교신저자：이봉재, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   비염이나 부비동염 등의 염증성 질환은 흔히 양측성으로 발생하는데 비하여 편측성 비폐색이나 비출혈 등의 증상을 주소로 내원하는 환자들 중에는 비강 혹은 방사선학적 검사상 종괴가 발견되는 경우가 종종 있다. 이비인후과 영역에서 비부비동 종양은 흔하지는 않지만 환자들이 호소하는 증상이 비부비동염의 증상과 유사하여 진단과 치료가 늦어질 수 있고 일측성 종괴의 경우 악성 종양과의 감별이 특히 중요하다.
   비강과 부비동에 발생하는 종양은 매우 다양하여, 상피성 종양과 비상피성인 신경성, 혈관성 혹은 골성 종양 등이 있다. 종양에 대한 국내문헌에 따르면 반전성 유두종에 대한 치료 보고가 대부분이었고, 그 외에는 비인강 혈관섬유종의 증례보고가 간혹 있었다. 비부비동에 발생하는 양성종양에 전반적인 연구는 아직 보고된 바 없는 실정이다. 저자들은 서울아산병원에서 13년에 걸쳐 경험한 비부비동의 양성 종양 환자들을 대상으로 종양의 발생 빈도와 임상적 특징, 치료법, 치료결과 등에 대하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   1990년 5월부터 2002년 10월까지 서울아산병원 이비인후과에서 비부비동의 양성종양으로 진단되어 수술을 받고 병리 조직학적 검사를 통하여 양성종양으로 확진된 197예를 대상으로 하였다. 연구방법은 후향적으로 환자의 의무기록을 검토하였다. 성별분포에서는 남자 156예, 여자 41예로 남녀비 3.8：1로 남자에서 많이 발생하였다. 환자의 연령은 8세에서 79세까지 분포하였고 평균연령은 45.3세였다(Table 1). 환자들은 수술 후 외래를 통하여 평균 16개월간 추적 관찰되었다. 자료에 대한 통계검증은 이항검증(binomial test)으로 하였다.

결     과

빈  도
   술 후 조직검사를 통하여 확인한 바에 따르면 13년간 치료한 197예의 양성종양 중 반전성유두종이 129예(67.2%)로 가장 많았고, 골종이 19예(9.9%), 혈관섬유종이 13예(6.8%), 혈관종이 5예(2.6%) 있었다. 129예의 반전성유두종 중 수술적출물 표본에 대한 병리조직 검사 결과 11예(8.5%)에서 편평상피암종이 동반된 것으로 판독되었으며 8예(7%)에서 세포의 이형성증(dysplasia) 혹은 비정형세포(cellular atypism)가 관찰되었다. 그 외 편평유두종, 신경초종, 섬유종, 골화 섬유종, 염증성 위종양(inflammatory psuedotumor), 다형성 선종(pleomorphic adenoma), 기질화 혈종(organized hematoma), Paget씨 병 등이 있었다(Table 2).

임상 증상
   환자들은 주로 40~50대의 남성들이 많았다. 환자들이 호소하는 증상은 비폐색이 가장 흔하였고(145예, 73.6%), 그 외에 비출혈이나 우연히 발견된 종괴를 주소로 내원하는 경우도 있었으며 종괴로 인한 압박증상이나 안구돌출소견으로 내원하기도 하였다(Table 3).

검사 소견
   비강 검사상 폴립양 종괴나 유두상 종괴가 중비도에 있는 경우가 가장 많았고 일측성 종괴가 82.7%였다(Table 4). 129예의 반전성유두종 환자 중 12예(9.3%)에서는 술 전 외래에서 시행한 조직검사에서 만성 염증으로 보고되었고 수술 시 적출한 표본에 대한 조직검사에서 반전성유두종으로 확인되었다. 전산화단층촬영 시 양성 종양임에도 불구하고 골파괴를 보이는 경우도 발견되었다. 대부분의 종괴에 대하여 외래에서 조직 검사를 하였으며, 비인강 혈관섬유종이 의심되는 경우는 수술 전 혈관조영 및 혈액공급 동맥에 대한 색전술로 진단과 함께 수술 시 출혈을 최소화 하고자 하였다.

  치  료
   치료는 일차적으로 절제술을 시행하였으며 위치에 따라 비내 내시경적 절제술과 내상악 절제술(medial maxillectomy) 이 병변 부위에 따라 선택되었다.
   반전성 유두종의 경우 내상악 절제술 55예, 비내 내시경 종양 제거술 45예, 비내 내시경 종양 제거술과 Caldwell-Luc 수술을 병행한 경우가 22예, Caldwell-Luc 수술로 제거한 경우가 7예였다(Table 5). 1998년을 기점으로 그 이전에는 82%의 환자에서 내상악 절제술이 적용되었으며 1998년부터는 내상악 절제술의 빈도가 14%로 감소하고 비내 내시경절제술 단독 혹은 Caldwell-Luc 수술과 병행한 경우가 82%를 차지하였다. 
   골종은 전두동에 위치한 경우가 8예, 접형동에 8예, 상악동에 2예, 비강 내 1예 있었다. 두통 증상이 있었던 전두동 골종 1예는 윗눈썹에 연한 나비형 절개를 통한 골성형 전두동 수술(osteoplastic frontal sinus surgery)로 제거하였으며 사골동과 안와에 걸쳐 있으며 안구돌출을 유발한 골종은 비외 사골동수술(external ethmoidectomy)로 제거하였다. 대부분의 골종은 무증상으로 만성부비동염 환자의 전산화단층 촬영 시 우연히 발견되어 내시경 부비동 수술 시 함께 제거되었다. 
   비인강 혈관섬유종 13예에 대하여는 전례에서 수술전 혈관조영술과 색전술을 시행한 후 6예는 비내 내시경적 제거술로, 6예는 내상악 절제술로, 1예는 비내 내시경 절제술과 경상악동접근법을 병행하여 제거하였다. 내상악절제술 6예 중 5예는 midface degloving procedure를 통하여 시행하였고 1예는 측비절개술(lateral rhinotomy)로 접근하였다. 수술방법은 1996년을 기준으로 그 이전에는 비외접근법으로 그 후로는 비내 내시경 절제술로 제거하였다. 수술 중 출혈은 평균 250 ml이었으며 수혈을 한 경우는 없었다.

재발과 합병증
   평균 16개월의 술 후 추적 관찰 기간동안 재발은 반전성 유두종 6예에서 있었다. 재발된 6예 중 5예는 편평상피암종과 동반된 환자였으며 1예는 세포의 이형성증이 있었던 환자였다. 수술방법별로 살펴보면 5예의 환자는 모두 내상악절제술을 받은 환자이며 이형성증이 있었던 1예의 환자는 비내 내시경절제술과 Caldwell-Luc 수술을 병행한 환자였다. 술 후 합병증은 3예에서 나타났는데 2예는 반전성유두종에 대한 내상악절제술 후 비루관 협착으로 누낭 비강 문합술을 시행하였고, 골화섬유종을 내상악 절제술로 수술한 1예에서 비-전두 누공(nasofrontal fistula)이 발생하여 누공절제술(fistulectomy)로 치료하였다. 

고     찰

   본 연구는 3차 병원 이비인후과에 내원한 환자, 그 중에서도 수술한 환자들을 대상으로 하였기에 한국의 비부비동 양성종양의 유병율을 정확히 대표한다고 할 수는 없으나, 양성 종양의 대부분이 수술의 대상이 되고 수술은 주로 3차병원급에서 이루어 지기 때문에 어느 정도 근사치에 해당한다고 할 수 있을 것이다. 가장 흔한 양성 종양은 반전성유두종으로 모든 양성 종양 가운데 과반수 이상을 차지할 정도로 월등히 높은 빈도를 보였다. 반전성유두종은 비용종으로 진단되어 여러 차례 비용절제술의 병력이 있는 환자가 흔하다. 경험이 많은 비과의사는 내시경 소견만으로 반전성유두종과 비용종을 구분할 수 있어서 수술 전 조직생검을 하는데 비하여 많은 이비인후과 의사들이 수술 전 조직검사로 확인하지 않은 채 간단히 종괴를 절제하여 재발하는 경우가 있다. 문헌고찰에 의하면 유두종이 31.3%로 가장 흔하다는 보고가 있었고,¹⁾ 다른 저자의 논문에 따르면 혈관종이 21.7%로 가장 흔하다는 보고가 있다.²⁾ 혈관섬유종이나 혈관종의 경우 숙련된 인력과 고가의 장비가 치료에 필요하므로 3차 병원에서 더욱 많은 빈도로 보고되는 경향이 있을 것이라 생각된다. 골종의 경우는 무증상인 경우가 많으므로 실제 빈도보다 적게 조사되었을 소지가 있다. 
   비부비동 양성 종양 환자들의 임상증상은 병소의 위치, 범위, 진행정도에 따라 비폐색, 비루, 비출혈, 두통, 후각이상, 안구 돌출, 유루, 복시 등 다양하게 나타났다. 그 중 비폐색이 73.6%로 대다수를 차지했으나 이는 염증이나 비중격만곡증, 비갑개 비후등에서도 흔히 나타나므로 양성 종양의 특징적인 증상이라 할 수는 없고, 다만, 지속적인 일측성 비폐색이나 반복되는 비출혈을 호소하는 경우에 감별대상으로 양성 종양도 고려하여야 할 것이다. 
   최근 내시경의 보급으로 비강 내 구조 및 하비갑개에 가려서 보이지 않던 후비강의 구조물을 쉽게 관찰할 수 있게 되었고, 종물에 대한 조직검사도 많이 보편화 되었다. 조직검사의 경우 대부분의 양성 종양을 정확히 진단할 수 있었으나, 129예의 반전성 유두종 환자 중 12예에서는 술 전 외래에서 시행한 조직검사에서 만성 염증으로만 보고되었고, 수술 후에야 정확히 진단할 수 있었는데 편측성 종괴에 대하여는 끝까지 관심을 가지고 종양에 대한 경계를 하여야 할 것이다. 또 혈관종이나 혈관섬유종이 의심되는 경우는 출혈 가능성이 높기 때문에 조직검사에 신중해야 한다.
   유두종은 상피층에서 기원하는 종양으로 비강 내에는 폴립상유두종, 반전성유두종, 원주상유두종의 3가지 유두종이 발생하는데, 그 중 반전성유두종이 가장 흔한 것으로 알려져 있다.³⁾ 외국의 경우 72명의 유두종 환자들 중 반전성유두종이 76.4%였고 폴립상유두종이 18.1%, 원주상유두종이 5.5%였다는 보고가 있었으나,⁴⁾ 저자들의 연구에 의하면 반전성유두종이 대부분을 차지하였다. 
   유두종은 양성 종양이지만 재발의 빈도가 높고, 증식하면서 주위 골 조직을 파괴하는 경향이 있으며, 약 10%에서 악성종양을 동반하는 것으로 알려져 있다.⁵⁾ 본 연구에서도 129명의 반전성유두종 환자에서 수술 시 적출한 표본에 대한 조직검사 결과 8.5%에서 편평상피세포암종이 동반되었다. 수술 전 외래에서 시행한 조직 생검에서는 악성 종양의 동반이 발견되지 않았기 때문에 전상악적출술(total maxillectomy) 등과 같은 근치적 수술의 기회를 놓치게 되는데 수술 전 조직검사에서 반전성유두종으로 판명된 환자에서 골파괴, 비출혈 등의 증상이 있을 때는 악성 종양과의 연관도 의심하여야 한다.
   반전성유두종의 치료에 있어서 단순절제 시 자주 재발하고 악성 종양과의 동반 가능성 때문에 내상악절제술과 같은 근치적 수술이 반전성유두종의 치료로 권고되어 왔고, 실제로 본 연구에서도 1998년 이전에는 내상악절제술로 대부분의 환자를 치료하였다. 내시경수술의 발달로 1998년 이후에는 비내 내시경 절제술 단독 혹은 Caldwell-Luc 수술과 병행하여 반전성유두종을 절제하였다. 종양이 비강, 사골동, 접형동에 파급되어 있을 때 비내 내시경 절제술이 가능하며, 상악동을 침범하였을 때는 Caldwell-Luc 수술을 병행하고 전두동까지 침입한 경우는 골성형전두동수술을 병행하여야 할 것이다. 수술 후 비루관 막힘 등의 합병증 발생은 내상악절제술 시에만 발생하여 내시경수술 시 이러한 합병증을 줄일 수 있다는 장점을 발견할 수 있었다.
   부비동에 발생하는 골종은 전체 방사선 검사의 1% 정도에서 발견되며, 전두동에서 가장 호발하고 사골동, 상악동의 순으로 나타난다고 한다.⁶⁾ 본 연구에서 골종이 방사선학적으로 발견되었으나 특별한 증상이 없어 추적 관찰한 3예의 경우 1년에서 3년의 추적관찰 기간동안 증상이 발생하지 않았다.
   비인강 혈관섬유종의 경우 13예 모두 10대 소년에서 발생하였으며 잦은 비출혈의 병력이 있었다. 문헌에서는 제기된 이통이나 전음성 난청, 연하 곤란 등의 증상은 호소하지 않았다.⁷⁾
   기질화 혈종은 부비동의 환기 및 배액이 불충분하여 부비동 내에 고인 혈액이 혈종이 된 후에 혈종 안에서 혈관이 신생되고 섬유화가 진행되는 기질화(organization) 과정을 거쳐서 부비동 내 종괴의 형태로 나타난다.⁸⁾ 7예의 기질화 혈종은 초진 시 상악동 악성 종양, 혈관종, 상악동 후비공 비용(antrochoanal polyp), 혈관종양 비용(angiomatous polyp), 점액낭종, 만성부비동염으로 각각 의심되었던 질환들이었다. 부위는 모두 상악동에 위치하였다. 컴퓨터 단층촬영 소견상 상악동이 확장되는 양상이며 골벽이 파괴된 소견을 보인 예도 있다. 비출혈을 호소하는 환자에서 상악동에 확장성 병변이 있을 때 감별하여야 할 질환이다. 

결     론

   13년간 경험한 비부비동의 양성 종양 197예 중 반전성유두종이 129예(63%)로 월등히 높은 빈도를 보였다. 비폐색을 호소하는 환자에서 편측성 종괴가 있을 때 비용 이외의 종양을 의심하고 조직생검 하는 습관을 가지는 것이 오진으로 인한 잘못된 치료를 예방할 수 있는 방법이다. 양성 종양 중 반전성유두종이나 비인간 혈관섬유종의 대부분은 비내 내시경수술로 제거하여 안면의 반흔 없이 빠른 회복을 기대할 수 있다. 

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