있으며 조직학적으로 유두상 편평 상피세포암은 다수의 유두상 구조물이 모든 면에 존재하며 악성 변화가 있는 중층 편평 상피로 덮여있으며 이러한 유두부분에서 상피전층에 걸쳐 다수의 유사분열을 볼 수 있고, 핵/세포질 비율은 증가 및 핵의 불규칙성을 관찰할 수 있으며 종양성의 미성숙한 기저양세포(basaloid cell) 혹은 다형세포로 덮인 얇은 섬유혈관성 중심부를 가지고 있다. 세포내의 각질화 또는 이상각질화가 있을 수 있으나 표면의 각질층은 대부분 보이지 않거나 국소적으로 존재하는 것이 특징이다. 유두상 편평 상피세포암과 감별해야 할 진단으로는 양성 비부비동 유두종과 사마귀모양암종(verrucous carcinoma) 등이 있으며13) 양성 유두종은 세포학적 이형성이 관찰되지 않고, 사마귀모양암종은 조직학적으로 실모양으로 자라는 양상이 더 뚜렷한 것으로 감별할 수 있다.
치료는 종양의 완전한 수술적 절제 후 방사선치료가 일반적이며, 두경부에서의 유두상 편평 상피세포암은 국소재발률은 비교적 높으나 일반적인 편평 상피세포암에 비해 수술 후 추가적인 방사선 치료를 통하여 더 좋은 예후를 기대할 수 있는 것으로 알려져 있다.2,3,12,16) 일반적인 두경부 영역에서 유두상 편평 상피세포암의 5년 생존율은 약 70% 정도로 알려져 있고3) Russell 등2)의 연구에서는 두경부 영역에서 비부비강에서 재발한 경우는 75%였으나 2년, 5년 생존율은 각각 90%, 72%였으며 본 증례에서도 완전한 수술적 절제 후 방사선치료를 병행하였고 2년 동안 특별한 합병증 및 재발이 없어 비교적 양호한 예후가 예상되는 바이다. 또한 임상의들은 본 증례에서처럼 술 전 외래에서 확인한 조직검사 및 수술 중 시행한 동결절편조직검사상 반전성 유두종으로 의심하였으나, 최종 조직검사 결과는 유두상 편평 상피세포암으로 진단되는 경우도 있다는 것을 숙지하고 수술 후 반드시 외래에서 permanent biopsy 결과를 확인하는 것이 중요하다고 생각된다.

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