교신저자：이원상, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134  연세대학교 의과대학 이비인후과교실
              전화：(02) 361-8470 · 전송：(02) 393-0580 · E-mail：wsleemd@yumc.yonsei.ac.kr

서     론

   외이도 악성종양의 발생빈도는 낮지만, 해부학적 특성 때문에 치료가 어려운 경우가 많다. 1950년 초에 일괴 절제에 대한 개념이 새로이 도입되었음에도 불구하고, 외이도 악성종양 환자들의 예후는 불량하다.¹⁾ 현재까지의 연구 결과에 따르면 종양의 일괴 절제와 술후 방사선 치료가 치료 성적이 가장 좋은 것으로 나타나고 있다.^2)3)4)5)
   외이도의 림프가 이하선 부위로 배액되고, 외이도 종양의 경우 외이도 전벽의 연골 결손을 통하여 이하선 및 그 주변부로 직접 침범할 수 있기 때문에 외이도 악성종양의 치료시 이하선 절제술이 함께 시행되어 왔다.⁶⁾ 외이도 악성종양시 이하선 절제술은 종양의 전방 변연을 충분히 확보하도록 해야 하고, 종양 절제시 안면신경을 안전하게 보존해야 한다. 그러나, 외이도 악성종양에 있어서 이하선 림프절 전이나 이하선을 직접 침범하는 빈도에 대한 보고는 아직까지 없으며, 오히려 외이도 악성종양에서의 이하선 절제 여부가 생존률과는 연관성이 없다는 보고도 있다.⁷⁾ 따라서, 예방적 이하선 절제술의 시행 여부와 그 수술 범위에 대해서는 아직 논란이 있으며, 안면 마비와 같은 이하선 절제술의 합병증을 고려해 볼 때 낮은 병기의 외이도 악성종양에서의 예방적 이하선 절제술의 시행은 신중해야 할 것이다.
   본 연구에서는 외이도의 상피세포암(squamous cell carcinoma)과 선양낭성암(adenoid cystic carcinoma) 환자에서 이하선 림프절 전이와 직접적인 이하선 침범의 빈도에 대하여 살펴봄으로써 외이도의 악성종양 환자에서 이하선 절제술의 역할을 평가하고, 이하선 절제술 시행에 대한 지침을 마련하고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1989년 8월부터 1996년 3월까지 연세대학교 의과대학 이비인후과에 내원하여 외이도 악성종양을 진단 받고, 다양한 종류의 측두골 절제술과 함께 이하선 절제술을 시행 받은 21명의 환자를 대상으로 하였다. 조직병리학적 검사에서 11명은 상피세포암종(squamous cell carcinoma)으로, 10명은 선양낭성암종(adenoid cystic carcinoma)으로 확진되었다. 종양의 병기와 병리결과에 따른 이하선 림프절 전이와 이하선 침범 여부를 후향적으로 검토하였다. 종양의 병기는 진찰 소견, CT나 MRI 등의 치료 전 방사선학적 소견, 수술 소견, 조직병리 결과를 바탕으로 modified Pittsburgh tumor staging system에 따라 결정되었다.⁸⁾ 상피세포암에서는 T1병기 환자가 2명, T2병기 환자가 3명, T3병기가 2명, T4병기가 4명이었으며, 선양낭성암에서는 T1병기가 2명, T2병기가 3명, T3병기가 1명, 그리고 T4병기가 4명이었다. 모든 환자에서 임상적으로 이하선 림프절 전이나 원격 전이의 증거는 없었다. 그 외 치료 방법이나 치료 결과에 대한 정보도 기록하였다(Table 1 and 2). 또한, 저자들은 재발하거나 잔존암이 있었던 8명의 환자들의 치료 실패의 유형에 대해 분석하였다. 환자들은 2년 이상 추적 관찰되었으며, 평균 관찰기간은 4년이었다.

치료 방법
   초기 치료로서 모든 환자에서 수술적 치료가 시행되었다. 수술 방법은 다음과 같이 시행되었다. 1명의 상피세포암 환자에서는 국소 외이도 절제술(local canal resection)이 시행되었고 7명의 환자에서는 측두골 부분 절제술(partial temporal bone resection)이, 12명의 환자에서는 측두골 아전절제술(subtotal temporal bone resection)이 시행되었고, 1명의 상피세포암 환자에서 측두골 전절제술(total temporal bone resection)이 시행되었다. 국소 외이도 절제술은 외이도의 피부와 연골부의 전부를 절제한 경우이었다. 측두골의 부분, 아전절제술 및 전절제술에 대해서는 Gacek과 Goodman 등에 의해 기술된 바 있다.⁶⁾ 저자들은 수술 전 평가에서 이하선 침범이 확실히 있는 경우에만 이하선 전절제술을 시행하였으며, 그 외의 경우에는 이하선 천엽 절제술을 시행하였다.

결     과

이하선 림프절 전이
   환자 중 수술 전에 임상적으로 이하선 림프절 전이를 보인 환자는 없었다. 조직병리학적 검사 결과 진행된 T병기의 상피세포암 환자 2명에서 잠재성의 이하선 림프절 전이가 관찰되었다(T3 중 1명, T4 중 1명). 반면, 선양낭성암에서는 이하선 림프절 전이를 가진 환자가 없었다(Table 3).

이하선의 직접 침범
   이하선의 직접적 침범은 진행된 병기의 상피세포암 환자에서만 보고되었다(T1, 2명 중 0；T2, 3명 중 0；T3, 2명 중 1；T4, 4명 중 2). 그러나, 선양낭성암에서는 이하선을 직접적으로 침범한 빈도가 높았고 초기 병기에서도 나타났다(T1, 2명 중 1；T2, 3명 중 1；T3, 1명 중 1；T4, 4명 중 3)(Table 4). Fig. 1은 55세 된 T1 병기의 선양낭성암 환자의 MRI(A) 및 조직학적 소견(B)이다. 이 환자에서 종양은 MRI상 이하선의 침범 없이 외이도에 국한되어 있는 것으로 나타났지만, 조직학적으로는 암종이 연골 결손 부위를 통하여 이하선을 침범한 소견을 보였다.

치료 실패의 유형
   3명의 환자에서는 수술적 치료에도 불구하고 종양의 일부가 잔존하였고(2명은 경동맥, 1명은 후두개와 뇌막), 7명의 환자에서 암이 재발되었다.
가장 흔한 재발 부위는 중두개와와 후두개와 뇌막이었고(n=3), 그 외 유양동 함기 세포, 측두하와, 관절와 부위에 각각 1예씩 재발되었다. 나머지 1예(Table 5, case 15)는 이하선 심엽에서 재발되었고 이 환자의 경우 T2병기의 선양낭성암으로 술 전 이하선 침범이 관찰되지 않아 측두골 아전절제술(subtotal temporal bone resection)과 함께 이하선 천엽 절제술을 하였고, 조직병리 검사에서 절제 변연이 음성이었으나 술 후 24개월에 남아있던 이하선 심엽에서 종양이 재발되었다. 이하선 림프절 전이에 의한 재발은 없었다(Table 5).

고     찰

   이하선 부위의 림프절은 외이도를 포함한 안면 피부의 림프 배액 부위 중 하나이다.⁹⁾ 특히, 외이(external ear)의 원발성 종양에서 이하선 림프절로 전이가 흔한 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾¹¹⁾ Lee 등은 외이의 악성종양 환자 14명에서 모두 이하선 림프절 전이가 있었기 때문에 외이의 악성종양 환자의 치료에 있어서 이하선 천엽 절제술은 시행되어야 한다고 주장하였다.¹¹⁾ 그러나 본 연구에서는 11명의 상피세포암 환자 중 2명에서만 이하선 림프절로의 전이 소견을 보였으며 2명 모두 원발 종양이 광범위한 환자였다. 선양낭성암의 경우 이하선 림프절 전이는 10명 중 1예도 없었다. 외이의 악성종양에 비하여 외이도의 악성종양의 이하선 림프절 전이 빈도가 낮은 이유에 대하여는 명확하지는 않지만, 몇 가지 차이점을 생각해 볼 수 있다. 첫째, 림프 조직이 외이에 비하여 외이도에서는 덜 발달되어 있다는 것과 둘째, 외이도 피부는 골 조직으로 둘러싸여 있다는 점을 들 수 있다. 본 연구의 결과는 외이도암에 있어서의 림프 전이는 원발 종양이 중이와 외이도 골부까지 침범하는 진행된 경우에만 일어난다는 기존의 연구 결과와 일치하였다.⁸⁾ 본 연구를 통하여 저자들은 이하선 림프절 전이의 치료를 위한 선택적 이하선 절제술은 외이도 상피세포암 환자에서 T3나 T4의 병기에서만 필요한 것으로 판단된다.
   외이도 종양의 전방 파급은 Gacek과 Goodman 등이 밝혔듯이 Santorini fissures를 통하여 이루어지며, 이에 근거하여 외이도 종양의 치료시 측두골 절제술과 더불어 이하선 절제술을 시행하여 왔다.⁶⁾ 본 연구에서는 종양에 의한 이하선의 직접적인 침범이 종양의 종류에 따라 극명한 차이를 보였다. 상피세포암에서의 이하선 침범은 수술 전 방사선검사에서 미리 알 수 있을 정도의 진행된 환자에서만 나타났으나 선양낭성암에서는 방사선학적으로 뚜렷한 증거가 없는 초기 병기의 악성종양에서도 이하선 침범이 있었다. 또한, 이하선 천엽 절제술을 시행 받은 T1 병기의 선양낭성암 환자에서 잔존 이하선 심엽 부위에 재발이 일어난 예도 있었다. 따라서 선양낭성암에서 안전한 변연을 확보하기 위해서는 이하선의 수술적 치료가 필수적이라고 할 수 있겠다.
   현재까지 많은 수술자들이 외이도 악성종양을 치료하는데 있어서 이하선 절제술을 시행하여 왔다.⁶⁾¹²⁾ 그러나, 이하선 절제술이 환자의 생존율을 향상시키는지에 대해서는 논란의 여지가 많다. Moody 등은 이하선 절제술의 시행 여부가 생존율에 영향을 미치지 않는다고 보고하였다.⁷⁾
   외이도 악성종양에서 이하선 절제술을 시행하는 지침이 뚜렷하지 않았는데 병리학적 결과에 바탕을 둔 본 연구에 따르면 진행된 상피세포암 환자에서만 미세 림프절 전이를 방지하기 위한 이하선 절제술이 필요하며, 안전한 변연 확보를 위한 이하선 절제술은 모든 선양낭성암과 진행된 상피세포암 환자에서 시행되어야 할 것이다.

결     론

   저자들은 본 연구를 통하여 외이도 악성 종양의 치료에 있어서, 상피세포암 환자의 경우 T3, T4 병기에서 이하선 절제술을 시행해야 하며 선양낭성암의 경우에는 초기 병기에서도 이하선 절제술이 필요할 것으로 생각하였다.

1. Lewis JS. Temporal bone resection: Review of 100 cases. Arch Otolaryngol 1975;101:23-5.

2. Conley J, Schuller DE. Malignancies of the ear. Laryngoscope 1976;86:1147-63.

3. Testa JR, Fukuda Y, Kowalski LP. Prognostic factors in carcinoma of the external auditory canal. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123:720-4.

4. Kim H, Chung JW, Lee KS. Four cases of the external auditory canal cancer. Korean J Otolaryngol 1998;41:117-21.

5. Kim CS, Chang SO, Oh SH, Koo JW, Yu WS, Kim JW. Patial temporal bone resection for malignancies of the external auditory canal. Korean J Otolaryngol 1998;41:1540-4.

6. Gacek RR, Goodman M. Management of malignancy of the temporal bone. Laryngoscope 1977;87:1622-34.

7. Moody SA, Hirsch BE, Myers EN. Squamous cell carcinoma of the external auditory canal: An evaluation of a staging system. Am J Otol 2000;21:582-8.

8. Arriaga M, Curtin H, Takahashi H, Hirsch BE, Kamerer DB. Staging proposal for external auditory meatus carcinoma based on preoperative clinical examination and computed tomography findings. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99:714-21.

9. Hollinshead WH. The head and neck. In: Anatomy for surgeon vol 1, 3rd edn. Philadelphia:Happer & Row;1982. p.162.

10. Yoon M, Chougule P, Dufresne R, Wanebo HJ. Localized carcinoma of the external ear is an unrecognized aggressive disease with a high propensity for local regional recurrence. Am J Surg 1992;164:574-7.

11. Lee A, Nash M, Harel G. Regional spread of auricular and preauricular cutaneous malignancies. Laryngoscope 1996;106:998-1001.

12. Pfreundner L, Schwager K, Willner J, Bratengeier K, Vrunner FX, Flentje M. Carcinoma of the external auditory canal and middle ear. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:777-88.