교신저자：박성원, 600-730 부산광역시 중구 대청동4가 12번지  메리놀병원 이비인후과
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서     론

   안와의 외향골절은 안면부 둔상 등에 의한 충격으로 안와내 압력이 급격히 증가되어 안와하벽 또는 내벽에 골절 이 발생한 것으로 과거에 단순방사선촬영만으로는 진단에 어려움이 있었으나¹⁾ 전산화단층촬영이 보편화되면서 진단의 빈도가 증가하고 있다.²⁾
   1991년 Yamaguchi 등³⁾이 내시경적 비내수술을 이용한 안와내벽 외향골절의 정복술을 보고한 이래 내시경을 다루는데 익숙한 이비인후과에서 이 방법을 이용한 안와내벽 외향골절 정복술이 확대되어 가고 있는 추세이다.
   저자들은 Yamaguchi 등³⁾이 보고한 방법대로 정복술을 시행해오다 반절개(hemi-incision)를 가한 П형 1 mm 두께(0.04 inch) 실라스틱 시트를 삽입 후 Merocel^®(Xomed, USA)을 일시적으로 압축시켜 시트내에 충전시키는 방법으로 정복술을 시행하여 본 결과 기존 시술의 단점을 보완 하면서 더 편리하게 정복술을 시행할 수 있었기에 소개하고자 한다.

증     례

   37세 남자가 주먹에 오른쪽 눈 부위를 맞은 후 나타난 복시를 주소로 내원하였다. 안과검사상 환자는 복시외에도 우측 안구 외측주시장애와 2 mm의 안구함몰이 있었으며 컴퓨터 단층촬영을 실시한 결과 안와내벽 외향골절로 진단 받고 내시경적 비내정복술을 시행하게 되었다. 교정술은 국소마취하에 시행하였고 일반적인 사골동 비내수술 방법으로 구상돌기 절제술을 먼저 시행한 다음 사골동 절제술을 시행 하였다. 술중 외부에서 안구를 압박하여 내시경 화면상에 보이는 안와탈출 조직의 범위를 확인해 가면서 사골동 절제술의 범위를 결정하였고 골편은 가능한 제거하지 않고 남겨두어 수술 후 안와내벽의 강도가 더해지도록 하였다. 탈출된 안와조직의 범위와 양을 확인한 후 탈출된 안와조직을 freer elevator로 가능한 안와내로 밀어 넣은 다음 탈출면의 범위에 맞게 1 mm 두께의 실라스틱 시트를 재단하였는데, 이때 실라스틱 시트의 바깥쪽 면에 반절개 선을 평행하게 두개 넣어 실라스틱 시트에 각이 생길 수 있게 해줌으로써 접을 수 있게 만들었다(Fig. 1).
   재단한 실라스틱 시트를 사골동 내에 삽입한 후 실라스틱 시트사이의 틈에 Merocel^®을 충전하였는데 Merocel^®을 비강내에 삽입하기 직전 겸자를 이용하여 강하게 압축시킴으로써 일시적으로 얇게 만들어 중비도 및 실라스틱 시트 사이의 좁은 틈으로 더 쉽게 집어넣을 수 있었다(Fig. 2). Merocel^®은 2개를 충전하였고 충전 후 생리식염수를 적셔 주어 부풀은 Merocel^®에 의해 안와내벽을 미는힘이 유지되도록 하였다. 술후 4주째가 되었을 때 Merocel^® 및 실라스틱 시트를 제거하였으며 그때까지 경구용 항생제를 계속 투약하였다. 실라스틱 시트 제거 후 시행한 안과 검사상에서 술 전에 있었던 복시와 우측 안구 외측주시장애가 해소되었으며 2 mm의 안구함몰도 교정되었다.

고     찰

   안와의 외향골절은 1957년 Smith와 Regan 등⁴⁾이 처음 기술하였으며 과거에 단순방사선 촬영만으로는 진단이 어려워 비교적 드문 질환으로 생각되어 왔으나 최근 전산화 단층 촬영이 보편화되면서 진단의 빈도가 증가하고 있다.²⁾³⁾ 또한 과거에는 안와하벽 외향골절이 안와내벽 외향골절보다 빈도가 더 높은 것으로 알려져 왔으나 전산화단층촬영으로 인해 정밀진단이 가능해지면서 안와내벽 외향골절의 빈도가 더 높다는 보고도 있다.⁵⁾
   안와내벽 외향골절에서 수술의 적응증으로는 일반적으로 안구운동의 기계적 제한, 복시, 안구운동장애, 안구함몰 등이 있다.⁶⁾ 수상직후 부종이 심한 시기에는 환측의 안구가 오히려 돌출될 수 있으나 스테로이드제 등을 사용하여 부종이 가라앉으면 건측의 안구보다 함몰되게 된다. 또한 수상 후 10~14일까지는 골절편이 유합되지 않고 연조직의 반흔구 축이 완성되지 않기 때문에 수술을 수상 후 2주정도 연기 하여도 수술결과에는 지장이 없는것으로 알려져 있다.⁷⁾ 따라서 수상 후 성급히 수술을 결정하지 말고 1~2주정도 부종이 해소되기를 기다리면서 안과적 검사를 반복 시행하여 수술여부를 결정하는 것이 합리적인 방법이다.
   안와내벽 외향골절에 대한 수술방법은 전통적으로 피부 절개를 통한 경안와접근법이 주를 이루었으나⁸⁾ 외부상흔이 남는다는 미용상의 단점외에도 눈물관의 손상, 내벽의 재건을 위해 유치하는 자가 및 인공삽입물이 감염, 돌출, 또는 흡수되는 단점이 있었다.⁹⁾ 1991년 Yamaguchi 등³⁾ 이 내시경을 이용한 안와내벽 외향골절의 비내정복술을 보고하면서 피부절개가 필요없어 미용학적으로 좋고, 출혈도 적으며 국소마취하에 시행할 수 있어 술중 정복여부를 환자로 부터 즉시 확인할 수 있는 이 시술법이 내시경 조작에 익숙한 이비인후과 영역에서 점차 확대되고 있다.
   지금까지 안와내벽 외향골절의 내시경적 비내정복술을 소개한 경우를 보면 역 U자 형으로 재단한 0.5 mm 두께 실라스틱 시트의 사골동내 유치와 Merocel^® 및 거즈충전 이 주요 수술방법으로 제시되어왔다.^3)10)11) 그러나 실제 시술시 비강내 해부학적 변이에 따라 중비도가 좁은 환자에서는 시야확보가 어려워 시술이 어렵다는 단점이 있다.
   저자들은 기존의 수술방법을 변형시켜 'П형 1 mm 두 께 실라스틱 시트와 압축 Merocel^® 충전'을 이용하여 안와 내벽 외향골절에 대한 내시경적 비내정복술을 시행해 본 결과 사골동내에 실라스틱 시트를 넣기 위해 겸자로 잡을 때 기존의 역 U자 형으로 재단된 실라스틱 시트는 앞쪽이 둥글게 튀어나오는데 반해 편평하게 접을 수가 있어 더 얇게 만들 수 있었다. 그 결과 역 U자형으로 재단시 주로 쓰는 0.5 mm 두께 실라스틱 시트보다 2배 두꺼운 실라스틱 시트를 사용하여 정복술을 시행할 수 있어(Fig. 3) 골절된 안와내벽을 더 균등하게 지지할 수 있었으며 좁은 틈으로도 쉽게 넣을 수가 있었다. 또한 실라스틱 시트를 각이 지도록 만들면 사골동 내에서 실라스틱 시트가 자리를 잡을 때에도 역 U자형 실라스틱 시트보다 사골의 사판과 안와내벽이 연결되는 상방으로 더 높이 실라스틱 시트가 들어갈 수 있어 골절면이 큰 환자에서 더 넓은 면적의 안와탈출면을 밀 수 있을 것이라고 생각했는데 실제로 상기 37세 남자 환자의 술 후 컴퓨터 단층촬영 사진과 우측 안와내벽 외향 골절로 진단받고 역 U자형 실라스틱 시트를 이용하여 비 내시경적 비내정복술을 시행받은 24세 남자환자의 술 후 컴퓨터 단층촬영 사진을 비교해 본 결과 이를 확인할 수 있었다(Fig. 4). 실라스틱 시트사이에 충전하는 Merocel^®은 삽입직전에 겸자로 강하게 압축시킴으로써 일시적으로 얇게 만들 수 있어 좁은 틈으로 삽입하기가 더 쉬웠다. 
   저자들은 'П형 1 mm 두께 실라스틱 시트와 압축 Merocel^® 충전'을 이용하여 안와내벽 외향골절에 대한 내시경적 비내정복술을 시행하여 본 결과 기존의 수술방법보다 넓은 안와탈출면을 안정적으로 교정하면서 더 용이하게 수술을 시행할 수 있었기에 보고하는 바이다.

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