교신저자：백정환, 135-710 서울 강남구 일원동 50  성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
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서     론

   타액선 질환은 크게 종양성 질환과 비종양성 질환으로 나눌 수 있으며 비종양성 타액선 질환에서는 타액관 결석이 가장 많은 원인을 차지한다. 임상적으로 반복적인 종창과 통증, 식후에 악화되는 병력 등으로 비교적 쉽게 타액관 결석을 의심할 수 있으나 진단과 치료에서 다음과 같은 몇 가지 한계가 있다. 약 20%의 악하선 결석과 대부분의 이하선 결석은 방사선 투과성이므로 단순 방사선 촬영 또는 전산화 단층촬영 등으로 진단할 수 없다. 또한 타액관 조영술은 방사선 피폭량이 많고 조영제 과민반응의 위험성이 있으며 조영제의 주입 압력에 의하여 결석이 더 안쪽으로 밀려 들어갈 수 있다. 끝으로 점액전(mucous plug)이나 폴립 등의 다른 연부조직 이상에 의한 충만 결손(filling defect)과 타액관 결석을 구분할 수 없다는 제한이 있다.¹⁾ 치료에서는 더 많은 제약이 있는데, 우선 악하선 결석의 경우 구강 내로 촉지가 되는 원위부의 결석은 구강 내 접근법으로 비교적 쉽게 제거가 가능하나, 근위부의 결석은 대개의 경우 악하선 절제술이 필요하다. 이하선 결석은 촉지할 수 있는 경우도 적을 뿐 아니라, 개구부에 절개를 가할 경우 술 후 협착이 잦고, 결석의 크기에 의한 제한점도 있어서 구강 내 접근법으로 치료할 수 있는 경우가 매우 적다. 또한 타액관 결석으로 이하선을 절제하는 것은 의사나 환자 모두에게 최후의 방법으로 선택하는 것이기에 현재까지 이하선 결석은 보존적 치료에 주로 의존하여 왔다.
   그런데, 1990년대 초부터 타액관 조영술을 시행하면서 바구니 또는 풍선을 이용하여 결석을 제거하는 중재적 타액관 조영술이 시도된 바 있었고, 이와 별개로 타액관을 직접 관찰하는 타액관 내시경이 개발되어 임상에 사용되기 시작하였다. 이후 최근까지 타액관 결석의 진단과 치료에서 타액관 내시경술에 의한 양호한 성적이 발표되고 있다.^{3)5)6)7)8)9)10)11)12)}
   국내에서는 아직 타액관 내시경술이 보편화되지 못하여 이에 대한 보고는 전무한 실정이다. 본원에서는 2003년 4월부터 타액관 내시경을 도입하여 타액관 결석의 진단 및 치료에 이용하고 있으며, 제한적이지만 저자들의 새로운 경험을 소개하고 이를 바탕으로 타액관 내시경술의 임상적 유용성과 제한점을 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2003년 4월부터 2003년 7월까지 삼성서울병원 이비인후과에 반복적인 타액선의 종창이나 통증, 식후에 악화되는 증상 등으로 내원하여, 타액관 결석이 의심되거나 타액관 결석으로 확진된 환자들을 대상으로 하였다.
   먼저 대상 환자들에게 타액관 내시경술의 시술 과정에 대한 상세한 설명을 하였다. 또한 국내에서 처음으로 적용하는 술기인 만큼 임상 경험이 적다는 사실과 실패할 경우 구강 내 접근법 혹은 타액선 절제술로 전환할 가능성이 있음을 설명하고 이에 동의한 환자 9명에서 타액관 내시경을 시행할 수 있었다. 환자의 연령은 평균 29세(7~50세)이었으며, 남자가 2명, 여자가 7명이었다. 9명의 환자 중 우측이 7예, 좌측이 2예였고 악하선 결석이 8예, 이하선 결석이 1예이었다. 환자의 증상은 우연히 타액관 결석이 발견된 환자 1예를 제외하면 모두 반복적인 타액선의 종창이나 통증이었다. 수술 전 검사로서 전산화 단층촬영, 타액관 조영술 등을 시행하여 대부분 타액선 결석으로 확진된 후 수술을 시행하였으나, 1예(증례 8)에서는 임상적으로 의심되어 진단적 내시경술로써 결석이 확인되었다(Table 1). 초기에 시술한 4예에 대하여는 전신마취를 시행하였고 이후 시행한 5예는 국소마취 하에 시술하였다. 환자의 수술 소견, 타액관 결석의 위치, 크기 등의 성상에 따른 중재술의 용이성, 수술에 따른 합병증 등을 후향적 방법으로 분석하였다.
   본원에서 구비하고 있는 타액관 내시경은 Marchal sialendoscope(Karl Storz, Tuttlingen, Germany)(Fig. 1)으로서 외경은 1.3 mm이고 0.25 mm와 0.65 mm의 두 개의 작업 통로(working channel)를 가지고 있다. 위쪽의 0.25 mm 통로에는 수술 중 타액관에 연속적인 관류를 할 수 있는 시스템(Endomat^® LC)(Karl Storz, Tuttlingen, Germany)을 연결하고 가운데 0.65 mm 통로에는 결석 제거기(stone extractor)(Fig. 2) 등 중재적 시술을 위한 기구들을 삽입한다. 중재시술을 위한 기구에는 결석 제거기나 풍선 카테터, 포획 겸자(grasping forceps) 등이 있으나 본원에서는 결석 제거기만 사용하였다. 결석 제거기는 유연성 있는 카테터 안에 3개 혹은 6개의 철사로 이루어진 바구니가 들어가 있고 손잡이를 누르면 철사가 카테터 밖으로 나오면서 탄성에 의해 바구니가 만들어지는 구조로 되어 있다. 환자를 앙와위에서 상반신만 약간 거상한 상태로 하고 클로르헥시딘으로 구강 주위 안면과 구강 내를 소독한 뒤 타액관의 개구부가 있는 유두부에 2% 리도카인과 1：100000 에피네프린이 혼합된 Nurocain^®을 주사하였다. 국소마취 하에 수술한 경우는 먼저 10% 리도카인 스프레이를 적신 솜 외과용거즈(cotton pledget)로 유두부를 마취한 뒤에 상기한 Nurocain^®으로 침윤마취를 하였다. 타액관 개구부를 확인한 뒤 크기별로 구비된 타액관탐색자(salivary duct probe)(Fig. 3A)나 누도탐색자(lacrimal probe)를 크기 순서대로 넣어 타액관을 확장하였고, 특히 개구부는 확장기(dilator)(Fig. 3B)를 이용하여 충분히 넓힌 뒤 타액관 내시경을 삽입하였다. 확장기로도 개구부가 충분히 넓혀지지 않는 경우는 유두절개술이나 부분적인 조대술(marsupialization)을 시행하기도 하였다. 0.9% 생리식염수로 50~250 ml/h 속도의 연속적인 관류를 시행하면서 내시경을 삽입한 뒤 타액관이 시야의 정중앙부에 위치할 때 조심스럽게 전진하였다. 국소마취로 시술한 경우, 환자가 통증이나 불편감을 호소할 경우 2% 리도카인을 0.25 mm 통로를 통하여 소량을 직접 주입하였다. 결석이 발견되더라도 다른 부위에 또 다른 결석이 있을 가능성이 있으므로 타액관의 모든 분지들에 대하여 내시경으로 관찰하였고, 결석을 제거한 경우에는 다시 내시경을 삽입하여 다른 결석이 더 있는지를 확인하였다. 결석이 발견된 경우는 바로 중재적 시술을 시행하였다. 0.65 mm의 작업 통로를 통하여 결석 제거기를 삽입하였고, 카테터가 결석 뒤로 충분한 거리만큼 삽입된 것을 확인한 뒤 결석 제거기의 손잡이를 밀어 결석의 뒤쪽에서 바구니를 팽창시켰다. 이 상태에서 결석 제거기를 천천히 빼면서 결석을 바구니 안으로 넣은 뒤 결석 제거기의 손잡이를 당겨서 바구니를 조여 결석을 고정하였다. 이후 내시경과 결석 제거기를 함께 빼내어 결석을 제거하였다. 결석이 큰 경우 작업 통로 안으로 레이저 섬유를 넣어 결석의 분쇄를 시도하였다.

결     과

   진단적 내시경술의 성공률은 100%로 전 예에서 타액관 결석을 발견할 수 있었으며, 모든 예에서 1개씩의 결석만을 발견하였다. 타액관 결석 이외에도 1예(증례 8)에서는 만성 염증으로 인한 타액관 협착증을 발견할 수 있었다. 
   중재적 내시경술의 성공률은 44%(9예 중 4예)였다. 결석의 크기가 작을수록(<5 mm) 성공률이 높았고(4예 중 3예), 또 원위부, 즉 개구부 가까이에 위치할 경우 성공률이 높았다(4예 중 3예). 실패한 경우를 보면, 크기가 큰 결석에 대하여 레이저로 분쇄를 시도한 경우가 2예(증례 3, 4) 있었으나 성공하지 못하였고, 다른 2예(증례 1, 7)에서는 결석이 타액관에 끼어 있어 결석 제거기로 잡을 수가 없었으며, 증례 8의 경우 진단적 내시경술로 결석을 발견한 뒤 제거기로 잡아 제거를 시도하였으나 결석의 크기가 너무 커 타액관 내로 빠져 나오지 않았다. 이상의 실패한 환자들의 경우 이차적으로 구강 내로 결석을 제거한 경우가 1예, 증상이 경미하여 특별한 추가 처치 없이 경과 관찰만 한 경우가 1예 있었고, 나머지 3예에서는 타액선 절제술을 시행하였다(Table 3). 수술 중 합병증으로는 수술 도중 결석 제거기가 망가져 바구니가 만들어지지 않은 경우가 1예, 결석 제거기가 결석과 함께 걸려서 움직이지 않았던 경우가 2예 있었고, 이들 3예 중 1예에서는 유두절개술을 통해 결석의 제거가 가능하였으나 나머지 2예에서는 타액선 절제술이 필요하였다. 특히 증례 8의 경우 결석 제거기를 후퇴시키는 과정에서 결석 제거기의 철사가 끊어지면서 이하선 내에 남아 이하선 부분절제술을 시행하였다. 그 외에 타액관 천공이나 출혈, 신경손상 등의 다른 합병증은 없었다(Table 2).
   수술 후 추적관찰에서 타액관 내시경술이 성공한 4예에서는 합병증은 없었으며, 실패한 환자 중에서는 경과 관찰만 하기로 한 환자 1예와 구강 내로 결석을 제거한 환자 1예에서 술 후 3개월째까지 간헐적인 악하선의 종창이 발생하였으나 이후에는 특별한 증상을 보이지 않았다(Table 3).

고     찰

   최근까지도 구강 내로 접근이 불가능한 타액관 결석의 치료는 소염진통제 등의 약물치료나 타액선 절제술에 의존하여 왔다. 그러나 최근의 한 연구에 따르면 결석으로 인해 악하선 절제술을 시행한 48예를 검토한 결과 반수 이상에서 정상 또는 정상으로 환원될 수 있는 가역적인 조직학적 소견을 나타내어 오랜 증상을 가진 환자에 있어서도 보존적인 치료 방법을 우선적으로 선택하는 것이 바람직하리라는 결론을 내린 바 있다.²⁾ 이런 측면에서 타액관 내시경에 의한 타액관 결석의 치료는 큰 설득력을 얻는다.
   타액관을 내시경으로 직접 보고 병인을 밝히고자 하는 노력은 1990년대 초반부터 시작되었고 또한 이와 별개로 1991년에 타액관 조영술 하에서 담관 결석 제거에 사용하는 dormia 바구니를 이용하여 타액관 결석을 제거한 사례가 보고된 바 있었다.⁴⁾ 이후 이러한 노력들이 접목되어 타액관 내시경술은 Marchal 등^5)6)7)8)과 Nahlieli 등^{3)9)10)11)12)}에 의해 획기적으로 발전하였다.
   국내에서는 2003년 4월에야 타액관 내시경이 최초로 도입되어 임상 경험이 매우 적다. 따라서 타액관 내시경은 타액관 결석이나 기타 타액관 내 병적 상태를 진단하는 측면에서는 매우 유용하나, 결석 제거 등 중재적 내시경술에 있어서는 비용 효과 측면에서나 수술 합병증 등을 예방하기 위하여 비교적 엄격한 기준의 적응증을 따르는 것이 필요하다고 생각된다.
   타액관 내시경술의 적응 기준에 있어 가장 중요한 것은 결석의 크기이며 본원에서 경험한 9예의 경우, 성공한 4예에서는 결석의 최대 크기가 5 mm였다. Marchal 등⁸⁾도 4 mm보다 큰 결석의 경우에는 결석의 모양과 위치를 고려하여 모양이 불규칙하고 뒤쪽에 위치하는 경우에는 전신마취 하에 결석을 분쇄한 후 제거하는 방법이 필요하다고 하였고, Nahlieli 등¹¹⁾은 10 mm보다 큰 결석의 경우 상대적 금기증이라고 하였다. 결석의 분쇄에는 전류, 공기압, 초음파, 레이저 등을 이용한 방법들이 소개된 바 있고 특히 홀뮴 레이저를 사용하여 71%의 높은 성공률이 보고되었다.⁸⁾ 그러나 본원에서는 2예에서 KTP 레이저와 홀뮴 레이저를 이용하여 분쇄를 시도하였으나 레이저의 에너지량, 조사시간, 조사방법 등에 대한 경험 부족으로 결석은 분쇄하지 못하고 주변 관류액만 기화가 되어 중단하였다.
   또한 타액관 내시경술을 적용함에 있어서는 결석과 관의 관계, 즉 결석의 관내 운동성 여부가 중요하다고 보고된 바 있다. 결석 제거기는 카테터를 결석 뒤로 삽입하고 벌리면서 약간씩 빼내어 결석을 바구니 안에 넣어야 하기 때문에 결석이 관에 끼어있는 경우에는 시술 자체가 어렵고 바구니가 걸려서 나오지 않는 경우가 발생할 수 있다. 본원의 경우에서도 결석이 관에 끼어있었던 경우는 전 예에서 중재적 시술에 실패하였다. Nahlieli 등¹²⁾은 이런 경우 결석 제거기 보다는 포획기(grasper) 등을 이용하여 제거하는 것이 좋다고 하였고 결석의 크기가 큰 경우에는 먼저 겸자 등으로 분쇄해볼 것을 추천하고 있다.
   한편, 타액관 협착증이 있을 경우에도 타액관 결석을 제거하는데 장애가 될 수 있는데, Marchal 등⁸⁾의 경우 110예의 악하선 내시경술 중 20예에서 실패하였는데, 이 중 타액관 협착증에 의한 경우가 4예라고 보고하였다.
   해부학적으로 이하선의 경우 타액관이 협근(buccinator muscle)으로 들어가는 부위, 악하선의 경우 타액관이 하악설골근의 후연을 지나가는 부위에서 각이 지게 되어 이를 기준으로 근위부와 원위부를 나누어 보았을 때 성공률의 차이를 보였다. 이는 타액관 내시경이 반강직형이므로 근위부 결석에 접근하는데 약간의 어려움이 있을 수 있다는 것을 의미하지만, 술자의 숙련도에 따라 충분히 극복할 수 있을 것으로 생각된다.
   이상의 결과를 정리하면, 술기가 익숙치 않은 상황에서는 타액관 내시경으로만 진단 및 치료를 시도하기보다는 수술 전 전산화 단층촬영 등의 검사로 먼저 결석의 크기 및 위치를 파악하여야 하며, 이후 진단적 내시경술을 시행할 때 결석의 운동성에 대한 평가를 하는 것이 중요하다고 하겠다.
   타액관 내시경은 반강직형으로 내강이 좁은 타액관을 통해 시술을 해야 하므로 이론적으로 여러 가지 합병증이 생길 수 있다. 관의 천공이 발생할 수 있으며, 이때 주위의 신경(이하선의 경우 안면신경, 악하선의 경우 설신경)이나 혈관의 손상도 생길 수 있다. 또 결석이 큰 경우나 관에 붙어있는 경우에는 결석 제거기가 관내에서 걸려서 나오지 않거나 타액관 상피를 손상시킬 수 있다. 따라서 결석의 크기 및 결석과 타액관과의 관계를 고려하여 시술을 하는 것은 합병증을 예방하는 측면에서도 중요하다. 이외에도 결석을 분쇄하는 과정에서 레이저에 의해 관이 천공되는 경우도 있는데 이는 레이저 사용 시 정확한 조준과 충분한 관류로 예방할 수 있다. 이외에도 하마종 발생, 감염 등의 술 후 합병증이 보고되고 있으며,⁸⁾¹¹⁾ 이를 예방하기 위해서는 시술 시 정확하게 내강을 보면서 상피에 손상을 주지 않는 것이 무엇보다도 중요하다. 또한 술 후 지연성 합병증으로 관 협착이 올 수가 있는데 Nahlieli 등¹²⁾은 모든 시술이 끝난 후에 유연성 있는 플라스틱 튜브를 관 내에 스텐트로 2주간 유치시키는 것을 추천하였다. 본원에서 시행한 9예의 경우 타액관 내시경술로 결석을 제거한 4예에서 스텐트는 삽입하지 않았으며 술 후 합병증은 관찰되지 않았다.

결     론

   타액관 내시경술은 타액관을 직접 관찰하면서 진단과 치료를 할 수 있는 새로운 시술법으로, 비교적 덜 침습적이면서 국소마취 하에 시행할 수 있고 진단 능력이 높아 타액관 결석의 진단에 매우 유용한 방법이다. 또한 중재적 내시경술은 근위부 결석 등 타액선 절제술로만 제거할 수 있었던 타액관 결석에 대한 또 하나의 새로운 치료법으로서, 타액선 절제술을 줄일 수 있다는데 큰 의의가 있다. 그러나 술기가 까다롭고 세심한 기구의 조작이 요구되는 만큼 결석의 크기(<5 mm) 및 관내 운동성(운동성이 있는 경우)에 대해 엄격한 기준을 적용하여야 시술에 따르는 합병증을 줄이고 성공적인 결과를 얻을 수 있을 것으로 판단된다.

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