교신저자：우훈영, 139-701 서울 노원구 상계7동 761-1  인제대학교 의과대학 상계백병원 이비인후과학교실
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서     론

   1957년 Landau와 Kleffner는 간질발작과 후천성 실어증을 보이는 임상예를 보고하면서 발작성 뇌파 방전(paroxysmal electroencephalograph discharge)과 언어장애와의 관계를 처음으로 언급하였다.¹⁾
   이 질환의 호발 연령은 어느 정도 초기 성장이 형성되는 3~9세 이후로 언어장애의 첫 증상은 부모의 말에 반응하지 않는 청각 실인증(auditory agnosia)으로²⁾ 더 진행되면 일상적으로 친숙한 소음인 전화 벨소리에도 반응하지 않는다. 그러나 순음청력 검사나 뇌간유발 청각검사는 정상 소견을 보인다.³⁾
   이 질환의 빈도는 매우 드물어 유병율은 확실치 않으나 1990년까지 전세계적으로 200예 이상 보고되고 있다.⁴⁾ 국내에서는 1996년에 Goh 등⁵⁾이 6예를 보고하였으나 청력검사에 관한 언급이 없었다.
   이에 저자들은 청력검사를 시행할 수 있었던 Landau-Kleffner 증후군 2예를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   12세 남아로 8년 6개월에 처음 시작한 복합 부분 간질발작(complex partial seizures) 후 인지장애 및 청력장애, 언어장애를 보여 항경련제를 1년 9개월간 사용하였으나 증상의 호전이 없어 본원 간질센터에 입원하였다. 환아는 1년에 5~6차례의 복합 부분 간질발작이 있었고 그때마다 의식 소실을 보였다. 출생력상 저산소증등의 특이소견 없이 정상 제왕절개 분만을 하였고 간질발작 이전까지는 정상적으로 알아듣고 말하는 보통의 아이였으나 간질발작 이후 불러도 잘 반응하지 않고 말도 잘하지 않는 비정상적 모습을 보였다.
   입원 후 시행한 뇌파 검사상 양측 측두부에 비정상의 예파(sharp wave)가 출현하였으며(Fig. 1), 단일광자방출 전산화단층촬영(single photon emission computed tomography, SPECT)상에서는 양측 측두엽의 혈류 감소를 보였으나 뇌 자기공명영상에서는 정상소견을 보였다.
   청력검사에서는 순음 청력검사상 우측 8 dB, 좌측 20 dB의 정상소견을 보였으나 어음청력검사에서는 반응이 없었다(Fig. 2). 이음향방사 검사(Fig. 3), 청성뇌간반응 검사(Fig. 4)는 정상 소견을 보였다. 심리평가에서는 환아는 남자들을 모두 '아바', 여자들은 모두 '어마'라 표현하였다. 또한 마치 외국아이가 한국어를 말하는 듯한 인상을 주었고 발음이 부정확하여 다소 아기같은 말투였으며 질문에는 항상 '네?'라고 되물었다. 아동용 웩슬러 지능검사로 평가한 결과 지능지수 96으로 평균수준의 인지기능을 보이며 추상적 사고능력, 시지각적 분석 및 통합능력은 유지되어 시각적 자극에 대한 정보처리능력과 주의 집중력 등은 유지되고 있으나(9~10점) 청각적 자극에 대한 정보 처리능력은 상당히 저하되어 있었다(3점).
   환아는 sodium valproate, lorazepam 등의 항경련제와 predinisolone을 1개월간 투여 후 간질발작의 호전과 함께 인지장애, 청력장애, 언어장애의 호전을 보였으며 순음청력검사와 어음청력검사에서도 어음청취역치(speech reception threshold, SRT) 우측 14 dB, 좌측 22 dB, 최고 명료도(maximal discrimination score, PB max.) 우측 94%(54 dB), 좌측 84%(62 dB)로 정상 소견을 보였다.

증  례 2：
   6세 여아로 22개월에 열성 경련과 2년 10개월에 경련중적 상태(status epilepticus) 이후 불러도 반응을 잘 안하고 사용하는 단어의 수가 서서히 줄어들고 발음이 부정확하는 등 청력장애와 언어장애를 보여 valproic acid, clonazepam 등의 항경련제를 사용하였으며 4년 2개월에 복합 부분 발작, 좌측 간대성 발작(clonic seizure) 보여 carbamazepine 사용한 이후 간질발작은 더 이상 없으나 뇌파상 호전이 없고 인지 및 언어 기능이 회복되지 않아 본원 간질센터에 입원하였다.
   입원 후 시행한 뇌파 검사상 좌측 측두부위에 빈번한 예파가 관찰되었고 양전자방출 단층촬영(positron emission tomography, PET)상 대뇌 피질의 대사 저하를 보였으나 뇌 자기공명영상에서는 정상소견을 보였다.
   청력검사에서는 순음청력검사상 우측 12 dB, 좌측 22 dB의 소견을 보였고 어음청력검사에서는 어음청취역치는 측정 불가능하였고, 최고 명료도 우측 20%(62 dB), 좌측 10%(64 dB)로 이상소견을 보였으나 이음향방사 검사, 청성뇌간반응 검사는 모두 정상소견을 보였다. 심리평가에서는 검사자를 잘 쳐다보지 않았고 언어적 의사소통은 전혀 되지 않았으나 검사자가 시범을 보이면 그 지시에 따라 열심히 수행하였다. 사회 성숙도 검사에서 평균의 사회성 수준을 보이며 자조 및 자기 보호기능(5세), 운동 및 이동능력(4.4세), 지적 사회기능(4.1세), 사회성(4세) 등 전반적으로 평균정도의 수준을 유지하고 있었으나 언어적 자극에 반응을 전혀 하지 않고 언어적 이해와 표현이 전혀 되지 않지만 비언어적 의사 소통은 가능한 의사소통 기술(1.1세)이 다른 측면보다 많은 퇴행을 보이고 있었다.
   환아는 valproic acid, vigabatrin 및 carbamazepine 등의 항경련제와 prednisolone투여 시작 후 2개월간 약간의 증상 호전을 보였지만 더 이상의 호전이 없어 케톤 식이를 4년 9개월부터 시작하여 지내던 중 하루 10~20회의 눈꺼풀 깜박거림 양상으로 간질발작이 지속되어 케톤 식이를 중단하고 5년 5개월에 복식 유막하 절제술(multiple subpial transection, MST)을 시행하였다. 수술 이후 움직임은 보다 자연스러워졌고 간질발작과 인지장애, 청력장애, 언어장애의 호전과 뇌파에서의 호전을 보였다. 청력검사에서도 순음청력검사는 정상 소견을 보였고 어음청력검사에서 어음청취역치 우측, 좌측 모두 12 dB, 최고 명료도 55%(26 dB)로 호전을 보였다.

고     찰

   Landau-Kleffner 증후군은 후천성 실어증과 측두엽 혹은 두정-후두엽에서 수면시 활성화 되는 발작성 뇌파방전이 특징으로 이차적 증상으로 간질발작과 행동장애를 나타낸다.⁶⁾ Landau와 Kleffner는 1957년 6예를 보고하면서 뇌파의 호전과 언어능력 개선이 같이 나타나는 것으로 보아 계속되는 이상 뇌파방전(convulsive discharge)에 의한 언어영역의 기능적 제거(functional ablation)가 병인이라 하였다.¹⁾ 성별비는 2：1로 남아에 많이 발생한다.⁵⁾
   임상양상으로서의 첫 증상은 말을 못 알아듣는 청각 실인증으로 부모의 말을 듣지않아 야단을 맞기도 하며 본 증례 1처럼 발음이 이상해지다가 더 진행되면 익숙한 소음인 전화 벨소리에도 반응하지 않게 되고 심한 경우 농 상태로 몸짓으로만 의사소통을 이루며 이런 언어장애는 악화와 호전을 반복한다.²⁾
   이 증후군은 어느 정도 초기성장이 형성되는 3~9세 이후에 발병하며 발병나이가 어릴수록 언어 예후는 나쁘다. 즉 언어발달이 성숙하기 전의 발병은 언어습득이 원천적으로 멈춰지게되어 일부 언어의 발달이 이루어진 이후에 발병한 환아보다 언어 예후가 나쁘고 환아가 읽기나 쓰기가 가능한 후 발병한 경우, 특히 쓰기 기능이 일부 남아 있으면 재교육시 예후가 좋다.⁷⁾ 본 예에서도 8년 6개월에 발병한 경우가 2년 10개월에 발병한 경우보다 언어회복이 좋았다.
   소아 언어 발달 장애를 일으키는 질환으로 자폐에 의한 경우 자폐아에서도 간질발작이 있을 수 있으므로 Landau-Kleffner 증후군과의 감별이 필요하나 임상적으로 쉽게 구별된다. 자폐는 임상적으로 3세 이전에 언어퇴화가 시작되는데 반해 Landau-Kleffner 증후군은 보다 늦은 나이에 어느 정도 발달된 후 일어나는 퇴화이므로 자폐보다 언어퇴행을 더 심하게 느끼게 되고 자폐의 특징인 행위의 상투화(stereotypic behavior)가 Landau-Kleffner 증후군에는 없다.⁸⁾
   환아의 약 70%에서 경련이 있으며 1/3에서 초기 증상으로 간질발작이 나타나나 그 후 감소하여 15세 이후에는 경련은 나타나지 않으며⁹⁾ 경련의 빈도와 양태는 예후와 관련이 없다. 항경련제로 경련은 치유되나 언어장애는 치유되지 않는다.¹⁰⁾ Landau-Kleffner 증후군의 뇌파 소견은 다양하나 특징적으로 수면시 활성화되는 극서파(spike and wave discharges)를 보인다.¹¹⁾
   Landau-Kleffner 증후군의 원인으로 뇌염등 다양한 보고가 있으나 규명되지는 않았고, 여러 원인의 최종 공통경로로 발달중인 뇌의 측두-두정엽 부위의 손상으로 언어장애, 뇌파이상 및 경련발작이 일어나는 것으로 생각된다.⁶⁾
   진단 검사상 뇌척수액, 전산화단층촬영, 자기공명영상 등과 어음 청력 검사를 제외한 청력검사에서 모두 정상이며¹²⁾ 자기공명영상에서 측두엽에 비대칭이 있다는 보고가 있으나 이는 극히 일부이며 장기간의 간질발작에 의한 이차적 병변으로 생각되고 있다.¹³⁾ 그외에 양전자방출 단층촬영상 측두엽부위의 대사 저하와¹³⁾ 단일광자방출 전산화단층촬영상 측두-두정엽의 뇌혈류 감소가 보고되고 있다.¹⁴⁾ 본 예 1에서는 단일광자방출 전산화단층촬영상에 측두엽의 혈류감소가 있었으며 예2에서는 복식 유막하 절제술 전의 수술 범위를 결정하기 위한 양전자방출 단층촬영상 대뇌 피질의 대사 저하를 보였다.
   치료로는 항경련제가 쓰이는데 최근 스테로이드 사용이 뇌파와 실어증에 효과있다고 보고되고 있고,¹⁵⁾ 치료 중지 후의 재발 때문에 3개월 이상의 장기요법이 권장되고 있다.¹⁶⁾ 약물요법에도 불구하고 지속적인 실어증과 발작성 경련이 계속될 때는 복식 유막하 절제술을 시행한다. 본 예 2에서도 18개월의 약물요법에 반응이 없어 복식 유막하 절제술을 시행하였다.
   Grote 등¹⁷⁾은 복식 유막하 절제술 후 행동은 호전되나 언어호전이 적고 그 이유는 언어피질에서의 신경 시냅스 연결의 복잡성 때문에 회복에 시간이 걸리므로 장기간의 술 후 관찰기간이 필요하며 조기 수술의 경우 언어 예후가 좋다고 보고하였다. 수술시기는 논란이 있으나 1년이상 언어장애가 있으면 일생동안 언어장애가 있을 수 있으므로 언어장애 이후 12~18개월에 수술을 시행하는 것이 좋다고 알려져 있다.¹⁸⁾
   최근 정맥내 면역 글로블린(intravenous immunoglobulin)의 면역 치료에 대한 보고가 있으나 증례가 적어 향후 좀더 많은 증례를 통한 효과 판정이 기대되고 있다.¹⁹⁾
   예후에 관하여 경련의 빈도와 종류는 관계 없으나 장기간의 실어증은 회복된 후에도 교육의 결여로 사회생활에 지장이 있어 조기 치료가 필요하며 실어증이 6세 이후에 발병하거나 조기 언어 치료시 예후가 좋다.⁷⁾ 실어증은 발작성 방전에 의한 언어중추의 지속적 손상으로 나타나며 손상기간이 길수록 피질장애가 심하므로 조기 치료가 예후에 중요하다.⁵⁾
   기존의 보고가 이 질환의 신경학적 관점인데 반해 본 보고는 청력검사를 중심으로 추적하였다. Landau-Kleffner 증후군의 언어 실인증은 이비인후과에서 청각학적으로 진단 가능하므로 이비인후과 의사의 관심이 필요하며 언어 영역의 회복은 어음 청력 검사가 특히 중요하다.
간질발작과 함께 후천성 청각 실인증이 있는 경우 여러가지 청력검사를 통해서 이 증후군의 가능성을 의심하고 인지함으로써 진단 및 치료에 보다 가깝게 접근할 수 있다고 생각된다.

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