교신저자：이흥만, 152-073 서울 구로구 구로동길 97  고려대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   Wegener씨 육아종증은 상·하기도와 신장을 주로 침범하여 괴사성 육아종성 병변과 소혈관의 괴사성 혈관염을 일으키는 전신질환으로 원인은 아직 잘 알려져 있지 않으며 성별에 따른 차이는 없고 20세 이상이 85%를 차지한다.¹⁾ 대부분의 환자에서는 초기에 비강과 부비동에 증상이 나타나지만 전신질환의 일부로서 신장, 눈, 관절, 피부, 근육, 귀, 심장과 신경계의 침범 양상을 보일 수 있다.²⁾³⁾ 비강을 침범한 경우 비점막의 가피형성, 비중격 천공 및 안장코 변형 등을 초래할 수 있으며 약 20%에서 귀를 침범하는데 장액성 중이염, 만성 중이염, 감각신경성 난청, 현훈, 드물게는 안면신경마비 등 다양한 형태로 나타난다.⁴⁾⁵⁾ Wegener씨 육아종증은 대부분의 경우 비강을 침범하고 비강 이환시 초기에 증상을 나타내며 비강에 종물이 있는 경우 조직검사 하기에 용이하다.
   본 연구에서는 비강을 침범한 Wegener씨 육아종증환자 7예를 대상으로 하여 임상적 특징과 검사소견, 치료 및 예후 등을 분석하고자 하였다.

대상 및 방법

   1985년 1월부터 2002년 12월까지 고려대학교 부속병원에서 병리조직검사결과 Wegener씨 육아종증으로 진단 받은 환자 중 비강을 침범한 환자 7예를 대상으로 임상적 특징, 혈액검사, 컴퓨터 단층촬영소견, 조직검사소견, 치료 그리고 치료경과 등을 후향적으로 분석하였다. 대상군은 여자 6예, 남자 1예였으며, 진단 당시 나이는 평균 39.4세였다(Table 1).

결     과

임상적 특징
   7예 중 신장을 침범한 경우가 5예(71.4%)였으며 흉부 단순 촬영결과에서 흉부에 공동성 병변이 있는 경우가 6예(85.7%)였다. 비강내 임상적 특징은 이학적 검사에서 비점막의 가피형성(Fig. 1A)과 문진에서 비폐색이 각각 6예(85.7%)로 가장 많았고 장액성 비루가 5예(71.4%)였다. 반복적인 비출혈과 단순부비동방사선 검사 및 부비동 컴퓨터 단층촬영에서 부비동염으로 진단된 경우가 각각 4예(57.1%)였으며 비중격 천공(Fig. 1B) 및 안장코는 각각 3예(42.9%)에서 관찰되었다. 2예에서 감각신경성 난청이 발견되었으며 그 중 1예에서는 삼출성 중이염이, 다른 1예에서는 일측 안면신경마비가 발견되었다. 1예에서 성문하 협착이 발견되었다(Table 2).

혈액검사
   모든 환자에서 진단당시 c-ANCA(cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibody) 양성소견과 적혈구침강속도의 증가소견을 나타내었고 진단시 평균 적혈구침강속도는 70.3 mm/hr(33~131 mm/hr)로 증가되어 있었다. 5예에서 뇨검사에서 반복적인 미세혈뇨증과 3예(42.9%)에서 혈색소 10 g/dL 이하의 빈혈 소견을 나타내었다.

컴퓨터 단층촬영소견
   모든 환자에서 컴퓨터 단층촬영을 시행하였으며 비특이적인 점막비후와 부비동의 혼탁화소견이 각각 5예에서 관찰되었으며 비교적 특이적인 부비동벽 골의 비후, 골파괴, 골형성소견(Fig. 2A) 및 안구 위종양(pseudotumor)(Fig. 2B)은 각각 1예에서 볼 수 있었다.

조직검사
   Devaney 등⁶⁾이 제시한 기준에 의거하여 병리학소견에서 육아종성 염증, 괴사 및 혈관염 3가지 모두 존재하거나 3가지 소견 중 2가지 이상의 소견과 폐와 신장의 침범이 있는 경우에 Wegener씨 육아종증으로 진단하였다. 7예의 환자 모두에서 비점막 조직검사를 시행하였는데 5예에서는 육아종성 염증, 혈관염의 소견이 관찰되었고 2예에서는 육아종성 염증, 괴사 및 혈관염이 모두 관찰되었다(Fig. 3).

치  료
   모든 환자에서 prednisolone(1 mg/kg/day)과 cyclophosphamide(2 mg/kg/day)를 최소 6개월이상 경구투여 하였고, 증상 악화시에는 스테로이드 충격요법을 시행하였다. 치료 후 ESR수치는 모든 환자에서 정상화 되었다. 안장코가 동반된 3예 중 1예에서 외비성형술을 시행하였고 3예의 부비동염 환자 중 1예에서 부비동 내시경수술을 시행하였다. 성문하 협착이 동반된 1예에서는 조직검사에서 동일 병변으로 확진되었고 반복적인 레이저 치료 및 기관 단단문합술을 시행하였다.

경과관찰
   추적관찰기간은 1년에서 10년(평균 5.6년)이었으며 조사기간 동안에 2예는 사망하였는데 각각 폐렴과 만성 신부전이 원인이었다. 현재 5예가 생존해 있고 평균 생존기간은 66.3개월이었으며 사망한 두 환자의 진단 후 사망까지 기간은 각각 78개월과 63개월(평균 70.5개월)이었고 평균 사망연령은 61.5세였다.

고     찰

   Wegener씨 육아종증은 어떤 장기에도 침범할 수 있는 전신 질환으로 크게 전신성과 국한성 Wegener씨 육아종증으로 나눌 수 있다. 국한성 Wegener씨 육아종증의 경우 호흡기는 침범하지만, 신장의 침범이 없이 예후가 좋고 만성 경과를 가진다.⁷⁾ 본 연구에서는 국한성의 경우가 2예 있었으며 사망한 2예는 모두 전신성 Wegener씨 육아종증이었다. 이비인후과 영역에서는 보고자에 따라 72%에서 99%까지 임상증상이 나타나는데, 코에서 가장 흔히 발견되며 비폐색과 장액 및 혈액성 비루, 가피형성과 비중격 천공이 있을 수 있고 부비동염을 유발하기도 한다.⁴⁾⁸⁾ 부서지기 쉬운 비점막의 가피형성은 가장 흔한 증상이며, 비갑개의 육아종 형성은 비폐색을 일으키고 부비동은 상악동, 사골동, 전두동, 접형동 순서로 침범되어 범발성 부비동염이 흔히 나타나기도 한다.⁹⁾ 또한 이차적 감염증과 육아종의 형성은 혈성비루, 비중격 천공 및 안장코 등을 일으킬 수 있다.²⁾¹⁰⁾ 본 연구에서도 비폐색과 가피형성이 가장 흔하게 관찰되었으며 비강에서 병변이 생기는 가장 흔한 위치는 Kisselbach씨 총 부위이다.¹¹⁾ 이곳은 비중격의 혈액을 공급하기 위해 혈관들이 모이는 곳이며 이 혈관들의 손상은 비중격의 괴사를 일으켜 비중격 천공이나 안장코를 만든다. Rasmussen¹¹⁾에 따르면 오랫동안 관해가 이루어진 상태에서는 안장코에 대해 외비성형술을 시행할 수 있으며 가피형성과 비중격 천공, 궤양이 있는 환자에서 식염수 세척과 연고도포가 도움이 된다. 본 연구에서 1예에서 안구의 위종양의 양상을 보였는데 Wegener씨 육아종증에 의한 안구 육아종은 비강에서 연속적으로 육아종성 침입에 의하거나 혹은 안구내에서 직접 발생할 수 있다.¹²⁾
   적혈구침강속도와 c-ANCA가 조기진단에 유용한 검사방법이다. 적혈구침강속도는 이 질환의 활동기에 30~60 mm/hr까지 상승하나 증상이 호전되면 감소하기때문에 진단, 치료의 결과 판정 그리고 재발 여부를 판정하는데 중요하다.¹³⁾ c-ANCA는 적혈구침강속도와 함께 혈관염의 전신적 형태로 진행하기 전에 국한적 병변일때 조기 진단을 가능하게 해준다. Kerr 등¹⁴⁾은 c-ANCA가 92%의 민감도와 96%의 특이도를 나타낸다고 보고하였다. 본 연구에서는 진단 당시 모든 환자에서 c-ANCA 양성 소견을 보였으나 보다 많은 증례를 토대로 민감도와 특이도에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
   비점막 조직검사의 효율성을 증대시키기 위해서는 궤양에서 먼 부위로부터 5 mm이상 크기의 조직이 필요하다고 하였으며 진단가치가 있는 조직검사를 위해서는 염증의 가장자리의 여러 곳에서 큰 조직을 얻어야 한다.¹¹⁾¹⁵⁾
   Jennings 등¹⁶⁾은 Wegener씨 육아종증으로 진단 받은 19예에서 비점막 조직검사를 시행하였으며 이 중 10예에서 양성으로 나왔으며 모두 비점막에 병변이 있는 환자였고 음성으로 나온 9예 중 3예에서는 비점막에 병변이 없는 환자였고 3예에서는 비중격천공, 2예에서는 육아종성 점막, 1예에서는 비중격궤양을 동반하고 있었다고 보고하였다. 본 연구에서 비점막 조직검사는 7예의 환자 모두에서 시행하였으며 4예에서는 비점막의 비후된 부위에서 시행하였고, 3예에서는 비중격의 천공부위에서 시행하여 3예에서는 한번에, 4예에서는 2번째 조직검사에서 Wegener씨 육아종증에 합당한 결과를 나타내었다.
   컴퓨터 단층촬영소견으로 비점막의 변화와 골파괴 및 골경화, 상악동 내벽의 파괴 그리고 안구의 위종양 등의 소견이 나타날 수 있으며 수술의 기왕력이 없는 환자에서 컴퓨터 단층 촬영 결과 골파괴와 골형성의 소견이 보이면 진단적인 가치가 높다. 자기공명영상에서 두꺼워진 부비동벽에 지방음영이 동반되면 더욱 가치가 높다.¹⁷⁾ 본 연구에서 안구의 위종양이 있었던 경우가 1예, 골형성 소견이 보인 경우가 1예 있었으나 모두 진단 후에 시행되어 조기진단에 도움을 주지는 못했다.
   Wegener씨 육아종증의 치료는 1973년 Fauci¹⁸⁾가 cyclophosphamide를 치료에 도입한 이래 주치료제로 이용되고 있다. Prednisolone은 cyclophosphamide의 면역억제작용이 나타나는 2~4주까지는 매일 1 mg/kg를 경구 투여하고 이후엔 1~2개월에 걸쳐 격일 요법으로 바꿔 점차 감량시켜 사용한다. 본 연구에서는 cyclophosphamide와 prednisolone의 병용요법으로 6개월 이상 사용하였고 질병의 활성도를 낮추는데 효과가 있었다.
   Wegener씨 육아종증의 예후는 면역억제제와 세포독성약물이 사용되기 전에는 2년 생존율이 10% 미만이었으나 이런 약제들의 사용 이후 크게 향상되었으며 Takwoingi 등¹⁹⁾은 5년 생존율이 33.3%였다고 보고하였고, 사망원인 중 가장 흔한 것으로는 폐렴이었고 다음으로 만성 신부전이었다. 본 연구에서도 사망한 2예에서 폐렴과 만성신부전이 각각 1예씩 있었다.

결     론

   Wegener씨 육아종증에서 비강은 흔히 침범하는 부위이기 때문에 이비인후과 의사는 비폐색과 혈성비루가 있는 환자에서 적절한 치료 후에도 증상과 가피형성이 지속되고 특별한 원인없이 비중격 천공이 관찰될 경우 Wegener씨 육아종증의 가능성을 생각해봐야 한다. 이러한 경우 뇨검사, 적혈구침강속도, c-ANCA 및 흉부 방사선검사 등을 시행하여야 하며 비강 병변부위에서 크게 여러 곳에 대한 조직검사를 시행하면 Wegener씨 육아종증의 조기 진단이 가능하며 조기에 치료를 시작하여 예후를 향상시키는데 도움을 줄 수 있을 것으로 생각된다.

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