교신저자：이동희, 480-130 경기도 의정부시 금오동 65-1  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   유양동 및 중이에 병변이 의심되는 환자에서 유양동 및 중이에 대한 적절한 검사는 필수적이다. 최근에 방사선학적인 검사방법이 발달하면서 유양동 및 중이의 정상 해부학적 구조뿐만 아니라 병적인 상태까지도 명확하게 알 수 있다. 측두골 영상장치도 단순 방사선촬영에서부터 자기공명영상에 이르기까지 진보되어 왔다.¹⁾²⁾ 두부 자기공명영상은 측두골의 섬세한 영상을 줄 수 있으나, 아직까지는 이성 두개내 합병증의 진단이나 청신경 및 소뇌교각의 병변 확인 등에 주로 응용되고 있을 뿐 유양동 및 중이에 대한 임상적 의미 및 활용은 미미하다.³⁾⁴⁾⁵⁾ 
   비과 영역에서의 자기공명영상은 부비동내 다양한 병변의 진단에 활용되고 있으며, 타과 환자에서 우연하게 발견된 부비동 이상소견의 발생빈도 및 임상의의에 관해서도 많이 보고되고 있다.^{6)7)8)9)10)11)12)13)14)15)} 그러나 이비인후과적인 문제가 아닌 다른 이유로 두부 자기공명영상을 촬영한 환자에서 유양동 및 중이에서 발견된 이상소견의 빈도 및 그 임상의의를 연구한 보고는 거의 없다.¹⁶⁾¹⁷⁾
   본 연구의 목적은 이비인후과적인 주소가 없이 촬영한 타과 환자의 두부 자기공명영상에서 유양동 및 중이의 이상소견의 발생빈도를 알아보고 그 임상적 의의를 찾고자 하였다.

대상 및 방법

   2003년 6월부터 7월까지 가톨릭대학교 의정부성모병원에서 두개내 질환을 의심하여 두부 자기공명영상 촬영술을 시행한 환자를 대상으로 단면적(cross-sectional) 연구를 시행하였다. 병력 청취에서 유양동이나 중이의 수술을 받은 기왕력이 있거나 조사 당시 중이염을 앓고 있던 환자는 연구군에서 제외하였다. 총 성인 100명과 소아 30명의 환자를 대상으로 하였으며, 성인군의 성별분포는 남자 50명, 여자 50명이었고 연령은 17세부터 85세 사이로 평균 55.2세이었다. 소아군의 성별분포는 남자 18명, 여자 12명이었고 연령은 1세부터 13세 사이로 평균 4.0세이었다.
   환자는 뇌 자기공명영상을 촬영한 직후에 이비인후과 외래를 방문하여 과거력상 이질환에 대한 이비인후과 치료의 기왕력이나 유양동 및 중이에 대한 수술의 기왕력, 이루, 이통, 이충만감, 난청, 이명, 어지러움과 같은 이질환 증상의 유무를 설문을 통하여 조사하고 비인강 및 두경부와 외이, 중이에 대한 이학적 검사를 실시하였다.
   뇌 자기공명영상은 T₂ 강조영상의 관상면 및 축성면에서 좌, 우측의 유양동과 중이를 서로 나누어 각각의 소견을 판독하였는데, 유돌봉소 및 중이강이 미세한 구조임을 감안하여 T₂ 강조영상에서의 이상 신호강도를 다음과 같이 분류하였다.
   1) 저신호강도：T₂ 강조영상에서 소뇌의 신호강도보다 낮은 경우
   2) 중간 신호강도：T₂ 강조영상에서 소뇌의 신호강도와 유사한 경우
   3) 고신호강도：T₂ 강조영상에서 소뇌의 신호강도보다 높은 경우
   소아군에서는 부비동과 유양동 및 중이의 연관성을 알아보기 위하여 부비동의 이상소견을 판독하였는데, 부비동의 병리학적 소견을 감안하여 T₂ 강조영상에서의 사골동과 상악동의 이상 신호강도를 다음과 같이 분류하였다.
   1) 점막 비후
   2) 부분적 액체 저류
   3) 완전한 액체 저류
   모든 자기공명영상은 두 명의 저자에 의하여 독립적으로 판독하였는데, 두 소견이 서로 일치하지 않는 경우에는 두 명의 저자가 함께 영상을 보고 합의하여 최종 결론을 지었다.
   이과적 질환을 시사하는 임상증상과 자기공명영상의 이상소견의 연관성을 추세분석(chi-squared test for trend)으로 검증하였고, 같은 통계적 방법을 이용하여 유양동 및 중이내 병변을 시사하는 이학적 검사소견과 자기공명영상의 이상소견의 연관성을 검증하였다. 소아군에서는 자기공명영상에서의 부비동내 이상소견과 유양동 및 중이내 이상소견의 연관성을 chi-squared test로 검증하였다. 결과에 대한 통계적 유의성은 SPSS(SPSS Inc., Chicago, IL)를 이용하였고 유의수준은 5%로 하였다.

결     과

   두개내 질환을 의심하여 뇌 자기공명영상 촬영술을 시행한 환자의 최종 진단은 Table 1과 같으며, 가장 흔한 질병은 성인군에서는 두통(45%), 소아군에서는 경련(63%)이었다.
   성인군에서 유양동이나 중이의 이상소견을 보인 경우는 25명(25%)이었는데, 그중 13명(13%)이 양측에 이상소견을 보였다. 이상소견을 보인 귀 중에서 5귀(13.2%)는 유양동과 중이 모두에서 이상소견이 관찰되었고 28귀(73.6%)는 유양동에서만, 8귀(21.1%)는 중이에서만 이상소견이 관찰되었다. 소아군에서 유양동이나 중이의 이상소견을 보인 경우는 8명(26.7%)이며, 그중 2명(6.7%)이 양측에 이상소견을 보였다. 이상소견을 보인 귀 중에서 3귀(30%)는 유양동과 중이 모두에서 관찰되었고 6귀(60%)는 유양동에서만, 1귀(10%)는 중이에서만 이상소견이 관찰되었다(Fig. 1). 
   신호강도의 분포는 성인군에서는 전반적으로 균일하였다. 유양동 및 중이 모두에서 이상소견을 보인 5귀 중에서 3귀가 유양동 및 중이에 모두 고신호강도를 보였고, 2귀는 유양동에서는 고신호강도를, 중이에서는 중간 신호강도를 보였다. 그러나 소아군에서는 주로 고신호강도를 보였는데, 전체 이상소견 중 11귀(84.6%)가 고신호강도였고 유양동 및 중이 모두에서 이상소견을 보인 3귀는 모두 고신호강도를 보였다(Table 2).
   성인을 대상으로 한 설문조사 결과 8명(8%)의 환자가 중이염의 기왕력이 있었으나, 최근 3개월간 중이염을 앓은 사람은 없었다. 10명(10%)은 난청을 호소하였고, 1명(1%)은 간헐적인 이통을, 6명(6%)은 이명을, 29명(29%)은 어지러움을 1명(1%)은 이충만감을 호소하였다. 그러나 이루를 호소하는 사람은 아무도 없었다(Table 3A). 
   성인군에서 시행한 이학적 검사에서는 5귀(2.5%)에서 고막천공이 발견되었고, 재생된 고막 천공내지는 위축성 고막은 2귀(1%), 고막 함몰은 3귀(1.5%), 삼출성 중이염은 1귀(0.5%), 고실혈종은 1귀(0.5%), 경화성 고막은 8명(4%)에서 발견되었다(Table 3B). 소아군에서 시행한 이학적 검사에서는 3귀(5%)에서 삼출성중이염이 발견되었을 뿐, 대부분의 경우에서 다른 이상소견은 발견되지 않았다. 이학적 검사를 통하여 얻은 고막소견을 자기공명영상에서 얻은 결과와 비교분석할 때에는 고막 천공, 고막 함몰, 유착성 중이염, 삼출성 중이염과 고실혈종 소견을 보인 증례만 분석에 포함시켰다.
   성인군에서 이학적 검사소견과 자기공명영상에서 유양동의 이상소견 간에는 통계학적으로 유의한 상관관계가 있었다(p=0.001). 그러나 이학적 검사소견과 자기공명영상에서 중이의 이상소견 간의 상관관계는 통계학적으로 유의성은 없었다(p=0.165). 이질환 증상과 자기공명영상에서 유양동의 이상소견 간에 유의한 연관성을 찾아볼 수 없었고(p=0.821), 이질환 증상과 자기공명영상에서 중이의 이상소견 간에도 유의한 연관성을 찾아볼 수 없었다(p=0.811). 
   소아군에서는 이학적 검사소견과 자기공명영상의 이상소견 간에는 유양동, 중이 모두에서 유의한 연관성이 발견되었다(p=0.000). 또한 부비동 이상소견과 유양동 및 중이내 이상소견 간의 연관성 분석에서도 상악동과 유양동 및 상악동과 중이간에 유의한 연관성이 발견되었다(각각 p= 0.049, p=0.049). 그러나 사골동과 유양동 및 사골동과 중이간에는 유의한 연관성이 발견되지 않았다(각각 p=0.840, p=0.331).

고     찰

   본 연구의 결과에 따르면, 성인군에서 두개내 질환을 의심하여 촬영한 뇌 자기공명영상에서 유양동이나 중이에 이상소견이 발견된 확률은 성인에서는 25%, 소아에서는 27%정도로 그리 낮지는 않으나, 비부비동에서의 연구와 비교하면 적은 편이었다.^{6)7)8)9)10)11)12)13)14)15)} 또한, 이질환 증상이나 이과적인 병력이 없는 경우에도 유양동이나 중이에서 고신호강도가 관찰될 수 있음을 알 수 있었다.
   이비인후과적인 주증상이 아닌 이유로 자기공명영상을 촬영하였을 때 부비동에서 발견된 이상소견에 관한 유사한 연구는 많이 보고되어 있으며, 그 발생빈도 및 임상의의는 이미 잘 알려져 있다.^{6)7)8)9)10)11)12)13)14)} 이 연구들은 만성 부비동염의 유병률과 비교하여 자기공명영상에서 우연히 발견되는 부비동내 이상소견이 크게 높은 빈도로 나타나며 반드시 임상증상과 연관되지 않기 때문에 이에 대한 치료여부는 신중히 결정해야 한다는 점에서 일치를 보이고 있다. 또한 이비인후과 영역 이외의 환자에서 자기공명영상 촬영에서는 우연히 발견되는 부비동내 이상소견을 치료하기에 앞서서 비 내시경을 포함한 철저한 이학적 검사가 선행되어야 하며 임상 증상과의 연관성을 충분히 고려해야할 것을 공통적으로 강조하고 있다. 비과 영역에서의 많은 보고와는 달리, 이과 영역에서는 아직 이러한 연구가 거의 없는 실정이다. 저자들이 조사한 문헌고찰에서 Blomgren 등¹⁶⁾이 소아 자기공명영상에서 우연히 발견된 유양동 및 중이의 이상소견이 임상적 의미가 없음을 보고하였다. 
   자기공명영상에서 유양동 및 중이의 점막의 신호는 부분용적효과(partial volume effect)로 인하여 관찰이 안 되지만, 염증으로 인하여 조직내 수분의 함량이 증가되면 염증조직의 신호가 T₂ 강조영상에서 고신호강도로 관찰된다. 그렇기 때문에 T₂ 강조영상이 점막에서의 염증변화를 관찰하는 데에 적합하다.
   본 연구에서 유양동 및 중이의 자기공명영상 이상소견은 적지 않았는데, 성인의 경우 25%, 소아의 경우 27%로서 이러한 빈도는 타 연구결과보다 조금 높다.¹⁶⁾¹⁷⁾ 그러나 Mirza 등¹⁷⁾의 연구에서는 그 대상이 이질환을 주소로 내원한 환자라는 점에서 선택편향(selection bias)이 있을 가능성이 높다는 점에서 본 연구와 다르다. 소아군에 대한 연구에서 Blomgren 등¹⁶⁾은 고신호강도만의 빈도를 보고한 반면, 본 연구 결과는 정상이 아닌 신호강도 모두를 포함한 빈도임을 감안해야 한다. 
   자기공명영상에서 이상소견을 보인 25명의 성인 환자 중에서 10명은 유양동 및 중이병변에 해당하는 병력이나 증상이 없었고 이학적 검사에서도 아무런 이상소견이 없었다(Fig. 2A). 25명 중 14명의 환자에서는 이질환 증상이나 병력을 갖고 있었는데, 이중 5명이 이학적 검사에서는 정상이었고 그들의 주소는 어지러움이었다. 반면 구체적인 이질환 증상과 병력, 즉 난청, 이명, 현훈, 외상 등을 호소하던 9명의 환자는 이학적 검사에서 만성 화농성 중이염, 유착성 중이염, 고실혈종 등의 이상소견이 관찰되었다(Fig. 2B).
   본 연구에서 임상적 의의를 두고 통계분석에 포함한 귀는 고막천공, 고막 함몰, 유착성 중이염, 삼출성 중이염, 고실혈종 소견을 보인 증례만으로 국한하였다. 즉, 재생된 고막 천공, 위축성 고막, 경화성 고막은 분석에서 제외하였는데, 그 이유는 중장년층이상에서 이러한 소견은 적극적인 치료를 요하는 병적상태로 보지 않았기 때문이다. 이는 본 연구의 취지가“자기공명영상에서 이상소견을 보이는 환자는 모두 적극적인 이비인후과적인 치료를 반드시 받아야 하는가?”하는 질문이기 때문에 적극적인 치료를 요하는 병적상태만을 분석에 포함하였고, 재생된 고막 천공과 같이 과거에 치유가 끝나고 더 이상의 진행이 없는 상태나 위축성 고막, 경화성 고막과 같이 노화와 함께 흔히 일어날 수 있는 상태는 분석에서 제외하였다.
   성인군과 달리 소아군에서는 이학적 검사소견과 자기공명영상의 이상소견 간에는 유양동, 중이 모두에서 유의한 연관성이 발견되었다. 소아군에서는 성인군과는 달리 신호강도가 고르게 분포되어있지 않은데, 일부 예를 제외하면 정상이거나 고신호강도를 보이는 것으로 연구되었다. 따라서 소아에서는 노화의 과정으로 인한 여러 가지 유양동 및 중이내의 변화가 적다는 점을 감안하면 소아군에서의 고신호강도는 유양동 및 중이의 병적인 상태를 반영하는 것이라고 볼 수 있다. 다만 본 연구에서는 대상군의 수가 적으므로 이 결과를 일반화하기에는 어려움이 있다고 생각한다. 부비동 이상소견과 유양동 및 중이내 이상소견 간의 연관성 분석에서도 상악동과 유양동 및 중이간에는 유의한 연관성이 있는 것으로 분석되었으나, 이 역시 대상군의 수가 적어서 성급하게 일반화할 수 없을 것으로 생각된다. 다만 사골동과 유양동 및 중이간에는 유의한 연관성이 발견되지 않았다.
   성인에 대한 본 연구의 결과는 소아를 대상으로 Blomgren 등¹⁶⁾이 보고한 것과는 차이를 보이는데, Blomgren 등¹⁶⁾은 우연히 발견된 유양동 및 중이의 이상소견이 임상적 의미가 없다고 하였으나 본 연구에서는 성인에서의 유양동의 고신호강도는 우연히 발견되었다고 하여도 임상적 의미를 가질 수 있음을 보여준다. 또한 소아에서의 유양동 혹은 중이내 고신호강도 역시 임상적 의미를 가질 수 있음을 본 연구결과는 보여준다. 성인의 부비동을 대상으로 시행한 유사한 연구결과와 비교해 볼 때에도 뇌 자기공명영상촬영상 우연히 발견되는 부비동내 이상소견을 과대평가할 필요가 없다는 보고와는 달리, 본 연구는 유양동의 고신호강도는 우연히 발견되었다고 하여도 임상적 의미를 가지며 보다 적극적인 검사와 치료를 요할 수 있음을 시사하였다. 다만 소아군에 관한 본 연구의 결과는 대상수가 너무 적어서 결론을 일반화하기에는 어려움이 많으므로 앞으로 추가적인 대규모 연구가 필요할 것으로 사료된다. 그러나 소아에 대한 연구를 할 때에는 계절적인 요인을 반드시 고려해야 할 것으로 생각되는데, 이는 소아에서 삼출성중이염이나 비부비동염의 유병률이 상당히 높다는 점과 이 두 가지 질환의 발생이 계절과 연관이 많다는 점 때문이다.

결     론

   이비인후과적 증상이 아닌 다른 증상을 호소하여 타과에서 촬영한 두부 자기공명영상에서 우연히 발견되는 유양동내 이상소견의 빈도는 낮지는 않으나(성인 25%, 소아 26.7%) 그 의미를 과소평가해서는 안 될 것으로 판단되며, 적극적인 치료를 요하는 이질환이 있을 수 있음을 명심하여야 한다. 따라서 성인의 자기공명영상에서의 유양동 및 중이의 이상소견을 판독할 때에는 보다 철저한 이학적 검사가 필수적이며 임상 증상과의 연관성을 충분히 고려해야 할 것으로 생각된다. 또한 본 연구결과는 소아의 자기공명영상에서의 고신호강도는 삼출성중이염의 이환을 시사함을 보여주었으나, 이는 추가적인 대규모 연구가 뒷받침되어야 한다.

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