개     요

   양성 돌발성 체위변환성 어지러움(양돌체어지러움)은 임상적으로 어지러움증 중 가장 흔한 질환이며 정확한 진단과 치료를 통하여 비교적 쉽게 치료할 수 있으므로 3차 진료병원의 전문의뿐 아니라 일반 병의원의 이비인후과 의사도 이 질환에 대한 진단과 치료법을 익혀서 시행할 수 있다. 저자는 본 란에서 저자의 경험과 문헌고찰, 그리고 국내 18개 의료기관의 1855예의 환자를 분석하여 진단과 치료법을 소개하고자 한다.
   본 질환의 기본적인 양상은 1921년에 Robert Barany에 의하여 소개 되었으며 "머리를 움직인 후에 나타나는 돌발적인 어지러움이고 중력에 반해 머리를 움직일 때 발생하므로 이는 이석의 병으로 인한다"라고 기술한 바 있다.¹⁾ 그 후 1952년에 Dix와 Hallpike가 100예의 양돌체어지러움을 검토하고 Benign Paroxysmal Positional vertigo(양성 돌발성 체위변환성 어지러움)라고 명명하였고 그 임상양상을 자세하게 기술하였다.²⁾ 이들은 환자의 부검에서 난원낭반의 퇴행성 변화를 관찰하여 이 질환의 원인이 이석의 변화라고 결론 내렸다. Schuknecht는 1969년에 2명의 양돌체어지러움 환자 부검에서 후반고리관 팽대부릉정의 호염기성 침착물을 관찰한 후 양돌체어지러움은 후반고리관의 병태생리적 변화로 발생한다는 부릉정이석설(cupulolithiasis)을 주장하였다.³⁾ 그는 난형낭반의 퇴행시 나오는 평형사(otoconia)가 가장 쉽게 들어갈 수 있는 후반고리관의 팽대부릉정에 침착하게 될 때 팽대부릉정이 내림프액보다 무겁게 되고, 따라서 Dix-Hallpike 검사시에 병변이 있는 후반고리관이 밑으로 위치할 때에 팽대부릉정이 난형낭에서 멀어져가는 모양(utriculofugal)을 하면서 동측의 후반고리관이 흥분하게 된다고 하였다. 그러나 이 팽대부릉정 이석설은 양돌체어지러움시 안진의 발작성, 짧은 일시성, 또 Dix-Hallpike 검사 자세에서 앉은 자세로 전환 할 때 안진의 방향이 바뀌는 현상을 설명하기에는 부족하여 당시에 많은 논쟁을 일으켰다. 
   Hall은 1979년 양돌체어지러움은 피로성이 있는 종류와 피로성이 없는 두 종류로 분류할 수 있고 피로성 있는 종류는 난형낭반의 이석 부스러기가 반고리관의 막성 관내에서 자유로이 떠다니며 회전성 어지러움을 일으키는 것이고 Schuknecht의 부릉정이석은 피로성이 없는 종류에 속한다고 하였다. 또한 후반고리관 내에서 이석조각(calcium carbonate crystals)의 흐름과 이동에 의하여(plunger effect) 팽대부릉정이 난형낭에서 멀어지거나(utriculofugal) 또는 난형낭쪽으로 휘어지고(utriculopetal) 그에 상응하는 방향의 안진이 나타나게 된다고 하였다.⁴⁾ 이러한 양돌체어지러움의 관내 이석설(canalithiasis)은 안진의 잠복기, 다양한 지속시간, 안진의 상향 수직성과 땅으로 향하는 회전성(geotropic), 피로성, 또 Dix-Hallpike 검사에서 앉은 자세로 전환할 때 안진의 방향이 바뀜을 잘 설명할 수 있다. 잠복기는 내림프액내의 이석조각이 이동하여 공통각의 방향으로 흘러 팽대부릉정을 같은 방향으로 굴곡시키는데 필요한 시간이다. 안진의 지속시간이 다름은 이석조각의 밀도에 따라 관내 림프내에서 이동하는 시간이 다르기 때문이다. 안진의 지속시간이 짧은 것은 이석조각 또는 응어리가 일단 반고리관의 낮은 부분에 이르면 팽대부릉정이 그 탄력성 때문에 원위치로 회복하기 때문이다. 안진의 상향수직성과 땅으로 향하는 회전성 방향(geotropic)은 후반고리관이 자극을 받았을 때 나타나는 안진과 일치한다. 안진의 피로성은 이석조각이 분산하여 그 밀도가 낮아짐으로 설명할 수 있다. 오랜 휴식 후에 어지러움과 안진이 다시 심해지는 현상은 분산되었던 이석 조각이 다시 큰 덩어리를 이룸으로써 일어난다. Dix-Hallpike 검사시 머리를 떨어뜨린 자세에서 앉은 자세로 바꿀 때 안진의 방향이 바뀌는 것은 관내의 내림프내의 이석이 팽대부릉정을 난형낭 방향으로 굴곡시키기 때문이다. 관내 이석설을 증명하는 또 하나의 증거는 후 반고리관내에 가루모양의 물질이 수술 중에 관찰 되었다는 것이다.⁵⁾
   양돌체어지러움은 신경-이과학에서 가장 많이 볼 수 있는 어지러움병으로 알려져 있다. 일본에서 인구 10만명당 10.7 내지 17.3명으로 보고 되고⁶⁾ 미국 전체에서는 1년에 160,000명, 미국 미네소타주에서는 인구 10만명당 64명으로 보고되었으며⁷⁾ 한국에서도 가장 많은 어지러움병으로 잘 알려져 있다. 여자에서 1.6：1 내지 2：1로 남자보다 많고, 나이에 비례하여 더 발생 빈도가 높아진다. 원인별 연령분포를 살펴 보면 원인 불명인 경우는 50대, virus 감염후에 오는 경우는 30대에 가장 발병율이 높고, 외상 후에 발병하는 경우는 10대와 50대에 고루 퍼져서 발병한다.⁸⁾
양측 6개의 반고리관에 팽대부릉정이석(cupulolithiasis), 반고리관이석(canalolithiasis), 반고리관 막힘(canalith jam)의 3가지의 병변이 발생할 수 있다고 보면 18가지의 조합된 병변을 생각할 수 있다.⁹⁾ 그러나 막 반고리관의 관 내벽에 이석이 붙어 관이 좁아진 경우도 포함하면 24가지의 조합도 생각할 수 있다. 팽대부릉정이석은 평형사조각(otoconia particle)이 팽대부릉정에 붙어 팽대부릉정을 무겁게 한 것을 의미한다. 반고리관 이석은 이석 조각이 반고리관내에 자유로이 떠 다니는 상태를 의미하고 반고리관 막힘은 팽대부릉정에 붙어 팽대부릉정의 굽힘을 막거나 반고리관내의 한 부분을 막아 내림프액의 흐름을 막아 팽대부릉정이 굽힘이 없도록 하는 경우를 의미한다. 실제 임상에서 체위변환성 어지러움 환자를 진단 치료할 때에 이러한 24가지 조합을 염두에 두고 진료하여야 한다.¹⁰⁾
   외국문헌과 단국대학교, 한국의 통계에 나타난 양돌체어지러움의 연령별 분포와 각 반고리관에서의 발생빈도는 Table 1-1, 1-2와 같다.
   측두골의 조직검사에 의하면 양돌체어지러움이 없는 사람에서 후반고리관의 28%, 측반고리관의 21%, 상반고리관의 13%의 팽대부릉정에서 호염기성침착물(basophilic deposit)을 발견하였다.¹¹⁾ 또 측두골의 34.9%에서 호염기침착물이 발견된 연구도 있다.¹²⁾ 경미로수술 중 10개의 귀 중 9개의 귀에서 미로막내에서 떠다니는 이석을 발견하였고 이들이 퇴화한 평형사임을 전자현미경으로 확인하였으나 9예의 환자중 단 한 명만 양돌체어지러움을 호소하였다.⁵⁾ 따라서 팽대부릉정의 호염기침착물이나 미로막내의 이석조각은 흔히 볼수 있으나 그들이 증상을 일으키는 것은 비교적 적다는 것을 알 수 있다. Pulec은 양돌체어지러움 환자의 절제된 전정신경의 전자 현미경검사에서 신경조직이 정상임을 보고 하였다.¹³⁾
   우리는 취침중에 자주 45° 이상 옆으로 돌아누우며 측두골 해부에서 보면 측과 상반고리관의 팽대부가 난형낭반과 같은 높이에 위치하고 후반고리관의 팽대부보다도 더 가까이 위치하고 있어, 떠다니는 이석이 측과 상반고리관으로 더 잘 들어갈 수 있어서 이론적으로는 측과 상 반고리관의 양돌체어지러움을 더 자주 볼 수 있어야 한다. 그러나 임상에서는 후반고리관의 양돌체어지러움을 더 자주 보게 된다. 후반고리관은 우리가 서 있거나 누워 있을 때에 아래쪽에 있어 이석이 쉽게 들어 갈 수 있으며 장기간의 취침시 관내에서 이석이 정체되어 응고 덩어리를 만들 수 있다. 따라서 이석의 가루가 작고 가벼울 때에는 증세를 일으키지 않고 무거운 덩어리를 만들 때에 팽대부릉정을 굽힐 수 있어 어지러움 증세를 일으킬 수 있다고 추정할 수 있다. 반면에 측과 상반고리관은 비교적 지면과 평형으로 놓여 있어서 중력이 많이 미치지 못하며 측 반고리관의 이석은 서 있을 때나 앙와위로 누워있다 건강한 측으로 누울 때에 쉽게 난형낭으로 빠질 수 있다. 또 상반고리관의 경우 서 있을 때에 쉽게 공통각을 통해 난형낭으로 빠질 수 있어 양돌체어지러움이 비교적 적게 발생한다고 생각할 수 있다.¹⁴⁾
   이석이 난형낭의 평형반으로부터 떨어지는 기전은 불명확하다. 많은 연구 에서 여러 가지 내이의 질환이 동반되며 또는 이 내이 질환이 양돌체 어지러움의 원인이 되었다고 밝혀졌다. Dix는 100예의 양돌체어지러움 환자중 28예에서 동측의 내이와 중이 질환이 동반됨을 보고하였고 그 후로 여러 연구에서 원인 또는 동반되는 질환을 보고한 바 있다.²⁾ 이러한 전정청각기관 또는 뇌 중추의 질환이 동반되는 양돌체어지러움을 이차적 양돌체어지러움(secondary BPPV) 혹은 BPPV+로 부르기도 한다.¹⁵⁾ 이러한 이차적 양돌체어지러움은 일차적 양돌체어지러움에 비하여 재발이 더 많고 치료 후에도 평형장애를 더 자주 호소한다. 이는 양돌체어지러움외에도 보상 안된 평형의 불균형(uncompensated imbalance), 전정기능의 변동(fluctuation), 뇌 중추의 기능장애 등이 불균형 느낌을 더하게 하기 때문이다.¹⁶⁾ Shepard¹⁷⁾는 이석치환술후 양돌체어지러움만 있는 환자의 28%, 이차적 양돌체어지러움 환자의 70%에서 평형장애의 증세가 남아 있다고 보고하였다. 일차적 양돌체어지러움 환자의 22%와 이차적 양돌체어지러움 환자의 69%에서 이석치환술 후 어지러움을 호소하고 이러한 이차적 양돌체어지러움의 이석치환술후 불균형 느낌이 남아있는 경우 일반적 전정재활운동치료가 효과적이었다.¹⁵⁾
   양돌체어지러움의 여러 조사에서 다음과 같은 원인이 될 수 있는 또는 동반되는 질환을 발견하였다(Table 2). 이러한 이차적 양돌체어지러움의 원인 질환은 심각한 질환은 아니지만 그 원인을 찾고 또 동반되는 내이의 질환도 찾아 치료하여 평형장애를 완전히 치료하는 것이 중요하다.
   양돌체어지러움에서 자가면역이 변화되고 항 갑상선 항체가 증가하는 등의 보고가 있으며 내이의 면역복합체가 난형낭반에 영향을 미쳐 평형사가 쉽게 떨어져 나오게 할 수 있다고 제의된 바 있다.¹⁸⁾ 양돌체어지러움에서 편두통의 빈도가 3배 이상 높아 혈액순환장애가 내이 장애를 일으켜 양돌체어지러움이 자주 발생한다는 의견도 있다.¹⁹⁾ 의료혜택을 받기 어려운 노인들의 9%에서 노출되지 않은 양돌체어지러움 환자가 발견된 바 있으며 이들은 활동이 저하되고 넘어지기 쉽고 따라서 우울증도 걸릴 수 있다.²⁰⁾ 이 사실로 보아 발견되지 않거나 올바른 진단을 받지 못한 양돌체어지러움 환자가 생각보다 많을 것으로 추정된다.
   양돌체어지러움은 후반고리관의 이석을 임상적으로 가장 자주 볼 수 있고 역사적으로도 가장 오래 연구되어 왔으므로 양돌체어지러움은 최근까지 통상 후반고리관의 관내이석 및 부릉정이석을 지칭하여 왔다. 따라서 우선 후반고리관의 양돌체어지러움을 언급하고 후반에 측 및 상 반고리관의 양돌체어지러움을 다루기로 한다. 

후 반고리관 양성 돌발성 체위변환성 어지러움

임상 양상
   어지러움 증상은 후반고리관과 같은 면(plane)에서 후반고리관을 회전시킬 때 회전성 어지러움으로 나타난다. 가장 흔한 경우는 잠자리에서 돌아누울 때, 누웠다 일어날 때 혹은 앉은 상태에서 누울 때에 처음 느끼는 경우이다. 환자는 구부렸다 일어설 때 또는 선반에서 물건을 꺼내려고 올려볼 때, 머리 감을 때, 또는 급히 머리나 몸을 돌릴 때 비슷한 증상을 느낀다. 어지러움증은 통상 아침에 더 심하고 한동안 활동한 후인 오후에는 경해지며 오심과 구토를 할 수 있다. 안진은 보통 30초 이내에 끝나나(transient) 그 후로 환자는 빙빙 도는 증상이 아닌 분명하지 않은 어지러운 느낌을 몇 시간 내지 하루종일 느낄 수도 있고 이것을 몇 시간의 장기간동안 지속되는 어지러움이나 만성적인 평형장애 및 밤잠이나 낮잠에서 깬 후에 더 심해지는 어지러움으로 호소할 수도 있다.
   양돌체어지러움의 증상과 각종 검사로 나타나는 안진은 다양하고 변형될 수 있으므로 정형화 된 기준보다는 개별 환자의 문진과 추정 질환의 특성을 잘 파악하여 진단하는 것이 좋다.²¹⁾ 양돌체어지러움의 '양성'이라는 말이 뜻하는 바와 같이 대부분의 경우 시기에 차이는 있지만 저절로 치유된다. 그러나 최소한 본 질환의 반 수 정도에서 회복 후 재발하며 회복과 재발이 몇 년에 걸쳐서 반복되는 경우도 있다.²²⁾

진     단

   간헐적 어지러움, 특히 머리 혹은 목을 움직일 때 어지러운 환자에서는 체위별검사가 필수적이다. 전형적인 증세는 올려볼 때, 엎드릴 때, 허리를 굽혀 주울 때, 침상에서 옆으로 눕거나 고개를 돌릴 때 또는 돌아누울 때 1분 이내의 빙빙도는 어지러움이 있다면 양돌체어지러움일 가능성이 많다. 체위변환시 빙빙 도는 어지러움을 호소하는 환자에서 Dix-Hallpike 검사시 환자를 앉은 위치에서 머리를 45도 환측으로 돌리고 환자를 눕혀 머리가 검사대 끝보다 낮은 위치까지 떨어뜨려 머리가 몸보다 낮은 위치에 놓였을 때 전형적인 회전 안진과 빙빙 도는 어지러움을 환자가 느낀다면 후 혹은 상반고리관 병변의 양돌체어지러움을 진단할 수 있다.
   후반고리관환자에서 Dix-Hallpike 검사시 나타나는 안진은 잠복기가 2~20초이며, 안진은 상향 회전이며 안구의 상부(12시 부분)를 기준으로 환측 귀가 아래 있을 때 하방으로 회전한다(geotropic). 안진의 지속기간은 대부분 30초 이내이며(transient) 여러 강도의 빙빙 도는 어지러움을 동반한다. 일어나 앉을 때 반대방향의 안진과 어지러움이 흔히 나타난다. 이러한 안진은 체위변환검사를 반복함에 따라 피로현상(fatigability)을 보여 반복할수록 안진의 강도가 약해지며 결국은 더 이상 관찰되지 않는다. 이 피로 현상은 양성 발작성 체위변환성 어지러움의 90%에서 나타나며 체위변환을 반복함에 따라 피로가 나타나지 않을 수도 있다.⁸⁾ 이러한 안진은 눈으로 관찰할 수 있고, video 안진계로 녹화 및 기록할 수도 있으며 또 전기안진계로 기록할 수도 있다. 전기안진계는 회전안진을 기록할 수는 없고 수평과 수직안진이 동시에 기록된다. 안진의 유무는 임상적 증세와 일치하며 급성 어지러움의 증세가 가라앉으면 안진이 잘 관찰되지 않는다. 따라서 임상적으로 Dix-Hallpike 검사시 전형적인 회전안진을 관찰하였음에도 안진계에 기록이 안되는 경우가 자주 있다. 이 경우 안진계에 기록이 안되어도 임상적으로 Dix-Hallpike검사시에 전형적인 안진을 관찰하였으면 이를 근거로 양돌체어지러움을 진단할 수 있다.
   또 전형적인 증세를 보이는 환자에서 체위변환안진검사에서 빙빙 도는 어지러움을 호소하고 잠복기, 일시성, 피로성을 보인다면 안진이 관찰되지 않더라도 양돌체어지러움의 진단을 할 수 있고 이석치환술로 치유가 될 때에 진단은 더욱 확실해진다.²³⁾ 양돌체어지러움시 체위변환 안진이 보이는 외에도 일측 혹은 양측의 측위안진검사(head lateral or body lateral)에서도 안진이 관찰될 수 있다. 반고리관내의 이석조각을 빼내는 운동은 치료로써 쓰일 뿐만 아니라 이로써 치유될 때에는 양돌체어지러움이라 진단할 수도 있다.
   후반고리관의 팽대부릉정이석의 경우에는 Dix-Hallpike 검사시 잠복기가 짧고 안진이 비교적 오래 지속되며 피로성도 비교적 약하게 보이는 경향이 있어 진단에 도움이 된다. 또 팽대부릉정 이석의 경우에 Dix-Hallpike 검사시 머리를 완전히 검사대 밑으로 내리기 보다는 반 정도의 위치 또는 검사대 높이정도 까지만 내리면 팽대부릉정이 평면과 나란히 되고 따라서 팽대부릉정이 중력에 따라 더 잘 굽을 수 있어 증세와 안진이 더 잘 나타날 수 있다.²⁴⁾
   Side-Lying test는 상과 후반고리관 양돌체어지러움의 검사법으로, 노인이나 경부를 비롯한 척추부에 문제가 있는 환자에서 사용하는 치료법이다. 환자를 검사 테이블 끝에 앉히고 고개를 추정병변 반대측으로 45° 돌린 뒤 추정 병변측으로 빠르게 눕게 하는 방법이다. 

측 반고리관 양성 돌발성 체위변환성 어지러움

   측 반고리관 양돌체어지러움은 1985년 McClure²⁵⁾가 처음으로 7명의 환자를 기술하였고 Baloh²⁶⁾는 1993년에 13예, Nuti⁷⁴⁾는 5예를 기술하여 양돌체어지러움의 하나의 종류로 확립되었다. 
   측반고리관 양돌체어지러움은 양돌체어지러움의 17~28%에서 나타난다.²²⁾ 이전에는 이러한 안진을 나타내는 경우에 흔히 충추성 질환으로 분류하여 왔었기 때문에 측반고리관 양돌체어지러움을 구분하는 것은 특히 중요하다. 후반고리관이나 측반고리관 양돌체어지러움 모두 누운 위치에서 고개를 옆으로 돌릴 때 어지럽게 느끼는 면에서는 같으나, 후반고리관형에서는 누운 상태에서 일어날 때, 구부렸다 일어날 때와 올려다 볼 때에 어지러운 반면, 측반고리관형에서는 누운 상태에서 옆으로 돌아 누울 때나 비스듬이 눕거나 또는 고개를 세운 상태에서 옆으로 돌릴 때 어지럽게 느낀다. 이 때에 안진은 일시적이나 후반고리관의 경우보다는 오래 지속되며 대부분의 예에서 피로성이 없다.
   검사 방법은 환자를 검사대에 반듯하게 눕게 한 후 병변이 의심되는 귀를 밑으로 향하게 빠르게 돌린다. 이때 머리를 30° 올리고 또 Frenzel 안경을 사용하면 안진을 더 쉽게 관찰할 수 있다. 안진을 약 30초간 관찰한 후 반듯하게 눕게 하고 안진을 관찰한 후 빨리 반대측 귀를 밑으로 향하게 머리를 옆으로 돌린 후 안진을 관찰한다. Dix-Hallpike 검사법을 사용할 때에는 측반고리관 양돌체어지러움의 20%를 발견하지 못할 수도 있다.²⁴⁾ 측반고리관 양돌체어지러움에서는 누운 위치에서 고개를 옆으로 돌릴 때 안진이 밑으로 향하는 향지성(geotropic) 또는 반대로 위로 향하는 원지성(ageotropic)의 수평안진이 빙빙도는 어지러움증과 함께 나타나며. 안진은 후반고리관의 경우보다 길게 30초 이상 1분 정도 지속된다. 이석이 반고리관 관내에 있는 관이석인 경우 병변이 있는 측반고리관이 밑으로 향할 때 더 강한 안진이 나타나며 반대로 건강한 측반고리관이 밑으로 향할 때에는 비교적 약한 안진이 나타나는데 이는 Ewald 제 2 법칙에 의한 현상이다. 안진은 짧은 잠복기 후에 시작되고 검사위치를 유지하면 그 안진의 강도가 증가하다가 감소하며 피로현상은 후반고리관 양돌체어지러움에서보다 드물게 발생한다. 수평안진이 크고 길게 나타나는 현상은 중추신경계의 속도저장기(velo-city storage system)가 측반고리관의 자극에 더 민감하기 때문인 것으로 보인다. 측반고리관 양돌체어지러움에서 잠복기가 짧고 피로가 적으며 자연적으로 잘 낫지 않는 현상은 관 내에 후반고리관에서보다 더 무거운 점액성(vis-cous) 혹은 젤(gel)같은 덩어리가 있어 일상 생활에서와 잠자리에서의 잦은 머리운동에도 불구하고, 이석덩어리가 잘 응고되어 있어서 반고리관 내에서 잘 부서지지 않고 응고 덩어리가 커서 반고리관을 잘 빠져나오지도 않는 것을 의미한다.²⁵⁾²⁷⁾
   팽대부릉정 이석은 단독으로 생길 수도 있고 반고리관내의 이석과 동시에 발생할 수도 있으며 다른 반고리관에 비해 측반고리관에 더 잘 발생한다. 이석이 측반고리관의 반고리관내에 있을 때는 안진이 향지성이고 이석이 관측 팽대부릉정에 붙어 있거나 혹은 반고리관의 반대측 팽대부에 있을 때는 안진이 원지성이다. 측반고리관 부릉정이석의 안진은 원지성이고 잠복기와 피로성이 없고 지속적이기 때문에 특히 충추성 특히 후두와(posterior fossa) 기원의 어지러움과 잘 감별하여야 한다. 측반고리관의 부릉정이석의 경우 병변이 좌우 어느 편에 있는가를 감별하기가 어려울 수가 있다. 앙와위에서 좌우로 10~20°를 서서히 돌릴 때 안진이 약하거나 없는 편이(제로점 null point) 팽대부릉정 이석이 있는 편이고 반대로 돌리면 안진의 방향이 바뀌면서 더 강하게 보이는 편이 병변이 없는 편이다. 제로점(null point)에서 무거운 이석 팽대부릉정이 수직으로 위치하여 안진이 소멸되고 반대편에서는 무거운 팽대부릉정이 수평 가까이 위치하게 되어 강한 안진이 보이게 된다.²⁸⁾ 또 한가지 방법은 환자가 앉은 자세에서 앙와위로 누울 때 건측으로 향하는 짧은 안진이 관찰될 때 안진의 반대측을 병변측으로 진단할 수 있다.²⁹⁾ 양측 안진의 강도 차이가 크지 않을 경우 전정신경염이나 메니에르병에 관련된 양돌체어지러움, 반고리관 마비 소견이 있는 측이 병변이 있는 측으로 진단할 수 있다.³⁰⁾
   측반고리관 양돌체어지러움의 향지성 안진이 있는 경우 초기의 강한 수평성 안진 뒤 원지성으로 안진의 방향이 바뀌며 비교적 약하게 지속되는 경우가 있다. 이는 반고리관 내의 이석이 양측에 동시에 있는 경우와 일측에 반고리관내의 이석과 팽대부릉정의 이석이 동시에 있는 경우, 반고리관내의 이석이 팽대부릉정을 향하여 흐르다가(ampulopetal) 팽대부릉에 부딪친 후에 반동으로 내림프액의 흐르는 방향을 바꾸는(ampulofugal) 경우 등으로 설명할 수 있다.
   Fife는 측반고리관 양돌체어지러움의 발생 빈도는 총 양돌체어지러움 환자중 6%이고 24예의 측반고리관 양돌체어지러움환자중 4예가 후 반고리관 양성 돌발성 체위변환성 어지러움에서 전환된 것이고 후 및 측 반고리관이 동시에 발생한 예도 있음을 보고 하였다.³¹⁾ 
   측반고리관 양돌체어지러움의 증세는 후반고리관과 비슷하나 수직적인 머리 움직임 즉 올려 보기 또는 구부렸다 일어나는 동작에서 어지러움을 느끼지 않는다. 어지러움의 정도는 측반고리관의 경우 일반적으로 더욱 강하나 그 강도로서 어느 반고리관에 병변이 있는가는 판별할 수는 없다. 측 반고리관형과 후반고리관형을 판별하기에는 안진의 방향, 안진과 어지러움을 유발시키는 체위, 이석치환술 치료에 의한 반응을 고려하여 할 수 있다. 측 반고리관 양돌체어지러움은 머리를 90° 병변이 있는 편으로 돌릴 때에 제일 잘 나타나며 머리를 30° 올리면 더 잘 나타난다. Dix-Hallpike 검사에서도 머리를 40°이상 돌릴 때 안진이 발견될 수 있으며 이때 안진이 회전성인지 혹은 수평성인지를 판별하는 것이 후반고리관형과 측 반고리관과의 구별에 중요하다. 또 안진계검사의 기록에서 측반고리관의 양돌체어지러움의 경우 Dix-Hallpike 검사에서 안진이 유발되지도 않고 기록도 되지 않으나 체위안진검사시에 방향변환성 안진으로 나타나는 경우도 자주 볼 수 있다. Dix-Hallpike 검사와 앙와위에서 시행하는 두위좌우변환검사에서 모두 어지러움 증세와 회전성과 수평안진이 관찰되는 경우는 후와 측반고리관에 동시에 병변이 있는 것으로 진단할 수 있다. 측 반고리관형에서 향지성 안진은 측반고리관 양돌체어지러움의 70~90%에서 발견되고 원지성 안진은 16~20%에서 나타난다.³¹⁾ 또 관내이석과 부릉정이석의 빈도가 거의 같았다는 보고도 있었다.¹⁰⁾
   일반적으로 방향변환성 체위변환 안진은 과거 충추성 혹은 말초성병변으로 알려져 있었으나 측반고리관 양돌체어지러움에서 이러한 것들이 대부분 말초성의 안진임을 알 수 있다. 이러한 방향변환성 체위변환 어지러움의 경우 일반적으로 Ewald 제 2 법칙에 따른다. 측반고리관 관내 이석인 경우 병변귀가 아래에 위치할 때에 강한 향지성 안진이 나타나며, 부릉정 이석인 경우에는 병변 귀가 위에 위치할 때에 강한 원지성 안진이 나타난다. 
   측반고리관형의 경우 이석응고(plug)가 관의 내관을 막을 수 있기 때문에 환측 반고리관의 기능 저하가 30~57%로 후반고리관형보다 더 많이 나타난다. 또 내관을 완전히 막지 않아도 내림프액의 흐름에 장애를 일으켜 부릉정의 반응을 저하시킴으로써 동측기능의 장애를 일으킬 수 있다. 따라서 후와 상 반고리관의 양돌체어지러움에서도 일측 반고리관의 기능저하를 자주 볼 수 있다.¹⁴⁾
   최근에 Rahko는 Walk-Rotate-Walk(WRW)이라는 새로운 측반고리관 양돌체어지러움의 진단법을 소개하였다.³²⁾ WRW법은 환자를 앞으로 걸어가다 빨리 뒤 돌아오게 하는 방법인데, 도는 순간에 이석에 의해 측 반고리관의 내림프와 부릉정의 속도가 빨라져 측반고리관의 이석이 있는 환자는 평형을 유지하지 못하고 걷기가 어렵다는 현상을 이용한 것이다. 

상반고리관 양성 돌발성 체위변환성 어지러움

   후 및 측반고리관에 이석이 들어 갈 수 있듯이 드물게는 상반고리관에도 이석이 발생할수 있다. 우측 상반고리관 양돌체어지러움은 전형적인 양돌체어지러움의 병력을 가지고 좌측 Dix-Hallpike검사시 상향수직안진을 보이는 회전안진 대신에 하향수직안진을 보이는 회전안진을 보이며, 안진은 양돌체어지러움의 모든 전형적인 양상을 다 갖추고 있다.²²⁾ 상반고리관 양돌체어지러움의 Dix-Hallpike 검사시 전형적인 안진은 병변이 있는 상 반고리관이 상부에 위치할 때에 보인다. 이는 상반고리관이 후반고리관과는 대칭적인 위치에 놓여 있기 때문이다. 상반고리관의 경우 Dix-Hallpike 검사시 머리를 얼마나 기울이는 가에 따라 병변측의 상반고리관이 하부에 위치할 경우에도 전형적인 안진을 보일 수도 있다.³³⁾ 이는 앙와위에서 상 반고리관의 팽대부의 위치가 약간 위로 향하고 있어 부릉정의 공통각 방향으로 굽어 흥분하는 것을 방해하는 반면, Dix-Hallpike 검사시 하부의 상반고리관의 팽대부는 아래로 향하게 되어 흥분할 수 있기 때문이다. 따라서 상반고리관의 진단을 위하여 Dix-Hallpike 검사시 앉은 자세에서 바로 머리를 침상 밑으로 내리며 이때 머리를 낮게 내릴 수 있는만큼 내리는 것이 필요하다.³⁴⁾ 
   Baloh는 양돌체어지러움 환자에서 후반고리관으로부터 이석조각을 난형낭으로 빼내는 체위변환치료후 상향성 안진이 하향성 안진으로 바뀌는 몇 예를 경험하였다. 이 때 이석조각이 후반고리관으부터 공통각을 통하여 난형낭으로 빠지는 대신에 상 반고리관으로 들어간 것으로 추정된다. Rahko는³²⁾ 최근에 새로운 진단법을 소개하였고, 이 진단법으로 305명의 양돌체어지러움 환자 중 57명(18.6%)의 높은 율의 상반고리관양돌체어지러움을 진단하였다. 후 및 측반고리관이 의심되는 경우 그에 해당하는 이석치환법 으로 후 및 측반고리관의 이석을 제거한 후에 이 진단법을 시행한다. 환자를 60° 앞으로 굽히고 눈을 감은 채로 머리를 빠르게 바로 한다. 이 때 환자가 옆으로 움직이게 되면, 이미 후 및 측반고리관의 이석을 제거한 상태이기 때문에, 상반고리관 이석을 진단할 수 있고 이때 몸이 움직이는 측이 병변이 있는 측이다. 
   원칙적으로 체위변환검사시 상향 혹은 하향수직안진은 중추성 병변도 의심하여야 한다. 최근의 50예의 하향 수직 안진 환자에서 75%에서 소뇌를 포함한 중추병변이 진단되었고 나머지 25%에서 상반고리관 양돌체어지러움으로 진단된바 있다.³⁴⁾ 그러므로 상반고리관 양돌체어지러움의 경우에 하향 안진과 동시에 회전성 안진도 확인하여야 한다. 

전정기능검사 

   양돌체어지러움의 전기안진계 소견은 많지 않다. 19%에서 자발안진이 39%에서 칼로리 검사상 일측성 마비를 보였고 이는 후와 측반고리관에서 동율로 나타났다. 그러나 일측성 마비는 두개 손상이나 전정신경염 같은 이차적 양돌체어지러움에서 일차적 양돌체어지러움에서보다 많았다.²²⁾ Katsarkas³⁵⁾는 양돌체어지러움이 전정기관의 기능에는 영향을 미치지 않는다고 하였다. Korres¹⁴⁾는 27%에서 일측성 마비, 17%에서 방향성우위, 8%에서 양측마비를 발견하였다. 이러한 일측성 마비는 측반고리관의 양돌체어지러움에서 더 잘 보였다. 일측성 마비는 반고리관 내에 이석이 떠 다니면서 또는 내관을 좁게 막으면서 내림프액의 움직임을 느리게 하여 부릉정의 움직임을 저하시켜 칼로리검사의 반응을 느리게하여 유발된다.²⁶⁾ 이는 전정안반사의 이득(gain)이 2정도 감소한다는 보고와 일치한다.³⁶⁾ 이는 전정기관의 조직검사에서 세 개 반고리관 내와 부릉정에서 이석이 발견되었다는 사실로 볼 때 이들 이석이 작아서 어지러움 증세는 일으키지 않지만 일부에서는 칼로리 기능을 저하 시킬 수 있을 것으로 추정된다.¹⁴⁾ Pollak¹⁵⁾은 26%에서 일측성 마비를, 12%에서 중추기능장애의 징후(saccade, OKN, smooth pursuit 장애와 fixation suppression 실패)를 보고하였다. 단국대 병원에서는 26%(103/400)에서 일측성 마비를 보였다. 그 중 후반고리관에서 기원한 238예에서 47예(20%)였으며 측반고리관에서 기원한 112예에서 33예(36%)였고 상반고리관에서 기원한 18예에서 3예(16%)로 측반고리관에서 기원한 양성 돌발성 체위성 어지러움에서 일측성 전정기능 장애가 가장 흔하였다. Iida³⁷⁾는 회전의자에서 머리를 45° 옆으로 회전 시키고 60° 뒤로 젖힌 상태에서 360° 0.1 Hz로 회전하여 상 과 후반고리관의 기능검사를 완서안진의 속도를 비교하여 측정한 바 있으며 후반고리관의 양돌체어지러움 환자에서 후반고리관의 기능이 상반고리관의 기능보다 저하된 것을 발견하였다.
   국내기관과 단국대 병원에서 사용되고 있는 각 유형의 양돌체어지러움의 진단 체위법(diagnostic maneuver) 및 여러 진단기준은 다음 Table 3와 같다(Table 3).

치     료

   양돌체어지러움의 치료는 그 질환의 병리에 대한 지식이 변화 발전함에 따라 많은 발전을 하여 왔다. 모든 양돌체어지러움은 거의 대부분의 예에서 수일 수주 내지 수개월이 지나면서 자연적으로 회복된다. 그 이유는 내이 림프액이 떨어져 나온 평형사(otoconia)를 용해시킬수 있다는 사실이 실험적으로 증명됨으로써 설명할 수 있게 되었다.³⁸⁾
   후반고리관 양돌체어지러움의 치료로 Gacek에 의하여 소개된 단 신경 절제술(singular neurectomy)은 효과적이지만 수술이 기술적으로 어려워 많이 시행되지 못하였다.³⁹⁾ 1980년 이후 후반고리관 양돌체어지러움에 대한 이석 치료법이 활발히 소개되어 왔고, 1990대 이후로 측반고리관 양돌체어지러움에 대한 이석치료법이 소개 되어 왔다. 1994년에 상반고리관 양돌체어지러움이 Herdman⁴⁰⁾에 의해 소개된 이후 상반고리관 양돌체어지러움의 이석치료도 소개되었다.
   많은 의사들 특히 양돌체어지러움에 대해 익숙하지 않은 의사들은 양돌체어지러움의 증세를 작은 불편 정도로 과소 평가하는 경우가 있으나 양돌체어지러움을 앓는 환자는 머리와 몸을 움직일 때마다 발생하는 어지러움으로 인하여 삶의 질이 상당히 저하되어 있다. 환자가 받는 불편한 정도는 환자의 성격, 생활활동의 종류, 증세의 심한 정도와 기간에 따라 다르게 느껴질 수 있다. 이석치환술은 치료가 저렴하고, 비침습성이고, 빠르게 어느 곳에서나 시행할 수 있어서 환자에게는 아주 편리한 치료 방법이다. 

후반고리관 양성 돌발성 체위변환성 어지러움의 치료 

   일단 양돌체어지러움으로 진단이 내려지는 경우 먼저 해야 할 일은 환자에게 병의 성격을 자세히 설명하고 대개 예후가 양호함을 주지시키는 것이다. 환자들은 초기의 심한 증세의 출현에 의해 불안하고 걱정스러워 하므로 이를 먼저 해결해 주어야 한다. 
   후반고리관 양돌체어지러움에 대한 재활치료는 여러 가지 측면에서 접근이 이루어졌다. Brandt와 Daroff는 1980년에 양돌체어지러움이 후 반고리관 팽대부릉정의 이석이라는 가정 하에 이석을 작은 조각으로 부스러뜨리는 운동법을 소개하였다.⁴¹⁾ 팽대부릉정 이석이 인정되었을 때에는 한번의 치료운동으로 팽대부릉정으로 부터 이석을 떼어내는 재활치료가 Semont에 의해 소개되었다.⁴²⁾ 그러나 가장 효과적인 치료법이 1992년에 Epley에 의해 소개되었으며⁴³⁾ 이관내 이석이라는 가정하에 반고리관 내의 이석을 병변이 있는 반고리관으로부터 빼내어 난원낭으로 옮겨 넣는 치료법으로 현재까지 가장 많이 사용되고 있다. 그 후로도 Baloh, Lempert, Vannucchi에 의해 비슷한 이석치환술이 소개된 바 있다.⁴⁴⁾ 
   이와 같이 여러가지 치료 방법이 시도되는 이유는 후반고리관 양돌체어지러움의 병태생리가 아직 불분명하기 때문이다. 그러므로 이 중의 어느 방법을 택하여 치료를 시도할 수 있으며, 선택의 기준은 관내이석과 부릉정이석에 대한 진단, 환자의 상태 및 호응도, 의사의 후반고리관 양돌체어지러움의 병태생리에 대한 지식 및 신념 등이 참고가 될 것이다. 

Brandt-Daroff 습성화운동(Brandt-daroff habituation exercise)
   앉은 자세에서 어지러움이 유발되는 쪽으로 갑작스럽게 쓰러지고 어지러움이 없어진 후 30초 정도 더 누워 있다가 바로 앉는다. 약 30초후 반대쪽으로 같은 운동을 반복하며 이와 같은 운동을 하루 수 차례씩 반복 시행한다. 대개 침대의 가장자리나 소파에 앉아서 시행하도록 권하며 반복된 운동으로 점차 유발되는 증세가 약화되어 연속되는 이틀간 증세가 유발되지 않을 때까지 시행한다. 환자의 증세가 호전되는 기전에 대한 설명은 명확하지는 않지만 후반고리관의 이석조각이 떨어져 나오고 작은 조각으로 부스러져 증세를 유발시키지 않게 된다는 것과 반복되는 자극에 의해 중추에서 적응이 일어나기 때문인 것으로 설명된다(Fig. 1).

Semont 이석유리술(Liberatory maneuver) 
   후반고리관 양돌체어지러움의 이환된 쪽이 결정되면 앉은 자세에서 환측으로 갑작스럽게 눕는다. 이 상태에서 2분내지 3분 지낸후 반대쪽으로 귀가 바닥에 닿도록 빠르게 누워 그대로 5분정도 유지한다. 이후 천천히 앉은 자세로 돌아온다. 대개 일회의 운동으로 끝나게 되지만 문제는 운동 직후부터 48시간 동안 누울 수가 없다는 것이 큰 고통이며 실행하기가 어려운 점이다. 증세가 호전되는 기전은 팽대부릉정에 붙은 이석조각을 떼어내는 것은 물론 이를 공통각을 통하여 후반고리관 밖으로 배출시키는 것으로 설명된다(Fig. 2).

Epley 이석치환술(Canalith repositioning procedure) 
   Epley는 후반고리관 양돌체어지러움의 병인이 후반고리관내에 떠다니는 이석조각으로 생각하고 이를 일련의 자세변화를 통하여 이석조각을 후반고리관으로부터 공통각을 통하여 꺼내어 난형낭 내로 집어 넣으려는 운동을 개발하여 이를 수백명의 환자에 적용시켜 100%의 치료효과를 보고하였다. 이 운동은 증세가 없어질 때까지 3~6회 반복하는 것이 특징이며 가라앉아 있는 이석을 부양시키기 위해 운동직전 환측의 유양돌기부에 진동기(vibrator)를 작동시키게 된다.
   Herdmann⁴⁵⁾은 Epley의 후 반고리관 양돌체어지러움에 대한 병인 및 치료원칙에 대한 이해를 같이 하며 이를 약간 변형시킨 운동요법을 제시하였다. 여기서는 유양돌기 부위의 진동으로 인해 오히려 이석이 증가될 가능성 때문에 이를 시행하지 않고 대신 초기에 Dix-Hallpike maneuver를 시키는 것이 특징이며 단 일회의 운동으로 끝내는 것도 다른 점이다. 방법은 그림과 같이 앉은 자세에서 환측으로 Dix-Hallpike 자세를 취한 후 3분 정도 유지한다. 이후 천천히 머리를 반대쪽으로 돌려 반대쪽 귀가 바닥으로 향하게 한 뒤 4분 정도 유지하고 천천히 앉은 자세로 돌아온다(Fig. 3).
   이 요법 또한 Semont의 요법과 마찬가지로 치료후 48시간 동안 똑바로 앉아 있어야 하는 것이 실제 시행의 어려운 점으로 지적되었으나 최근의 연구에서 머리를 기울이지 않고 앉아있는 체위를 일정시간 유지하는 것과 유지하지 않는 것 사이에 치유율에는 차이가 없다고 보고되었다.⁴⁶⁾⁴⁷⁾ 따라서 많은 병원에서 똑바로 앉아 있는 시간을 48시간이 아닌 몇 분에서 수 시간 정도로 줄여서 활용하고 있다.
   많은 보고에서 Semont와 Epley 치료법이 80~99%의 좋은 치료 결과를 나타낸바 있고 이 치료법은 비용이 저렴하다는 장점이 있다.⁴⁸⁾ Epley가 사용한 진동기는 효과가 있는 것으로 보고된 바 있으며 이론적으로는 효과가 있을 것으로 보이나 실제로 사용하지 않아도 동일하게 좋은 결과를 얻은 바도 있었다.⁴⁹⁾ 치료 후 일정 기간 머리움직임을 제한하는 것도 필요하지 않다고 보고되었다.⁴⁶⁾⁴⁷⁾ 국내에서도 변형된 Epley 방법을 사용하여 96.8~100%의 치유율을 보고하였다.¹⁰⁾⁵⁰⁾ 그 동안 Epley 이석치환술이 효과가 있는 치료법이라는 것을 입증하는 많은 연구가 있었다. Epley치료법은 치료를 하지 않은 대조군과 비교하여 치유율이 89.9% 대 27.3%로 효과가 있음이 보고 된 바 있고,⁵¹⁾ Wolf⁵²⁾의 연구에서도 치환술을 받은 환자군은 1주 뒤 74%의 치유율, 치환술을 받지 않은 환자군은 10%의 치유율을 가지며 1달후에는 90% 대 50%로 더 효과적으로 빨리 치유된다고 보고하였다. 이 치유 성적은 나이, 성, 증세의 기간에 차이가 없다.⁵²⁾ Froehling⁷⁾은 진동기를 사용하지 않는 Epley 이석치환술을 시행한 군과 병변쪽으로 누웠다 일어나는 Sham 치료법을 비교하여 이석치환술을 받은 군이 Sham 치료군에 비하여 유의성 있게 어지러움 증세와 안진이 소멸됨을 보고하여 Epley 이석치환술이 확실히 효과가 있는 치료법임을 입증하였다. 또 항어지러움 약물(antivertiginous drug) 투여군, 이석치환술만 행한 군과 약물투여와 이석치환술을 동시에 행한 군을 비교한 연구에서 이석치환술군과 약물과 치환술을 동시에 행한 군이 약물만 투여한 군보다 유의성 있게 치유율이 더 좋았으며 치환술만 행한 군과 약물과 치환술을 동시에 행한 군 사이에는 치유율의 차이에 유의성이 없었다.⁷³⁾ 그러나 간단한 치료법이라도 고도의 경동맥 협착증, 불안정한 심장병, 고도의 경부질환을 가진 환자에서는 금기된다.⁵³⁾ 치료를 끝내는 시점은 Dix-Hallpike 검사에서 안진과 환자의 주관적인 어지러움 증세가 완전히 사라졌을 때이다.⁵³⁾
최근에 Tirelli⁵⁴⁾와 Yimtae⁵⁵⁾가 Epley 치환술을 하며 수정된 복와위를 거치는 치환술을 소개하였다. Tirelli 방법에서는 이석측(예：좌측)으로 머리를 30° 침상 밑으로 기울이고 바로 눕고 우측으로 머리를 30° 기울이며 옆으로 눕고 다음 고개를 30° 떨어뜨리며 완전히 업드리고 다음 머리를 다시 좌측으로 30° 기울인 후에 바로 앉되 머리를 30° 앞으로 굽힌다. 각 위치에서 3~4분간 머문다. 치환술의 머리를 기울이는 단계에서 머리를 흔들어 주며 각 체위에서 3~4분정도를 머문다. Tirelli는 이 수정된 Epley 치환술을 사용하여 90%의 치유율을 경험하였고 증세가 좋아진 예를 포함하면 95.6%의 치유율을 보고하였고 치환술의 중간단계에서 머리를 흔들어 주는 단계를 추가하여 흔들지 않는 치료법의 84%(완전 54% 호전 30%) 보다 더 좋은 효과를 볼 수 있음을 강조하였다. Yimtae방법은 Epley 방법의 제 3 단계에서 환자가 완전한 복와위로 취하게 함으로 환자가 더 편하게 느끼게 되고 이 자세에서 한번 완전히 한바퀴 돈 후에 앉게함으로써 이석을 후반고리관 밖으로 더 쉽게 빼낼 수 있다는 장점이 있다. 이 때에 진동기도 사용하지 않았고 치환술 후 아무런 머리 움직임의 제한도 가하지 않으면서 치유율 75.9%의 좋은 효과를 얻었다. 이 치료중 6.9%에서 기절(fainting), 발한, 창백(pallor), 혈압강하의 부작용이 있었고 치환술이 변연계(limbic system)를 자극하여 발생하는 것으로 추정된다.
   후반고리관내 이석이 원인으로 알려진 후로는 이석치환술에 반응하지 않는 환자에서 후반고리관을 폐쇄하는 수술법이 개발되어 효과적으로 사용되었으나 합병증으로 일부에서 수술 후 일시적 혹은 영구적인 감각신경성난청이 발생하였다.⁵⁶⁾

측반고리관 양성 돌발성 체위변환성 어지러움

   측반고리관 양돌체어지러움 환자가 치료를 받지 않은 경우 21예에서 5예는 3일에 치유되었고 5예는 10일 후에 치유되었으며 나머지 11예는 1달에서 6달까지 증세가 계속되었다.⁵⁷⁾
   측반고리관형의 양돌체어지러움은 3가지 형이 있다. 양측 향지성 안진을 보이는 관내 이석이 가장 많고 다음이 양측 원지성 안진을 보이다 Dix-Hallpike 진단법 시행후 혹은 이석 치환술로 양측 향지성, 즉 관내 이석으로 바뀌는 부릉정 이석형이고 양측 원지성 안진을 보이고 이석 치환술로 그 안진의 방향이 안 바뀌는 부릉정 이석형이 가장 드물게 보인다.²⁹⁾ 관내이석의 경우 환자를 바로 누운 체위에서 건강한 귀 측으로 눕게 한 후 12시간을 그 상태로 누워 있게 하는 방법(forced prolonged position, FPP)으로 3일 이내에 90% 이상의 효과를 본 보고가 있고 이 때 74%는 바로 회복하였고 17%는 치료후 후반고리관형으로 전환된 후 Epley체위법으로 치료한 후 회복되었다.⁴⁴⁾ Nuti⁵⁷⁾는 동일한 방법으로 73%의 치유률을 보고하였다. 또 다른 체위변환 재활치료 방법은 90°씩 건강한 귀측으로 체위변환을 시작하여 360° 바비큐 식으로 돌리는 방법(Barbecue rotation)으로, 이러한 방법을 안진이 소멸될 때까지 계속하여 75%의 치유를 1주 이내에 얻은 보고가 있고,³¹⁾ Nuti⁵⁷⁾는 후 반고리관 이석으로 전환된 후 치유된 예 10%를 포함하여 71%의 치유를 보고하였다. 이때 아무런 이석치환술을 시행하지 않은 군의 52%는 1~6개월까지 증세가 계속되었고 36%는 10일 이내에 자연 치유가 되었다. 바비큐식 치료후 건측 측와위(FPP)로 유지하면 이석을 더 확실히 난형낭으로 주입 시킬 수 있어 100%의 치유의 좋은 효과를 볼 수 있다는 보고가 있다.⁵⁹⁾ 부릉석이석에서 관내이석으로 전환되는 경우 Dix-Hallpike 검사 후 또는 바비큐 치료법 후에 원지성에서 향지성 안진으로 바뀐 후에는 관내이석의 안진 치료에 준한다. Nuti⁵⁷⁾는 바비큐 치료법으로 21예중 13예에서 Casani²⁹⁾는 25예중 9예에서 원지성이 향지성 안진으로 변환시켰다. 측반고리관의 팽대부릉정이석의 경우 바비큐식을 변형한 방법이 소개되어 많이 활용되고 있다. 앙와위 두위정면 자세를 시작 자세로 하여 먼저 병변측 측와위로 전환시키고 머리를 병변측으로 45° 더 회전시켜서 머리가 시작 자세에서 병변측으로 135°정도 회전한 자세가 되게한다. 이러한 첫 번째 자세에서 안진을 관찰하면서 병변측 유양돌기 부위를 진동기로 30초 정도 진동시킨 뒤 이 자세를 3분간 유지한 후 두 번째 자세로 전환한다. 이후는 바비큐식과 동일하게 하여 91~100%의 치유를 경험한 보고가 있다.^30)58)59) Epley 체위변환 재활방법을 포함한 다른 체위변환 재활방법은 측반고리관형의 경우 별로 효과적이지 않았다.
   측반고리관 양돌체어지러움에서의 체위변환 재활방법은 후반고리관형에서 보다 효과가 적다. 그 이유는 측반고리관 양돌체어지러움을 일으키는 이석의 밀도가 높고 이석응고가 덜 유동적이거나 팽대부릉정에 잘 붙고, 병변이 있는 측이 정확하게 진단되지 않고, 체위변환시 머리를 30° 올리지 않는 한 측반고리관을 완전히 수직으로 유지하지 못하고, 체위변환 운동시 충분한 시간을 유지하지 않는다는 것들로 생각할 수 있다. 국내보고에서 측반고리관의 치유율은 63-94-100%로 보고하였다.^50)59)60) 바비큐식과 Vannucchi법을 연속하여 활용하기를 권하는 보고도 있다.⁶¹⁾
   Casani는 측반고리관 부릉정이석의 치료법으로 변형된 Semont법(Modified Semont maneuver)을 소개하였다.²⁹⁾ 환자는 침대에 앉아 있다가 빠르게 병변측으로 눕고, 피동적으로 머리를 45° 밑으로 돌린 뒤 이 위치에서 2~3분 유지한 후 원위치로 돌아간다. 본 치료법으로 77.7%의 치유를 보고하였다. 특히 어지러움의 피로성이 없는 경우 무거운 이석이 부릉정에 붙어 있을 것으로 추정되어 변형 Semont 치료법이 유효하다.

상반고리관 양성 돌발성 체위변환성 어지러움 

   치료는 후반고리관형에서 사용하는 체위변환법을 사용하지만 후반고리관에 사용하는 방법과는 반대로 정상 쪽의 반 고리관쪽이 먼저 밑으로 위치하게 한 후(이 경우 병변이 있는 반고리관은 위에 위치함) 반대편으로 머리를 돌려 머리를 낮추는 체위를 취하게 한 후 앉게 한다. Honrubia는 본 치료법을 사용하여 50%의 치유율을 얻었다.⁶²⁾
   최근에 새로운 치료방법이 Rahko에 의하여 소개되었다. 건강한 측을 하방으로 옆으로 누워 머리를 45° 밑으로 기울이고, 30초 후 머리를 수평으로 하고, 다음 45°를 상방으로 올린 후 일어나 앉으며 각 단계에서 30초동안 머문다. 이 체위치료법으로 이석이 중력에 의해 상반고리관에서 나와 최종적으로 난형낭으로 들어 간다. 이 치료후에 상기한 머리를 앞으로 숙였다 바로 펴는 Rahko 진단법으로 치유 여부를 확인하고 치유 되지 않은 경우에는 동일한 Rahko 치료법을 집에서 1일 2회 치유될 때까지 시행하게 한다. Rahko는 53명의 상 반고리관 양돌체어지러움을 모두 완치시켰고 후와 측반고리관으로 의심되는 환자에서 해당되는 이석치환술로 치료한후 어지러움 또는 평형장애증세가 계속 지속될 때 상반고리관 이석을 의심하고 자신의 고유한 상반고리관 양돌체어지러움 진단법(진단장 참조)을 시행하고 양성이면 본 이석치료법을 시행할 것을 권하였다.³²⁾ 단국대학병원에서는 최근에 변형된 Rahko 치료방법을 사용하여 좋은 효과를 보았다(Fig. 4).
   이러한 이석치환술의 시행에도 불구하고 증세가 4~6주 이상 장기간 지속되고 특히 하향안진이 관찰되는 경우에는 뇌중추의 병변을 제외하기 위하여 뇌의 MRI 혹은 CT 등의 영상 검사를 하여야 한다. 체위 변환시 하향 안진이 있는 경우 Arnold Chiari malformation, nodular 혹은 floccular 병변과 같은 후두와(posterior fossa)의 병변 또는 multiple system atrophy도 흔히 관찰되었다.³⁴⁾

양돌체어지러움 치료와 관련된 일반지식

   전형적인 양돌체어지러움의 증세를 보이는 환자에서 안진이 관찰되지 않더라도 양돌체어지러움의 진단을 할 수 있고 이러한 환자에서도 이석치환술이 치유에 효과적이라고 보고되었다. 안진이 없이 약한 어지러움만 나타나는 경우 큰 이석 덩어리가 있기보다는 미세한 이석 가루가 원인이 된다고 보인다. 이러한 경우 Semont 치료법이 Epley 치료법보다 더 효과적이라는 것이 이론적으로도 맞는다.⁶³⁾ 이러한 환자에서 Haynes²³⁾도 Semont 이석치환술을 사용하여 동일한 효과를 얻었고 단국대병원에서도 Dix-Hallpike 검사법과 좌우두위변환법(head lateral positioning)으로 안진이 안 보이고 어지러움만 있는 환자의 16예(후 반고리관 13예, 측 반고리관 3예)에서 Epley 또는 Barbecue 이석치환법으로 100% 치유를 보았다. 인간의 측두골을 사용한 유리치료(Liberatory maneuver)후 평형사가 난형낭 실내로 떨어져 들어가는 것이 확인되었지만 환자가 일어섰을 때 평형사가 다시 낭반에 붙어 있지 않는 것으로 보아 이석유리법은 가능하고 그러나 치환술은 가능하지 않을 것으로 추정된다.⁶⁴⁾
   양돌체어지러움이 잘 낫지 않는 경우는 이석치환술이 적절히 시행되지 않은 경우, 부릉정 이석, 반고리관막내의 폐쇄의 세가지 경우를 생각할 수 있다. 그 외에도 이석이 고리관을 통과하기에 너무 큰 경우,⁵⁷⁾ 병변측의 감별이 어려운 경우, 두개 이상의 반고리관 병변의 경우, 이석이 지속적으로 많이 생성되는 경우,²¹⁾ 다른 전정질환을 동반한 경우,¹⁵⁾ 중추성 또는 경부성 어지러움을 동반한 경우, 치료후 두부운동 제한을 못한 경우등을 들 수 있다. 따라서 치료효율을 높이기 위해서는 충분하고 정확한 방법으로 병력청취와 이학적 검진과 신경 전정검사를 하여 병변의 정확한 진단을 하고 치료시에는 충분한 시간을 주고 정확한 이석치환술을 시행하며 이때 안진의 변화도 참조하여야 한다. 또 시술후 체위의 유지도 치료 방침에 따라 환자에게 확실하게 지시함이 필요하다.

국내 기관의 치료법 

   현재 국내 기관에서 시행되고 있는 양돌체어지러움의 치료법은 다음과 같다(Table 4).
   두개의 반고리관에 동시에 이석이 발생한 예는 51/1191(4.3%)였으며 동시에 발생한 관들을 후-측(31예)이 가장 많았으며, 후-상(12예), 측-상(6예)와 그 외에 측-측, 후-후가 각각 1예씩 있었다. 두 관이 동시에 발생한 경우의 치료는 증세와 안진이 더 심한 측을 먼저 치료하는 경우, 측 → 후, 후 → 측, 관내이석 → 부릉정 이석의 순으로 치료 한다고 보고하였다.
   치료중 한 반고리관에서 다른 반고리관으로 옮긴 경우는 51/1160(4.4%)였으며 후 → 측(23예), 측 → 후(18예), 후 → 상(7예), 상 → 측(2예), 측 → 상(1예)의 순으로 보고 되었다. 

단국대 병원 치료법과 치료결과

   후반고리관 관내이석 시 Epley 치료법을 사용하고 부릉정이석 시 Semont 뒤 Epley법을 사용하였다. 측반고리관 관내이석의 경우 Barbecue rotation을 시키고 부릉정이석시는 Brandt-Daroff 뒤 Barbecue법을 사용하였으며 상반고리관 병변시는 Reverse Epley 치료법이나 Modified Rahko 치료법을 사용하였다.
   단국대병원의 양돌체어지러움 환자 전례에서 이석치환술로 완치되었으며 전체 400명중 368명(95%)에서 2회 이내의 치환술로 1주 이내에 완치되었고 나머지 32명은 최대 5회까지의 치환술로 치유되었고 부릉정이석의 경우 24예중 87%가 1주의 치료로 치유되었다. 치료중의 유형변화를 보면 이석치환술 치료 중에 유형이 변한 경우는 모두 30예(7.5%)였으며 15예는 후반고리관 기원, 15예는 측반고리관 기원이었다. 이중 17예는 1회 유형변화를 하였고 9예에서 2회, 4예에서 3회이상 유형이 변하였으며 변한 유형에 준하여 이석치환술을 시행하였다. 이들의 치료 성적은 18예에서 1주 이내에 완치하였으며 2주까지 나머지 12예 모두 완치되었다. 2개 이상의 반고리관에 병변이 있었던 경우 측반고리관과 후반고리관에 동시에 병변이 있었던 경우는 모두 25예였으며 유형은 측반고리관은 관내이석이 22예, 부릉정이석이 3예였고 후반고리관은 전 25예가 관내이석이였다. 치료는 공히 측반고리관을 먼저 정복한 후에 후반고리관을 치료하는 순서로 행해졌다.

재     발

   이석치환술 26개월 후에 15%의 재발, 40개월 후에는 50%의 재발율이 보고된 바 있어 이석치환술 후 재발율이 높고 특히 추적 기간이 길수록 재발율이 더 높은 것으로 알려져 있다(Fig. 5).⁴⁸⁾⁶⁶⁾ 따라서 치료 후 환자에게 재발이 자주 있을 수 있음을 알려 주어야 한다. 이석치환술 후 재발율은 1년에 15%씩 증가하여 4~5년 사이에 50%에 이른다.⁴⁸⁾⁴⁹⁾ 재발율이 높은 관계로 환자에게 이석치환술을 교육하여 집에서 자가로 시행하는 것이 제의된 바 있고, Brandt-Daroff 치료법 보다는 Epley 치료법이 더 효과적이었다.⁶⁷⁾ 단국대 병원에서도 최근에 재발이 잦은 환자에서 자가 이석치환술을 시행하고 있다.
   양돌체어지러움이 다른 질환과 동시에 또는 후에 오는 경우(secondary BPPV 혹은 BPPV+)에는 단독질환인 경우보다 이석치환술후 치유율이 낮고 또 재발도 많다. 또 양돌체어지러움이 다른 이과적 질환과 동시에 오는 경우에는 일반적 전정재활치료를 추가로 시행할 것을 고려하여야 한다.⁶⁸⁾ 이러한 결과는 이차적 양돌체어지러움의 병리나 기전이 일차적 양돌체어지러움과 다르거나 또는 이석의 양이 더 많거나 혹은 이석의 질이 다른 때문이라고 추정할 수 있다. 그러나 이 두 군간에 이석치환술로 치유되는 율에 차이가 없다는 보고도 있다.¹⁵⁾ 본 조사 결과 한국에서의 두 군간의 재발율 사이에는 차이가 없었고(9.8% vs 12.0%) 단국대병원의 조사에서는 이차적인 양돌체어지러움의 재발이 12.7%(8/63)로 일차적 양돌체어지러움의 2.7%(9/337)보다 높았다. 
   단국대 병원의 재발의 예를 보면 이석정복술을 시행받고 완치된 후 다시 재발된 경우는 모두 17예(4.3%)였다. 치료 종료후 재발된 기간은 2주 이내가 4예, 2~4주가 2예, 4~8주가 6예, 8주 이상이 5예였다. 재발 되었을 때의 병변 측과 유형을 비교해보면, 12예(70%)에서는 같은 쪽에서 같은 유형으로 재발되었으며 5예(30%)에서는 같은 측에 다른 유형으로 재발하였다. 기원 반고리관에 따른 재발률을 분석해 보면 후 반고리관 기원이 11예(64%), 측 반고리관 기원이 6예(36%)였다. 유형에 따른 재발율을 분석해 보면 관내이석이 16예, 부릉정 이석이 1예로 관내이석의 재발이 월등히 많았다. 재발한 군에서의 관련질환으로는 사고 경력 4예, 난청이 2예 등 모두 8예(2%)에서 동반질환이 있었다. 한국에서의 재발은 138/1455(9.5%)였고 재발한 기간은 2~9개월이다. 단국대에서는 4.25%(17/400)의 재발을 보였고 3회 이상 반복 재발된 예도 1%(4/400)에서 있었고 재발의 기간은 56주후 까지였다. 

양성 돌발성 체위변환성 어지러움과 동반되는 질환

노인성 양성 돌발성 체위성 어지러움
   노인 인구의 61%에서 어지러움을 가지고 있다고 하고 이중 80%는 매일 매주 또는 달마다 발생하는 간헐적인 어지러움이었다. 노인에서의 양돌체어지러움도 젊은 군의 양돌체어지러움과 느끼는 증세는 같으나 51세 이상의 노인 인구에서 9%의 양돌체어지러움이 발견되지 않고 있었다. 이는 노인 인구에서 양돌체어지러움을 진단에 포함하지 않기 때문으로 생각된다. 양돌체어지러움은 걸을 때 평형장애를 가져올 수 있으나 노인군에서 걸을 때 평형장애를 호소하는 경우 혈액순환장애를 먼저 의심하는 등 양돌체어지러움을 즉시 의심하지 않아 진단이 지연될 수도 있다.⁶³⁾ 노인에서의 양돌체어지러움 시 이석치환술(체위변환법)은 동일하게 효과가 있으나²³⁾⁶⁹⁾ 관절염, 중추 또는 말초신경질환, 피로가 쉽게 오는 점, 다종의 약물복용 부작용 등으로 젊은 군보다 시행시에 어려운 점이 많다. 그러나 양돌체어지러움은 치료가 간단하고 성공률도 젊은 군과 같이 높으므로 조기 진단과 치료가 이들의 삶의 질을 유지 내지 향상시키는데 중요하다.²⁰⁾

편두통과 양성 돌발성 체위변환성 어지러움
   양돌체어지러움환자에서 동반 질환이 있는 군(secondary BPPB)의 10%에서 원인불명의 군(idiopathic BPPV)에서는 29%에서 편두통이 동반하여 원인불명 군에서 3배의 높은 빈도를 보였다. 이와 같이 높은 빈도는 편두통 환자에 있는 전정동맥의 혈관경축(vasospasm)이 관련이 있을 것으로 추정된다. 편두통의 빈도가 여성에서 2~3배 높은 점은 양돌체어지러움의 빈도가 여성에서 남성보다 2배 이상 높은 사실을 잘 설명해 준다. 특히 50세 이전에 양돌체어지러움이 발생한 군에서 47%가 편두통을 동반한 반면 50세 이후 발생군에서는 15%만인 편두통을 동반하여 젊은 환자에서 동반율이 높았다. 편두통 동반시 이석치환술로 치유율은 86%로 같았으나 재발율이 77%로서 높은 것이 주의할 점이다. 이렇게 재발이 높은 이유는 명확하지는 않으나 혈관경축 등으로 인한 내이의 손상 때문일 것으로 추정된다.¹⁹⁾

메니에르병과 양성 돌발성 체위변환성 어지러움
   메니에르병 환자의 5.5~30%에서 양돌체어지러움이 발견되어 메니에르병은 가장 흔히 동반되는 질환중 하나이다.⁷⁰⁾ 양돌체어지러움의 1~2%가 메니에르병이 동반된다고 보고된 바 있으나²²⁾³⁵⁾ 최근에 Hughes⁷¹⁾는 30%에서 동반된 보고를 하였다. 이렇게 양돌체어지러움에서 메니에르병의 빈도가 높아지는 것은 양돌체어지러움이 이석치환술로 잘 치유되므로 양돌체어지러움의 발견에 더 관심을 두었고 또 이차적 양돌체어지러움의 진단에도 더 관심을 두었던 것으로 사료된다. 여성에서 빈도가 더 높고, 이 두가지 병들이 다 같은 편에 발생하였고, 모든 예에서 메니에르병이 양돌체어지러움의 발생 이전에 선행 발생하였다. 메니에르병에 동반되는 양돌체어지러움은 치유율이 낮거나 치유가 잘 안 되는 것으로 알려져 있다. 이는 반고리관막 내에서 이석가루로 부분적으로 막히거나 이석가루가 내림프액의 흡수를 억제시킬수 있는 경우가 가능하고 또 이석기관의 반복되는 수종으로 인한 낭반(macula)의 혈액순환 장애 또는 낭반 표면의 영구적인 손상과 이로 인한 평형사(otoconia) 가루의 반복되는 반고리관 내로의 진입으로도 가능할 것으로 추정된다.⁷⁰⁾⁷²⁾

급성 일측성 전정장애
   양돌체어지러움과 전정신경염과의 관계는 앞에서 본 바와 같이 잘 확립되어 있다. 후반고리관 양돌체어지러움에서 전형적인 안진이 보임은 하 전정신경의 기능이 살아 있다는 증거이다. 전정신경염은 흔히 상전정신경, 상과 측반고리관과 난형낭을 포함한다. 따라서 전정신경염의 예에서 난형낭의 평형사가 떨어져 나와 후 반고리관으로 들어가 후 반고리관의 양돌체어지러움을 일으킨다고 볼 수 있다.⁷²⁾

중이염
   Dix는 100예의 양돌체어지러움환자에서 36예의 만성중이염을 보고한바 있고, Katsarkas³⁵⁾는 255예중 중이염 5예와 이석화증 2예를 보고하였고 Baloh²²⁾는 240예 중 2예의 중이염과 1예의 이경화증을 보고하였고 Hughes는 1997년에 151예의 양돌체어지러움에서 중이염환자는 없었고 6예의 중이염 수술 후 발생한 환자만 있었다. 이렇게 양돌체어지러움에서 동반되는 중이염의 빈도가 줄어드는 이유는 중이염의 치료가 소아 시절부터 잘 시행되기 때문으로 해석된다.⁷²⁾ 이번의 한국과 단국대의 보고에서 상당수의 중이염이 동반된 점은 이러한 설과 일치한다. 중이염중 중이에서 여러 가지 염증매개체가 난원창 혹은 정원창을 통하여 내이로 투과되어 난원낭반을 손상시켜 평형사가 반고리관으로 투입된다고 추정된다. 각종의 중이와 내이 수술중 drilling이나 chiseling할 때에 난형낭반의 평형사가 유리되어 나와 반고리관으로 들어갈 수 있다. 

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