교신저자：이원상, 120-749 서울 서대문구 신촌동 134  연세대학교 의과대학 신촌세브란스병원 이비인후과학교실
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서     론

   이소골재건술은 이소골의 단절이 있는 경우 그 해부학적 구조의 회복을 통해서 궁극적으로는 청력을 개선시키기 위해 시행하는 수술 방법이다. 이소골 중 등골의 형태에 따라 수술 방법이나 이식 재료 등에 차이가 나며 특히 등골의 상부구조의 유무에 따라 그 치료 성적에 많은 차이가 나는 것으로 보고 되고 있다.¹⁾²⁾³⁾ 청력 개선을 위해서는 등골의 가동성과 건강한 중이 점막, 이관의 기능 유지 등 외에 완전한 전음 기전 유지가 필요하다.⁴⁾ 그런데 등골의 상부구조가 없고 등골판만 남아 있는 경우에는 자가 또는 동종 이소골과 자가 연골 등의 재료 외에 total ossicular replacement prosthesis(TORP)를 사용할 수 있는데, 이 경우 특히 등골판 위에 TORP를 안정감있게 위치시키는 것이 어렵다. 이 문제의 해결을 위해서 연구자들에 따라서는 특수한 형태의 이식물을 사용하기도 하고,⁵⁾ 연골 조각이나 gelfoam을 이용해서 TORP를 지지하기도 하였다.²⁾³⁾ 그러나 5.2~39%의 높은 전위율과 재수술 소견의 보고 등으로 TORP를 적절한 위치에 안정적으로 유지시키는 것이 어려운 것으로 알려져 있다.^2)8)9)10)
   따라서 저자들은 안정적으로 TORP의 위치를 유지시킬 수 있는 이소골재건술을 고안하여 술식을 시행한 후, TORP의 안정성과 술 후의 청각 상태를 평가해 보고자 하였다. 

대상 및 방법

대  상
   2000년 1월부터 2003년 2월까지 세브란스 병원에서 TORP를 이용한 이소골재건술을 시행받은 39명을 대상으로 하였다. 모두 TORP를 안정적으로 유지시키기 위한 술식을 사용하였으며, 6개월 이상 추적 관찰을 실시하였고, 추적 관찰 기간은 6개월에서 31개월(평균 13개월) 이었다. 남자가 17명, 여자가 22명이었으며, 평균 연령은 43세, 분포는 17세에서 65세 이었다.

수술 방법
   이소골재건술은 모두 유양동 삭개술 이후 순차(staged) 수술로 실시하였으며, 국소 마취를 한 후 경외이도 접근법으로 진행하였다. 전 예에서 등골의 상부구조가 없었으며 등골판만 남아 있거나 난원창막만 있었고 등골판의 고정은 없었다. 난원창막만 남아 있던 경우는 유양동 삭개술 시행시 이주 연골막으로 난원창막을 보강하고 순차 수술을 실시하였다. 이식 재료는 polycel(Austin, Xomed®)을 사용하였다.
   시술은 환자를 앙와위에서 머리를 수술하는 귀의 반대 방향으로 돌린 자세로 실시한다. 환자의 외이도에 국소 마취를 실시하고 위로는 12시 방향에서 아래로 6시 방향(오른쪽 귀의 경우)으로 고실륜의 외측으로 외이도 피부에 절개를 가하고 고실외이도 피부판을 내측으로 박리하여 고실을 개방 한다. 환자의 동측 이주에서 연골막은 이주에 남겨 둔 채로 연골을 얻는데, 난원창소와에 침식이 없는 경우에는 채취한 이주 연골을 얇게 1/2의 두께로 잘라서 사용하고 나머지 연골은 다시 이주에 재위치 시킨다. 난원창소와에 침식이 있는 경우에는 낮아진 난원창소와 안에서 TORP가 고정되도록 전 두께의 연골을 사용한다. 채취한 연골의 한 쪽 구석에 20 gauge spinal needle(직경：0.8 mm)로 구멍을 만들고 Parker blade(#15)를 이용해서 3.0×1.5 mm 정도의 크기로 자른다. 연골의 구멍에 TORP의 기둥(직경：0.6 mm)을 끼워 넣고 난원창소와 안에 위치 시키게 되는데, 이때 연골이 난원창소와에 고정되도록 연골의 크기를 가다듬는 과정이 필요하다. 제작한 연골에 의해 TORP는 난원창소와 안에서 안정적으로 지지될 수 있으며 Rosen pick으로 TORP에 자극을 주어서 청력 증진을 확인할 수 있다. 남아있는 이주 연골은 TORP의 탈출을 방지하기 위해서 TORP의 머리위에 올려놓고 고막을 원래 자리에 위치시킨 뒤 외이도에 gelfoam으로 충전시키고 수술을 종료한다(Fig. 1).

분석 방법
   술 후 1개월, 3개월, 6개월째 그리고 그 후 1년마다 순음청력검사를 실시하고, 고막 관찰을 하였다. 이소골재건술의 청력 개선 정도는 최종 수술 후의 기도-골도 격차로 평가하였는데 청력 검사 판정은 1995년 Committee on Hearing and Equilibrium에서 제시한 기준에 따라 0.5, 1, 2, 3 kHz의 기도와 골도 역치의 평균치를 구하였다.⁸⁾ 
   TORP의 안정성 여부는 술 후 만족할만한 청력 개선이 안된 환자들에서 측두골 전산화단층촬영과 재수술을 통해 TORP의 상태를 확인하였다. 
   수술 후 청력 개선의 성공은 술 후 기도-골도 격차가 20 dB 이하인 경우로 판단하였다.^6)12)16) 이전 수술의 유양동 처리 방법에 따른 청력 개선의 차이를 알아 보았고 술 전의 병소에 따라서도 결과를 분석하였다. 수술 후 외래에서 현미경과 내시경을 이용한 정기적인 관찰로 부작용과 해부학적 이상 여부를 추적 관찰하였다. 청력 개선에 실패한 예 중에서 술 후 기도-골도 격차가 30 dB 이상인 경우 그 원인을 분석 하였다. 
   수술 결과 분석은 Chi-square test을 이용해서 통계학적인 유의성을 검정하였다(p<0.05) . 

결     과

TORP의 안정성
   추적 관찰로 실시한 5예의 측두골 전산화단층촬영 소견(Fig. 2) 모두에서 TORP가 전위없이 난원창소와에 위치하고 있는 모습을 관찰할 수 있었다. 재수술을 실시한 4예의 수술 소견에서도 모두 TORP가 연골에 의해 지지를 받아서 전위 없이 제 위치에 유지되고 있었다. 

수술 후의 청각 상태

수술 후의 기도-골도 격차
   수술 후 10 dB 이하의 기도-골도 격차는 39예 중 10예(25.6%)에서 관찰되었으며, 20 dB 이하는 17예로 43.6%에서 성공적인 수술 성적을 보였다. 11예(28.2%)에서는 30 dB 이상의 수술 후 기도-골도 격차를 보였다(Table 1).

유양동 수술 방법에 따른 결과 비교
   27예에서 이전에 폐쇄형 유양동 삭개술을 시행 받았으며 이중 13예(48.1%)에서 20 dB 이하의 술 후 기도-골도 격차를 보였고, 개방형 유양동 삭개술의 경우 12예 중 4예(33.3%)에서 20 dB 이하의 기도-골도 격차를 보였으나 통계학적으로 유의성은 없었다(Table 2). 

병소에 따른 결과 비교
   전체 중 14예에서 1차 수술 시 조직 검사 결과가 진주종성 중이염이었으며 나머지 25예는 심한 육아조직을 동반한 만성 중이염이었다. 진주종이 있던 14예 중 6예(42.9%)에서 술 후 20 dB 이하의 기도-골도 격차를 보였고, 진주종이 없던 경우에는 11예(44.0%) 였으나 통계적으로 의미있는 차이는 없었다(Table 3). 

치료 실패 원인에 대한 분석
   11예(28.2%)에서 술 후 기도-골도 격차가 30 dB 이상이었으며 이들의 수술 소견 중 7예에서 중이 점막이 비후 되어 중이강이 협소해진 소견이 있었다. 4예에서는 재수술을 실시하였는데 이중 2예에서 TORP가 짧아서 난원창에 닿아 있지 않았고 2예에서는 중이강이 거의 없는 소견이 관찰되었다(Table 4).
   외래에서 추적 관찰 중 4예에서 고막 함몰이 관찰되었으며 이중 1예에서는 환기관 삽입술을 실시하였다. TORP가 돌출된 경우가 1예(2.6%) 있었다.

고     찰

   이소골개선술을 시행한 후 결과 분석 시기에 대해서 연구자들에 따라 추적 관찰 기간을 1년에서 3년까지 실시하기도 한다.⁸⁾¹³⁾ 그리고 Committee on Hearing and Equili-brium에서는 이식물과 술기의 효과 판정은 2개월, 임상적 결과 판단은 1년이 필요하다고 하였으나,⁹⁾ 수술에 만족하는 환자들의 자의적인 추적 관찰 중단과 술 후 3개월의 청력 결과와 1년 이상 지난 후의 결과에 차이가 없다는 House의 연구 결과⁶⁾를 기초로 본 연구에서는 최소 기준을 6개월로 정하였다. 
   TORP의 안정적인 유지를 위해서 Brackmann과 Slater 등은 gelfoam을 이용해서 TORP를 지지했으며,²⁾³⁾ Fisch 등은 Spandrel이라는 새로운 형태의 이식물을 사용하고 난원창소와에 이주 연골의 조각을 넣어서 지지 했다.⁵⁾ 저자들은 이식물의 탈출을 막기 위해 채취하는 이주 연골의 일부를 사용해서 난원창소와 안에서 이식물을 지지할 수 있도록 고안했다. 이주 연골을 채취할 때 연골막은 이주에 남겨 두었는데, 이는 Blade를 이용한 연골의 조작을 용이하게 하고 남겨둔 연골막에서 새롭게 연골이 재생되어 추후 사용이 가능하게 하기 위함이다.¹⁷⁾¹⁸⁾ 이식물의 안정성에 대한 연구 보고는 찾아 볼 수 없었으나, 본 연구에서는 안정성의 판단을 위해 술 후의 청력 개선 결과와 영상적, 수술적 방법을 사용하였다. 우선 수술 후 20 dB 이내의 기도-골도 격차를 보인 17예는 수술의 성공으로 판정하고 TORP가 안정적으로 유지되면서 전음 기전을 회복한 것으로 판단하였다. 그리고 술 후 기도-골도 격차가 30 dB 이상인 경우 중에서 9예를 대상으로 재수술과 측두골 단층촬영을 실시하였다. 9예 모두에서 TORP가 난원창소와에 전위 없이 올바르게 유지되어 있는 것을 관찰할 수 있었다. 이소골재건술을 시행한 전체 예의 술 후 상태를 확인 할 수는 없었지만, 이상의 소견에서 본 술식이 TORP를 안정적으로 지지할 수 있는 방법으로 생각된다.
   TORP를 이용한 이소골재건술의 연구에서 저자들의 성공율은 43.6%였다. 다른 연구자들의 결과와 비교해보면 Dornhaffer 등은 26예의 연구에서 85%,¹¹⁾ Bayazit 등은 58예에서 43.1%,¹²⁾ House 등은 560예에서 57.5%의 비교적 좋은 결과를 보고하였으며,⁶⁾ 국내의 연구에서는 Chon 등이 24예를 대상으로 한 연구에서 33.3%를 보고 한 바 있다.¹⁰⁾ 
   수술 전 유양동의 상태에 따른 비교에서 Fisch와 House 등은 폐쇄형 유양동 삭개술에서 청력 개선이 더 좋았으나⁵⁾⁶⁾ Brackmann과 Bayazit 등은 폐쇄형과 개방형에서 청력 성공율이 비슷하였고,²⁾¹²⁾ 국내의 보고에서도 Chon 등은 폐쇄형의 청력 개선이 좋았으나¹⁰⁾ Kim등은 TORP를 이용한 경우 양 군에 통계학적으로 의의있는 차이가 없었다.¹³⁾ 본 연구에서는 통계적 유의성은 없었으나, 충분한 깊이를 유지하는 중이강의 형성이 청력 개선에 더 도움이 될 것으로 사료된다. 
   진주종의 유무에 따른 연구에서 Brackmann 등은 상관 관계가 없다고 했으며,²⁾ Rondini-Gilli 등은 진주종이 없는 경우에서 청력 개선이 더 좋았다고 하였다.⁷⁾ 본 연구에서는 통계적인 차이는 없었으며 이는 1차 수술에 의해 병변을 완전히 제거하고 중이의 공간을 유지시킨 후 순차 수술을 진행했기 때문으로 사료된다. 
   11예에서 30 dB 이상의 술 후 기도-골도 격차를 보였으며 이중 7예(63.6%)의 수술 소견상 중이 점막이 비후되어 있었다. Bellucci 등은 중이 점막의 상태가 청력 회복에 중요한 요인이라고 했고,¹⁹⁾ Pulec과 Sheehy 등은 중이 점막의 섬유화가 청력 개선 실패의 원인이라고 하였으나,¹⁵⁾ Brackmann 등은 중이 점막의 상태는 청력 개선과 상관 관계가 없다고 하였다.²⁾ 저자들의 소견은 정상적인 중이 점막의 유지가 청력 개선에 절대적인 요건이라고 생각한다. 또한 이관 기능의 장애로 인한 고막 함몰이 4예에서 발생하였으며 이들은 모두 청력 개선에 실패하였다. Tos는 환기 장애로 인해 고막 함몰이 생기고 청력 개선에 실패한다고 했으며,⁴⁾ Brackmann 등은 이관 기능 장애의 30%에서 이식물이 돌출되고,²⁾ Palva 등은 청력 개선 실패의 가장 큰 원인이 이관 기능 장애라고 하였다.¹⁴⁾ 저자들도 이관의 상태가 청력 개선에 중요한 요인으로 생각하며, 고막 함몰이 관찰되는 예는 중이강의 환기를 통해 중이 점막 상태를 개선시키기 위해 환기관을 삽입하는 것이 필요하다고 생각한다. TORP의 탈출율은 연구자에 따라 5.2%에서 12.5%까지로 보고하고 있으며,⁶⁾¹⁰⁾ 본 연구에서는 전체 중 1예(2.6%)에서 TORP가 탈출되었는데 이는 심한 고막 함몰에 의해 발생한 것으로 사료된다. 이상에서 청력 개선을 위해서는 정상적인 중이 점막의 유지와 충분한 깊이를 가진 중이강, 그리고 정상적인 중이강의 환기가 필요하다고 생각된다.

결     론

   TORP를 이용하여 이소골재건술을 시행할 때 본 술식은 재수술 소견이나 영상 추적 관찰로 TORP의 안정성을 유지하는 데 아주 적절한 방법으로 판단된다. 또한 청력 개선을 위해서는 등골의 상태와 이식 재료, 수술 방법 등의 요인 외에 중이 점막의 상태와 중이강의 유지, 그리고 이관의 기능이 중요한 요인으로 생각된다.

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