교신저자：안중호, 463-050 경기도 성남시 분당구 서현동 255-2  대진의료원 분당제생병원 이비인후과
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서     론

   NK/T세포 림프종은 한국인에서 발생하는 비호지킨 림프종의 약 25%를 차지하고 있으며¹⁾ 그 중 부비동에서 발생하는 경우는 매우 드물지만 초기에는 비폐색이나 잦은 비출혈 등 비특이적인 비 증상을 나타냄으로써 염증성 질환으로 오인하기 쉬워 과거에는 'non-healing granuloma', 'lethal granuloma', 'midline granuloma'라고 불리기도 하였다. 환자는 초기 증상에 준해 증상적인 치료를 하다가 치료에 잘 반응하지 않는다며 상급 병원에 의뢰되는 경우가 흔하다. 따라서 내시경적 수술 등을 이용하여 조직학적으로 진단을 내리게 될 때에는 대부분 광범위하게 진행되어 있다.
   부비동의 NK/T세포 림프종의 발생은 인종과 연령, 그리고 남녀에 차이를 보이는데, 주로 동양인에서 많고 50대 남자의 경우에 호발 하는 것으로 보고되고 있다. 진단은 조직학적, 면역화학적 방법으로 이루어지며, 치료는 화학 요법과 방사선 요법이 추천 되고 있다.
   최근 저자들은 비폐색과 안와주위 부종을 주소로 내원 하여 내시경하 부비동 수술을 통한 생검으로 NK/T세포 림프종으로 진단된 1예를 경험 하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   65세 남자 환자가 내원 5개월 전부터 지속된 코막힘과 내원 1개월 전부터 발생한 안와주위 부종을 주소로 본원에 내원하였다. 내원 5개월 전부터 지속된 비폐색 증상으로 개인 병원 등을 다녔으나 호전 되지 않았다. 환자는 과거력상 당뇨병으로 약물 치료중이었으며, 고혈압과 6개월 전 발생한 심근 경색으로 관상 동맥 확장술 시행 받은 후 약물 투약 중이었다. 내원 당시 이학적 검사상 좌측 안와 주위에 발적과 압통을 동반한 부종이 관찰되었으며(Fig. 1), 좌측 비강내 비용종으로 의심되는 소견이 관찰되었다. 안과적 검사상 시력 약화, 안구 운동의 장애는 없는 상태였다. 안와 전산화 단층촬영상 좌측 안와 주위 부종, 좌측 안구 돌출, 좌측 눈물샘 부종, 좌측 전두동과 사골동에 염증 소견 보여(Fig. 2A) 좌측 부비동염 및 동반된 안와 주위 봉와직염 진단하에 입원하여 2세대 세파계 항생제 요법 실시하였다. 입원 후 안과적 치료와 병행한 약물요법으로 증상의 호전을 보이지 않고 안와 주위 부종이 심해지는 양상을 보여서, 내시경하 부비동 수술을 시행하였다. 수술은 전신 마취하에서 시행하였으며, 수술시 육안적 소견상 좌측 중비도내 궤양을 동반한, 용종으로 의심되는 종물이 관찰되었으며, 종물의 기저부는 좌측 상악동의 자연공에 위치하고 있었다. 용종으로 추측하였던 종물을 내시경하 비용종 제거술에 준하여 제거한 후, 좌측 상악동 자연공에서 노란색의 비루가 관찰되어 통상적 내시경하 부비동 수술을 시행하였으며, 술 후 2일째 비 팩킹을 제거하였다. 술 후 5일째 환자의 증상은 호전 되지 않고, 안압의 증가와 시력 장애가 발생하여 부비동 전산화 단층 촬영을 시행한 결과 술 전 소견과 비교하여 변화 없이 안와 주위로 부종이 지속되는 소견이 관찰되었다(Fig. 2B). 술 후 7일째 보고된 생검 결과 특수 화학 염색：CD3, CD5에 양성인 'NK/T cell lymphoma' 진단 나와서(Fig. 3) 술 후 8일째 종양 내과로 전과하여 Alkylixan 1400 mg, Adriamicin 90 mg, Vincran 2 mg로 구성된 화학 요법을 시작 하였으며 이비인후과적 술 후 처치와 안과적 치료를 병행하였다. 화학 요법을 실시하여 일시적으로 안와 부종, 시력 장애의 증상이 완화되는 양상을 보였으나 술 후 20일째 심한 안구 통증의 발생과 시력 감퇴를 호소하였다. 림프종의 안와 침범 여부와 주변 장기로의 침범 여부를 알기 위해 실시한 안와 자기공명촬영상, 좌측 안와 주위와 비강내 중등도의 신호 강도를 나타내는 소견이 보이며 액체 저류로 보이는 고등도의 신호 강도가 관찰되었다(Fig. 2C). 술 후 45일째 두번째 화학 요법과 국소적 방사선 치료를 함께 시작하였다. 국소적 방사선 요법은 비강 내에는 1회당 2 Gy씩 1~2분간 총 30회 시행하였고, 안와 주위는 1회당 2.5 Gy씩 1~2분간 총 12회 시행하였다. 술 후 100일째 환자가 안와 동통과 시력 저하가 심해지면서 청력 감소를 호소하여 실시한 뇌 자기공명촬영상 뇌에 전이된 소견은 보이지 않았다. 술 후 120일째 환자의 전신 상태가 악화되고 중성구 감소로 인한 지속적 발열이 있어 치료를 중단하였다. 환자는 항생제 및 방사선 치료를 시작한 후 5개월째 다기관 기능 부전으로 인해 사망하였다.

고     찰

   비부비동에 발생하는 비호지킨 림프종이 발생하는 지역은 아시아, 남 아프리카, 중앙 아프리카이며, 이 곳에서는 T세포 혹은 NK세포 림프종이 주를 이루고 있다. 반면, 서양인들에서는 매우 드물게 발생하며, 발생하여도 주로 B세포인 경우가 흔하다.²⁾³⁾⁴⁾ 비부비동에 발생하는 NK/T세포 림프종의 발생 빈도는 Cheung 등⁵⁾의 보고에 의하면 중국사람에서 비부비동이나 후비강에서 원발적으로 발생하는 전체 비호지킨 림프종의 40%에 달한다고 한다. 임상 증상을 살펴보면 B세포 림프종은 비부비동에서 원발하여 종양 형태로 나타나서 비폐색 등의 증상을 야기하고, NK/T세포인 경우는 임상 양상이 매우 파괴적이어서 혈관침입형 림프종이라고도 불리며, 비강내에서 원발하여 비중격 천공, 비점막에 광범위하게 분포하는 궤양 형성 및 누공 형성, 비출혈 등을 동반하기도 한다. 주변 구조물을 침범한 경우 안와 주위 부종, 뇌 신경 마비나 시력 장애를 야기할 수도 있다.
   원인으로는 전 세계적으로 여러 가지가 언급되고 있는 가운데, EB바이러스 와의 연관성이 유전적 연구를 통한 여러 연구에서 증명되고 있으며,⁶⁾⁷⁾ Jung 등⁷⁾은 면역조직화학적 검사를 통해, EBER(EBV-Encoded small nuclear RNA)을 추출해 내는 방법으로 연관성을 증명하였다. Altemani 등⁸⁾은 아데노이드나 구개 편도에서 발생하는 NK/T세포 림프종인 경우에는 EB 바이러스와 연관이 있으나 비부비동에서 발생하는 NK/T세포 림프종인 경우에는 별 연관성이 없다고 주장하기도 하였다.
   진단은 조직학적 특징과 특수 면역 염색으로 확진되는 것으로 알려져 있으며, 조직학적으로는 증가된 다핵형 중성구 사이로 비전형적인 종양 세포가 흩어져 있는 양상과 혈관을 파고드는 양상과 광범위한 괴사 소견을 보인다. 이러한 조직학적 소견의 심한 정도는 육안으로 관찰되는, 병변 표면을 덮고 있는 딱딱한 껍질양 소견과, 임상적으로 나타나는 이차적 국소 침범과 연관성이 있어 보인다. 특수 면역 염색상으로 밝혀진 T세포 표식자는 CD2, CD3, CD5 CD45RO 등이 있고, NK세포 표식자는 CD2, CD56, CD16, CD57 등이 있다.
   치료는 과거 병변 부위에 대한 방사선적 치료를 시행하여 병의 진행을 억제하는데 목적이 있었지만, 최근 Cytotoxin, Doxorubicin, Vincristine, Prednisolone으로 구성된 화학 요법과 병변 부위에 방사선 치료를 병행함으로써 보다 적극적인 치료를 시도하고 있다. Kim 등⁹⁾은 3회 혹은 4회의 화학요법과 국소 방사선 요법을 병행한 경우와 화학 요법만을 8회 실시한 경우를 비교한 결과, 첫 번째 방법이 치료 효과에 우위를 나타냈다고 보고하고 있으며, Sanda 등¹⁰⁾은 병변이 비점막이나 안면 피부에 한정된 경우라도 방사선적 치료만으로 완전히 치료되기는 어려우며, 5번의 화학요법과 방사선 치료를 병행하였거나, 필요에 의해 골수 이식까지 실시한 경우에 비로소 완치에 도달할 수 있었다고 보고하고 있다. 
   예후는 Jung 등⁷⁾에 의하면 EB바이러스의 연관성과 맞물려서 EBER과 p53유전자가 함께 발현된 경우나 단독으로 p53유전자가 발현된 경우 좋지 않다고 하였으며, 진단당시의 임상 양상과 병기가 NK/T세포 림프종의 예후를 결정하는 중요한 인자라고 보고하고 있다.
   비부비동에 발생하는 NK/T세포 림프종은 진단 직후 가능한한 빠른 시기에 적절한 화학요법과 방사선 요법을 시행하는 것이 중요하며, 진단 당시의 병기가 예후에 영향을 미치는 것으로 미루어 향후 이에 대한 연구가 필요할 것으로 생각한다.
   본 증례에서처럼 안와주위 부종과 비전형적 비증상을 호소하는 환자에서 급성 부비동염에 의한 합병증과 NK/T세포 림프종을 감별하기는 매우 힘들었으며 단순한 만성 부비동염으로 수술하더라도 동반된 비용종이 있으면 반드시 조직 검사를 실시하는 것이 환자의 정확한 진단과 치료에 도움이 될 것으로 생각한다.

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