교신저자：이재서, 110-744 서울 종로구 연건동 28번지  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   뇌하수체 종양에 대한 경비중격 경접형동 접근법(transseptal transsphenoidal approach)은 1909년 Cushing¹⁾에 의해 처음 도입되었고 그 후 터키안(sella turcica)으로의 접근에 있어 가장 안전한 방법으로 자리 잡았다. 또한 이 접근법은 소아 환자의 터키안 및 그 주변 구조물에 대해서도 일차적인 접근법으로 받아들여지고 있다.
   이 접근 방법은 구순하 절개(sublabial incision)나 비주 절개(columella incision)를 통해 비중격의 미부(caudal portion)를 노출시킨 후 비중격 연골을 한쪽 비강으로 전위시키고 사골 수직판(perpendicular plate of ethmoid bone), 서골(vomer) 및 접형동의 전벽과 후벽을 제거하여 터키안에 도달한다. 경비중격 경접형동 접근술 후 안면 성장의 장애와 후각의 변화 등이 보고되었고,²⁾ Rock 등³⁾은 유년기에 비외상(nasal trauma)을 입었던 성인들을 외상이 없었던 대조군과 비교한 결과 안면중앙부와 안면의 수직 성장에 변화가 있음을 보고했다. 그러나 경비중격 경접형동 수술이 아직 성장 중에 있는 소아의 외비 및 안면의 성장과 기능의 장애를 유발하는지에 대한 연구는 많지 않다. 따라서 본 연구는 소아에서 이 접근법의 효용성과 수술 후 비증상 발현에 미치는 영향, 외비 발육 부전, 비대칭의 발생 유무에 대해 알아보고자 시행하였다.

재료 및 방법

   1985년 1월부터 2001년 12월까지 비주 접근법을 통해 경비중격 경접형동 접근술을 시행받은 15세 이하의 소아 18명을 대상으로 의무기록지를 후향적으로 검토하였고, 남자와 여자가 각 9명이었고 수술 당시의 나이는 5세부터 15세까지의 연령분포를 보였으며 평균연령은 9.8세였다. 수술 전 비폐색, 비알레르기 증상, 반복적 비출혈(한달에 1회 이상), 심한 외비 발육 부전, 외비의 좌우 비대칭, 반복되는 부비동염의 증상(1년에 3회 이상) 등 비증상 및 징후의 유무를 조사하였다. 또한 비증상 외의 수술 전 증상, 병리학적 진단, 추적 관찰 기간, 추적 관찰 중 재발과 이로 인한 이차 수술을 받은 경우, 수술 직후 합병증에 대한 기록도 검토하였다.
   외래 추적 관찰이 가능했던 15명의 환자는 외래에서 비증상 및 외비 형태를 확인 하였고, 수술 후 추적 관찰 중 전산화 단층촬영을 시행한 환자는 이것으로 비교하였다. 또한 모든 환자에서 전화면담을 시행하였고 면담 방법은 Barriball 등⁴⁾의 논문에 제시된 지침대로 면담의 시작부에 연구의 목적에 대해 짧고 명료하게 설명한 후 질문에 들어가는 것으로 하였다. 또한, 면담 도중에는 피면담자와의 유대관계를 유지하기 위해 인사와 호칭(verbal cue)에 유의하였으며, 응답을 독려하기 위해 격려(encouraging cue), 긍정적인 표현(positively-worded phrases) 등을 적절히 사용하였다. 면담 내용에는 현재의 비증상과 두통 등의 부비동 관련 증상, 외비의 심한 발육 부전이나 좌우 비대칭 발생 유무를 포함하였다. 외비의 발육 이상에 대해서는 수술시의 연령이 15세 미만이고 2년 이상 추적관찰이 가능했던 11명만을 대상으로 하였다. 전화면담을 시행한 시점을 마지막 추적 관찰 시점으로 간주했고, 추적관찰 기간은 5개월에서 13.8년으로 평균 58개월이었다.

결     과

   경비중격 경접형동 접근술을 시행받은 환자의 수술 전 주증상 중 시각장애가 10명(56%)으로 가장 많았고 두통이 8명(44%)으로 두번째였고 다음으로 다뇨증, 유루증과 무월경, 발작 순이었다(Table 1). 병리조직학적 검사 결과 뇌하수체 선종이 11명(61%)으로 가장 많았고, 그 다음으로 두개인두종이 4명(22%)이었으며 생식세포종, 라트케씨 낭종 순이었다(Table 2).
   5명(24%)의 환자가 재발 또는 잔류 병변으로 이차 수술을 받았고 이중 3명은 경비중격 경접형동 접근술, 2명은 경두개골 접근술(transcranial approach)을 시행했다. 1년 이상 추적 관찰한 14명 중 3명에서 지속되는 두통을 호소했다.
   모든 환자에서 기존의 수술기구로 수술이 가능하였다. 그러나 나이가 어릴수록 비강의 크기가 작아 뇌하수체 병변에 도달하기까지의 수술 시간이 길어지는 경향이 있어 13세 이상의 환자에서 평균 1시간 30분의 소요된 것에 비해 7세 이하의 환자에서는 평균 2시간 10분이 소요되었다.
   수술 전 비증상으로 1명이 수양성 비루, 재채기의 증상을 가지고 있었고, 2명이 비폐색을 호소하였다. 비폐색을 보이는 2명의 환자 모두 비내 병변 없이 주관적인 증상을 호소하였다. 수술 전 경한 비중격 만곡증을 보이는 환자가 1명 있었으며, 수술 시 비중격의 연골부를 아탈구(subluxation)시키고, 사골 수직판을 제거하고 난 후에 연골부가 반듯하게 교정되었다.
   수술 후 비증상으로 비폐색을 호소하는 환자가 3명(17%)으로 가장 많았고, 모두 객관적인 병변 없이 주관적인 증상을 호소하였으며, 2명(11%)이 수양성 비루, 재채기의 증상을 호소했다. 비폐색을 호소하는 3명의 환자 중 2명은 수술 전 비폐색의 병력이 있던 환자이고 1명에서만 증상이 새로 발생했다. 또한 수술 후 수양성 비루, 재채기의 증상을 호소하는 2명의 환자 중 1명은 수술 전 증상이 있던 환자이고 1명은 새로 증상이 발생했다. 그리고 수술 후 반복적 비출혈, 반복적 부비동염 증상, 주관적인 후각기능 저하를 보이는 환자는 없었다.
   수술 후 비중격 만곡이나, 비중격 천공, 유착이 발생한 환자는 없었으나, 비주 절개부위의 심한 반흔 형성으로 재수술(scar revision)이 필요한 환자가 한 명 있었다.
수술 시 나이가 15세 미만이었던 환자들 중 2년 이상 추적관찰이 가능했던 환자 11명을 대상으로 조사해 본 결과 심한 외비의 발육 부전이나 비대칭을 가진 환자는 한명도 없었다.
   환자의 성별, 종양의 조직학적 진단, 수술 시 연령, 최종 추적관찰시의 연령, 수술 전후 비증상은 Table 3과 같다.

고     찰

   경비중격 경접형동 접근이 안전한 접근법임에도 불구하고 소아에서는 코와 안면의 성장 억제에 대한 우려 때문에 여전히 논란의 대상이 되고 있다.^5)6)7)8)
비중격은 5~6세 사이와 10대에 가장 큰 성장을 보이고 이후 30대까지 서서히 성장한다는 사실이 많은 연구에서 이미 알려져 있다.⁹⁾ 이런 연구는 소아에서의 비중격 수술이 향후 비중격 및 두개안면의 전반적인 성장에 영향을 줄 수 있다는 것을 제시했다. Pirsig⁶⁾는 비중격 수술을 시행받은 소아환자의 20%에서 성인이 되어 재수술이 필요했다고 했다. 그러나 Huizing⁸⁾은 재수술을 시행받은 환자에서 수술이 필요할 정도의 비중격 변화를 일으키는 원인이 유전적, 인종적, 비외상, 과거 비중격 수술 등으로 다양하여 과거 비중격의 수술이 특정 환자의 비중격 기형의 원인으로 결론짓기 어렵다고 하였다.
   동물실험을 통해 비중격이 코와 상악골의 전반적인 발달에 큰 영향을 미친다는 것이 많이 보고되었다.⁵⁾¹⁰⁾ Verwoerd 등¹⁰⁾은 성장 중인 쥐를 대상으로 비중격에 대한 조작이 안면 성장에 영향을 주고 특히 비중격의 중앙부가 가장 큰 영향을 준다고 하였다. 또한 Vetter 등¹¹⁾은 비중격 중 특정 5부위가 성장에 큰 영향을 미침을 주장했고 특히 중앙부위가 가장 대사작용이 활발함을 보고했다. Evans 등⁵⁾은 동물 실험을 통해, 비중격 수술과 한쪽의 비골 수술을 동시에 시행할 경우 코의 비대칭을 유발할 가능성이 훨씬 높아짐을 보고했다. 이와 같은 일련의 연구 결과는 소아의 비중격성형술과 외비성형술의 적응증 및 시기 결정에 중요한 인자로 작용했다. 과거의 대부분의 연구는, 모양이나 기능적으로 심각한 장애가 없는 한 적어도 10대 초반까지 비중격 수술을 연기하는 것을 원칙으로 하였고,¹²⁾ 수술을 하더라도 최대한 비침습적인 수술을 하는 것에 의견을 모았으나, 최근 몇몇 연구에서는 적응증 및 시기 결정에 있어 보다 적극적인 접근이 비중격의 변형 등의 합병증을 크게 높이지 않는다고 보고하고 있다.¹³⁾ Verwoerd 등¹⁰⁾은 동물실험을 통해 수술 과정 중에 생기는 연골점막의 거상이나 비전정의 피부 절개로 인한 상처조직이 비중격 연골의 성장에 아무런 영향을 주지 않음을 보고했다. 또한 동물 실험을 통해 성장 연령에서 비중격 연골이 탈구되거나 일부 제거되는 경우 그 정도가 크지 않을 경우 연골연의 재생력으로 인해 결손이 남지 않는다는 보고가 많다.¹⁰⁾¹⁵⁾ 하지만 이런 동물 실험 결과들을 인체에 똑같이 적용시킬 수는 없을 것이다.
   수술 후 코의 외형적 변형에 대한 객관적인 지표의 기술이 가장 이상적이나 소아에 있어 비강 또는 부비동 수술 후의 두개안면 성장의 측량에 대한 객관적인 방법을 보고한 문헌이 없다. 이번 연구에서 사용된 것처럼 전화 면담의 효용성에 대한 많은 연구가 있어⁴⁾ 본 연구에서도 이 방법을 이용하였고 상당한 유용성이 있었다.
   경비중격 경접형동 접근술시 비중격의 후방부가 제거되고 서골과의 연결부위가 일시적으로 전위됨에도 불구하고 환자의 주관적인 증상에 대한 결과는 장기적인 관점에서 문제가 되지 않았다. 수술 후 비폐색 증상이 새롭게 발생한 환자는 1명(6%)이었고 수술 전에 비해 비폐색이 호전된 환자는 없었다. 객관적인 지표없이 외래 추적관찰시 시행한 검진과 전화면담을 통해 새롭게 생긴 주관적 비폐색 증상의 원인을 밝힐 수는 없지만 이의 낮은 발생률은 확실해 보인다. Rhee 등¹⁶⁾은 소아환자를 대상으로 한 연구에서 7.4%의 환자에서 수술 전에 비해 비호흡이 악화되었고 20%에서는 수술 전에 비해 비호흡이 호전됨을 발표했다. Seong 등¹⁷⁾의 연구에서는 13.5%에서 수술 후 비호흡이 호전되었고 13.6%에서 비호흡이 악화되었다고 했다. 또한 이들은 수술 후 비강의 단면적과 부피가 증가하는 원인으로 경비중격 경접형동 접근술시 동시에 비중격 만곡이 교정될 수 있다는 것과 하비갑개의 바깥쪽으로의 골절로 비강도가 넓어질 수 있다는 것을 제시했다.
   후각의 주관적인 변화에 대해 Gammert²⁾는 경비중격 경접형동 접근술을 시행받은 성인 환자의 12%에서, Rhee 등¹⁵⁾은 7%에서 주관적인 후각의 감소가 있다고 보고하였다. 그러나 Seong 등¹⁷⁾은 수술 후 86.4%에서 후각의 변화가 없었고 9.1%에서 후각의 개선을 보였으며 4.5%에서는 후각의 저하를 나타내었다고 하였다. 소아를 대상으로 한 이번 연구에서는 수술 후 주관적인 후각의 저하를 나타내는 환자는 없었다. 어떤 환자도 수술 후 빈번한 비출혈이나 반복적 부비동염의 증상을 호소하지 않았다. 경비중격 경접형동 접근술 후 비중격 교정술 및 부비동 내시경 수술 등 코에 대한 증상 완화를 위한 수술을 받은 환자는 없었다.
   본 연구에서 수술 후 1명에서 비알레르기 증상이 새로 발생하였는데, 경비중격 경접형동 접근술이 비강의 면역체계 및 신경 혈관 조절체계를 어떻게 변화시키는지에 대한 자세한 연구결과는 아직 많이 알려지지 않고 있으나, 수술 후 상기증상의 새로운 발생 역시 그 발생률이 낮다고 할 수 있겠다.
   경비중격 경접형동 접근술 후의 낮은 비합병증 발생은 기존의 연구¹⁸⁾에서도 보고되었고 본 연구에서도 21명 중 비합병증으로 재수술을 받은 환자는 한명도 없었으며, 5명만이 원발 질환의 잔존 혹은 재발로 재수술이 필요하여 성인에서의 결과와 차이가 없었다. 본 연구에서는 경비중격 경접형동 접근법의 낮은 수술합병증도 확인할 수 있었다. 또한 경비중격 경접형동 접근술 후 재발 또는 다른 원인에 의해 이차수술을 할 경우에도 비증상의 악화는 없었다.

결     론

   소아에서 뇌하수체 종양 절제시 경비중격 경접형동 접근술은 수술 후 장기적 측면에서 외비의 심한 발육 부전이나 좌우 비대칭 및 비증상 등의 발생이 적고 술 후 합병증도 낮은 수술법으로 성인에서와 마찬가지로 경두개골 접근술보다 우선하여 시행할 수 있다.

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