교신저자：이강원, 100-272 서울 중구 필동 2가 82-1  중앙대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   최근 편도염에 관한 연구는 편도의 면역학적인 역할 및 β-용혈성 연쇄상구균에 중점을 두고 행해지고 있어, 급성 편도염의 선행요인이나 원인균주의 변화 및 항생제 내성균의 출현 등 임상적 분석에 대한 연구는 미흡한 것이 현실이다. 편도염으로 평소에 치료받은 경험이 있는지, 면역을 약하게 하는 동반질환이 있는지, 구강 위생을 나쁘게 하는 흡연을 하는지, 편도의 크기가 컸는지 등에 대한 연구는 아직 이루어지지 않았는데, 이것이 급성 편도염 환자에서 일반인과 유의한 차이를 보인다면 급성 편도염의 유발요인으로 의심할 수 있고, 이를 주제로 더 연구를 진행하여 관련성을 밝혀낼 수 있을 것이다. 입원당시 환자들의 Group A streptococcal antigen의 검사결과와 균 배양검사를 비교해 보고 Group A streptococcal antigen의 검사결과가 양성인 환자에서 균 배양검사결과 β-용혈성 연쇄상구균이 자란다면, 균 배양검사가 나오기 전에 Group A streptococcal antigen의 검사결과만을 보고 급성 편도염의 가장 흔한 원인균인 β-용혈성 연쇄상구균에 대한 치료를 하는 것의 이론적인 배경이 될 수 있을 것이다. 특히 입원가료를 필요로 하는 중증 급성 편도염 환자를 대상으로 한 항생제 내성균의 출현에 관한 연구는, 합병증 및 치료의 측면에서 더 큰 의미를 부여할 수 있다.
   이에 저자는 본 연구에서 본원에 입원가료한 중증 급성 편도염 환자를 대상으로 공통적인 유발요인을 찾아보고, 선행 5년(1993년 1월부터 1997년 12월까지)과 최근 5년(1998년 1월부터 2002년 12월까지)간의 균주의 변화 및 항생제 내성균주의 출현에 대해 알아보고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   본 연구는 1993년 1월부터 1997년 12월까지 중앙대학교 부속 의료원 이비인후과를 방문하여 중증 급성 편도염으로 입원가료한 101명의 환자와 1998년 1월부터 2002년 12월까지 입원가료한 182명, 총 283명의 환자를 대상으로 하였다. 본 연구에서는 입원가료가 필요했던 급성 편도염 환자를 급성 편도염 환자 중 중증 급성 편도염 환자로 분류하였고 외래치료만 시행한 급성 편도염 환자는 중증 급성 편도염의 범주에서 제외하였고 급성 편도주위염 환자와 편도주위농양 환자도 연구대상에서 제외하였다.

방  법
   연구는 성별, 연령, 계절별 분포, 발병 후 내원까지의 기간, 재원기간, 편도염으로 치료받은 경험의 유무, 동반질환의 유무, 흡연유무, 입원당시 편도의 크기, 체온분포, 백혈구 수치, Group A streptococcal antigen, corrected ESR, corrected ESR이 정상으로 돌아오기까지의 기간, 자각적 증상, 균 배양검사 및 항생제 감수성 검사결과의 자료를 후향적 방법으로 수집하여 결과를 정리하였다.
   계절별 분포는 3월, 4월, 5월을 봄으로, 6월, 7월, 8월을 여름으로, 9월, 10월, 11월을 가을로, 12월, 1월, 2월을 겨울로 분류하였고, 발병 후 내원까지의 기간은 증상이 처음 시작된 발병시점을 기준으로 입원당시까지의 기간을 측정하였다. 편도염으로 치료받은 경험의 유무는 입원가료가 아닌 외래방문치료도 포함시켰으며, 본원이 아닌 다른 병원 및 약국에서 인후통으로 치료받은 경력도 포함시켰다. 동반질환은 면역을 저하시키는 질환을 조사하였는데 후천성 면역 결핍증, 당뇨, 간질환, 갑상선 질환에 중점을 두어 조사하였고, 흡연은 절대량을 측정하지 않고 흡연의 유무만을 알아보았다. 편도의 크기는 Brodsky¹⁾가 제안한 방법에 따라 내측에서 외측의 단면으로 편도가 구강의 25% 미만이면 1도, 25~50%이면 2도, 50~75%이면 3도, 75% 이상이면 4도로 분류하였고 편도가 3, 4도인 경우 편도의 비대가 있다고 정하였으며,²⁾ Group A streptococcal antigen은 titer에 관계없이 양성, 음성으로 나누어 자료를 수집하였다. 본원에서 균 배양검사는 편도의 표면에서 검체를 얻어 혈액배지와 MacConkey 배지에 접종하는 방법을 사용하였고, 항생제 감수성 검사는 연쇄상구균은 디스크 확산법을 사용하였고 그 외 다른 세균은 Vitek 시스템을 사용하였다. 균 배양검사는 자료의 한계로 호기성 균주에 국한하여 알아보았으며 혐기성 균주 및 바이러스에 관한 자료는 수집할 수 없었다. 항생제 감수성 검사 결과는 penicillin에 대해 내성을 보이는 균주가 있는지, 다른 항생제에 대해서도 내성을 보이는 균주가 있는지에 대하여 중점을 두고 자료를 수집하였다. 각 자료는 1993년 1월부터 1997년 12월까지, 1998년 1월부터 2002년 12월까지 분리되어 수집되었고, 중증 급성 편도염의 유발요인으로 의심되는 편도염으로 평소에 치료받은 경험의 유무, 면역을 약하게 하는 동반질환의 유무, 구강 위생을 나쁘게 하는 흡연의 유무, 편도의 크기 등에 대한 자료는 1993년 1월부터 2002년 12월까지의 자료를 합하여 수집하였다. 유발요인에 관한 통계처리는 unpaired t-test를 이용하였다.

결     과

성별, 연령 및 계절별 분포
   성별분포는 지난 10년간(1993년 1월부터 2002년 12월까지) 남자 172명(60.7%), 여자 111명(39.2%)이었다(Table 1).
   연령분포는 선행 5년간 20세에서 29세까지가 43명(42. 5%)으로 가장 많았으며 그 다음은 30세에서 39세, 10세에서 19세 등의 순이었다. 최근 5년에서도 그 순위는 동일하였다(Table 2).
   계절별로 지난 10년간 봄 72명(25.4%), 여름 89명(31. 4%), 가을 68명(24%), 겨울 54명(19%)으로 분포했다(Table 3).

발병 후 내원까지 기간 및 재원기간
   발병 후 내원까지의 기간은 지난 10년간 3일 이내 168명(59.3%), 4일에서 6일 사이 68명(24%), 7일 이상 47명(16.6%)이었다(Table 4).
   재원기간은 지난 10년간 3일 이내 51명(18%), 4일에서 6일 사이 194명(68.5%), 7일 이상 38명(13.4%)이었다(Table 5).

편도염으로 치료받은 경험의 유무, 동반질환, 흡연유무 및 편도의 크기
   지난 10년간 편도염으로 치료받은 경험이 있는 환자는 158명(55.8%), 편도염으로 치료받은 경험이 없는 환자는 125명(44.1%)이었고, 동반질환은 간질환이 8명(2.8%), 당뇨가 2명(0.7%), Graves병이 1명(0.3%)이었고, 후천성 면역 결핍증은 없었고, 흡연력은 124명(43.8%)이 흡연자였고 159명(56.1%)이 비흡연자였으며, 편도크기는 1도가 42명(14.8%), 2도 161명(56.8%), 3도 75명(26.5%), 4도 5명(1.7%)으로 이상 모두 중증 급성 편도염의 유발요인으로 통계적인 의미가 없었다(p>0.05). 지난 10년간 편도염으로 치료받은 경험이 있는 재발성 편도염 환자 158명만을 대상으로 한 경우에서도 동반질환은 간질환이 3명(1.8%), 당뇨가 1명(0.6%), Graves병이 1명(0.6%)으로 통계적인 의미가 없었다(p>0.05).

입원당시 체온분포, 백혈구 수치, Group A streptococcal antigen, corrected ESR, corrected ESR이 정상으로 돌아오기까지의 기간
   입원당시 체온분포는 선행 5년간 36~37℃ 45명(44. 5%), 37~38℃ 23명(22.7%), 38℃이상 33명(32.6%)이었고, 최근 5년간 36~37℃ 88명(48.3%), 37~38℃ 49명(26.9%), 38℃이상 44명(24.1%)이었다(Table 6).
   백혈구 수치는 선행 5년간 33명(32.6%)이 정상범위, 68명(67.3%)이 10.8×109/L 이상이었으며, 최근 5년간 83명(45.6%)이 정상범위, 99명(54.3%)이 10.8×10⁹/L 이상이었다.
   Group A streptococcal antigen은 선행 5년간 59명(58.4%)이 양성, 42명(41.5%)이 음성이었고 최근 5년간 68명(37.3%)이 양성, 114명(62.6%)이 음성이었다(Table 7). Group A streptococcal antigen이 양성이었던 127명의 환자 중 41명(32.2%)에서 β-용혈성 연쇄상구균이 배양되었다.
   Corrected ESR은 선행 5년간 내원당시 73명(72.2%)에서 증가되어 있었으며 28명(27.7%)에서 정상범위였고 정상으로 돌아오는 기간은 3일 이내가 31명(42.4%), 4~6일 29명(39.7%), 7일 이상이 13명(17.8%)이었고, 최근 5년간 내원당시 135명(74.1%)에서 증가되어 있었으며 47명(25.8%)에서 정상범위였고 정상으로 돌아오는 기간은 3일 이내가 47명(34.8%), 4~6일 73명(54%), 7일 이상이 15명(11.1%)이었다(Table 8).

자각적 증상
   지난 10년간 입원한 환자가 호소한 자각적 증상은 인후통 272명(96.1%), 연하통 225명(79.5%), 개구장애 27명(9.5%), 이통 57명(20.1%)이었고, 선행 5년간 입원한 환자는 인후통 97명(96%), 연하통 84명(83.1%), 개구장애 4명(3.9%), 이통 19명(18.8%)이 호소하였으며, 최근 5년간 입원한 환자는 인후통 175명(96.1%), 연하통 141명(77.4%), 개구장애 23명(12.6%), 이통 38명(20.8%)이 호소하였다(Table 9).

균 배양검사 및 항생제 감수성 검사결과
   지난 10년간의 균 배양검사상 균이 자란경우는 115명(40.6%)이었으며(Table 10 and 11), 선행 5년간 균 배양검사에서 양성이 나온 38명의 환자 중 β-용혈성 연쇄상구균이 23명(60.5%)에서 자랐고 이는 모든 항생제에 민감하였고, Klebsiella pneumoniae가 4명(10.5%)에서 자랐고 penicillin을 제외한 모든 항생제에 민감하였다. 장구균이 2명(5.2%)에서 자랐고 모든 항생제에 민감하였고, 1명(2.6%)에서 녹농균이 자랐고 모든 항생제에 민감하였다. 구강내 정상 세균총으로 생각되는 α-용혈성 연쇄상구균도 8명(21%)에서 자랐다(Table 12). 최근 5년간 균 배양검사에서 양성이 나온 77명의 환자 중 β-용혈성 연쇄상구균이 25명(32.4%)에서 자랐고 모든 항생제에 민감하였으나, 18명(23.3%)에서 녹농균이 자랐고 그 중 16명(88.8%)이 penicillin과 cephalothin에 내성을 보였다. 9명(11.6%)에서는 장구균이 자랐고 모두 penicillin과 cephalothin에 내성을 보였으며, 1명(1.2%)에서 G군 연쇄상구균이 자랐고 penicillin과 cephalothin에 내성을 보였고, 1명(1.2%)에서 candida가 자랐고, 23명(29.8%)에서 α-용혈성 연쇄상구균이 자랐다(Table 13).

고     찰

   급성 편도염은 이비인후과 영역에서 흔하게 접할 수 있는 질환이다. 일반적으로 구개편도의 급성염증을 말하고 바이러스에 의한 상기도 감염의 경과 중 세균의 2차 감염 혹은 세균의 직접감염이 편도에 발생하여 생기는 질환이다. 과거에는 구개편도가 단순히 발적, 종창되어 있는 경우를 급성 카타르성 편도염, 여포에 일치해서 원형 황백색의 반점이 있는 경우를 급성 여포성 편도염, 선와입구부에 일치해서 황백색의 반점이 있는 경우를 급성 선와성 편도염이라고 하였으나, 최근 이런 분류는 널리 사용되지 않고 있다. 급성 편도염은 감염균의 독성과 환자의 저항력에 따라 외래방문 치료를 통해 호전을 보는 경우도 있지만, 고열과 탈수 및 심한 인후통, 연하통 등으로 입원가료를 요하는 경우까지 다양한 임상양상을 보인다. 가장 흔한 원인균은 β-용혈성 연쇄상구균이며, 이외에도 원인균으로 포도상구균, 폐렴구균, hemophilus 등이 있고, 혐기성 균주와 바이러스도 원인균이 될 수 있다고 한다.³⁾
   수집한 자료에 따르면 성별 분포는 선행 5년과 최근 5년 모두 남자가 여자보다 조금 더 많았고, 연령은 20대와 30대가 71%를 차지하고 선행 5년과 최근 5년간의 차이는 없었으며, 계절별로 고른 분포를 보였다.
   발병 후 내원까지의 기간은 59.3%가 3일 이내였으며, 재원기간은 68.5%가 4일에서 6일 사이였다. 1992년에 Touw-Otten 등⁴⁾이 조사한 바에 의하면 대부분의 편도염의 증상은 치료 후 2~3일 안에 호전된다고 하여 본 연구에서 재원기간이 4~6일이면 증상이 호전되기에 부족한 기간이 아님을 알 수 있다.
   편도염으로 치료받은 경험이 있는 환자가 조금 더 많았으나 통계학적 유의성은 없었고(p>0.05), 동반질환은 유의한 것이 없었고, 흡연력도 흡연하지 않는 사람이 더 많은 것으로 조사되어 급성 편도염과 비례적 관련이 없음을 알 수 있었고, 20세 이상의 남자만을 대상으로 한 경우에도 흡연력은 104명(66.2%)으로 보건복지부와 한국금연운동협의회가 2002년 8월 발표한 성인남자 흡연율 60.5%와 통계적인 차이가 없었으며(p>0.05), 편도의 크기도 유의하게 비대되어 있지는 않았다. 1998년 Lopez-Gonzalez 등⁵⁾의 편도의 크기가 재발성 편도염과는 연관이 없다는 발표가 본 연구에서 편도의 크기가 유의하게 비대 되어 있지 않은 결과와 동일했지만 입원 당시의 편도의 크기가 급성 편도염이 발병하기 이전의 편도의 크기와 같다고 볼 수 없고 모든 편도가 동일한 비율로 커졌다고 볼 수 없어 중증 급성 편도염으로 입원했던 환자들이 완치된 후 편도의 크기에 대한 연구가 필요할 것으로 보인다.
   입원당시 체온은 27.2%에서만 38℃이상으로 높아져 있어 급성 편도염의 심한 정도와 큰 연관이 없어 보이나 환자가 내원하기 전에 이미 해열제를 복용하였다면 체온이 높지 않을 수 있다는 점을 고려해야 하겠다. 백혈구 수치는 59%에서만 증가되어 급성 편도염의 심한 정도와 연관이 없음을 알 수 있었다. 본 연구에서는 유발요인의 조사에서 이전의 피로를 유발시킬 수 있는 과로, 장기여행, 시험 등의 요인이 제외되었으나 앞으로 연구에선 포함되어야 할 것이다.
   자각적 증상은 인후통이 가장 흔하였고, 선행 5년간에 비해 최근 5년간 개구장애를 호소하는 환자가 늘었는데 이는 최근 5년간 입원한 환자들의 증상이 더 심하였음을 생각해 볼 수 있고 개구장애를 호소하는 환자들 중 발병 후 내원까지의 기간이 3일 이내가 10명, 4일에서 6일 사이가 4명, 7일 이상이 13명으로 발병 후 내원까지의 기간이 7일 이상이었던 환자가 선행 5년간 11명(10.8%)에서 최근 5년간 36명(19.7%)으로 증가한 것과 상관이 있을 것으로 보이고, 원인균주가 녹농균이었던 경우가 7명으로 비교적 많아서 녹농균이 선행 5년간 1명에서 최근 5년간 18명으로 증가한 것과 관계있을 것으로 고려되어 앞으로 연구가 필요할 것으로 보인다.
   Corrected ESR은 73.4%의 환자들에게서 증가되어, 급성 염증의 지표로 체온의 상승이나 백혈구 증가 보다 유의함을 알 수 있다. 이 수치는 대부분 재원기간과 일치하여 정상범위로 돌아오는 경향을 볼 수 있었다. 1987년에 Stjernquist-Desatnik 등⁶⁾에 의하면 β-용혈성 연쇄상구균에 의한 급성 편도염의 경우 Group A streptococcal antigen이 유의하게 상승하지 않아 급성 염증성 반응시 올라가는 C-reactive protein, corrected ESR 등의 수치가 병의 경과를 추적하는데 더 유의하다하여 본 연구에서 corrected ESR이 급성 편도염의 경과와 일치하여 정상범위로 돌아오는 것을 뒷받침 해준다.
   본 연구에서는 Group A streptococcal antigen이 44.8%에서 양성으로 나왔고 이 환자들 중 32.2%에서 균 배양검사결과 β 용혈성 연쇄상구균이 자라서 Nussinovitch 등⁷⁾ 및 Gupta 등⁸⁾의 연구결과와 일치했다. Group A streptococcal antigen은 선행 5년간은 양성으로 나온 경우가 많았으나, 최근 5년간은 음성으로 나온 경우가 많았고 균 배양검사결과 β-용혈성 연쇄상구균이 자라는 경우가 줄었으며 다른 원인균에 의한 경우가 증가하는 것으로 조사되었다. 이는 본 연구가 중증 급성 편도염으로 입원한 환자에만 국한하여 자료를 모은 것이므로 급성 편도염에서 β-용혈성 연쇄상구균이 차지하는 비율이 줄었다는 결론은 어려울 것으로 보이며, 다만 모든 β-용혈성 연쇄상구균이 항생제에 내성을 보이지 않아 적절한 치료를 통해 외래치료로 증상의 호전을 보여 입원가료를 필요로 하는 중증 급성 편도염에서의 빈도가 줄어든 것으로 보인다.
   본 연구에서는 균 배양 검사에서 β-용혈성 연쇄상구균이 가장 흔한 것으로 조사되었고, 이외에 녹농균, 장구균, Klebsiella pneumoniae, G군 연쇄상구균, candida 등이 배양되었고 장구균과 candida가 배양되었던 환자에서 검체의 오염을 의심할만한 점은 발견되지 않았다. 1991년 Gaffney 등⁹⁾에 의하면 편도 중심부(core)에서 시행한 균 배양검사상 Hemophilus가 가장 흔하고 이는 정상 세균총을 배제한 결과라고 하였으나 본 연구에서는 Hemophilus가 배양 되지 않았다. 균 배양검사상 β-용혈성 연쇄상구균이 차지하는 비율이 줄어들고 있으며, β-용혈성 연쇄상구균은 최근 5년간에도 항생제에 잘 반응하는 것으로 조사되었고, 최근 5년간 녹농균이 차지하는 비율이 증가하고 있으며 선행 5년간 보이지 않던 penicillin과 cephalothin에 대한 내성을 보이는 균주가 등장한 것을 특징적으로 볼 수 있다. 장구균도 선행 5년간에 보이지 않던 항생제 내성을 가진 균주로서 출현했다. 이는 일차 항생제의 선택에 있어서 penicillin과 cehpalothin의 선택을 다시 고려해 보아야 한다는 것을 의미한다. 해외에서는 2000년 Savoia 등¹⁰⁾이 macrolide에 내성을 보이는 β-용혈성 연쇄상구균을 발표하였으나, 본 연구에서는 macrolide 계열의 약제에 내성을 보이는 균주가 배양되지 않았다. 1970년대와 1990년대를 비교한 연구에서는 β-용혈성 연쇄상구균에 의한 편도염이 유의하게 증가하고 있으며, penicillin으로 치료할 경우 다른 항생제를 사용할 때보다 재발을 많이 하는 것으로 보고하고 있어, 당시에도 penicillin의 일차항생제로의 사용이 문제가 되고 있었음을 시사한다.¹¹⁾ 1980년과 1989년의 급성 편도염의 임상적 비교연구논문에서는 포도상구균의 증가가 유의하고 β-lactamase를 생산하는 균주가 Hemophilus에서 2% 증가했다고 보고했다.¹²⁾ 이는 급성 편도염의 원인균이 변화하고 있고 항생제의 변화가 필요함을 시사한다. 1993년에 발표된 연구에서도 penicillin과 다른 약제의 병용을 권하고 있다.¹³⁾¹⁴⁾ 본원에서는 중증 급성 편도염 환자에게 amoxicillin-clavulanate potassium 병합제제를 주사하였고 quinolone 계열의 항생제를 경구투여 하여 증상의 호전을 보였고 합병증은 발생하지 않았으며 이 약제들은 본 연구에서 배양된 모든 균주에 효과적이었고 내성을 보이지 않아 일차 항생제로 적절하였던 것으로 보이며, 단 quinolone 계열의 약제는 소아에게 사용시 안전성이 확립되어 있지 않아 소아에게는 제한되었고 소아에게는 2세대 cephalosporin 계열의 약제로 대체하여 경구투여 하였다.
   최근까지 급성 편도염에 대하여 연구되어 온 것은 급성 편도염의 가장 흔한 원인균인 β-용혈성 연쇄상구균에 관한 연구와 편도의 면역학적인 연구였다. 1997년 Lilja 등¹⁵⁾은 구강내에 정상 세균총이 있으나 세균배양 검사가 의미를 갖는 것은 급성 편도염을 앓고 있을 때 β-용혈성 연쇄상구균이 편도에 더 잘 달라붙기 때문이라고 발표했고,¹⁶⁾¹⁷⁾ 1999년 Lilja 등¹⁹⁾은 편도에 달라붙은 β-용혈성 연쇄상구균 중 IgA와 충분히 결합되지 못한 β-용혈성 연쇄상구균이 편도염을 일으킨다고 발표했다. 1998년 Lilja 등¹⁸⁾은 β-용혈성 연쇄상구균이 cytokine을 생성하고 보체를 활성화 시켜 염증을 시작한다고 하였다. 이처럼 β-용혈성 연쇄상구균에 관한 연구가 많이 이루어졌고 다른 균주에 의한 급성 편도염에 관한 논문도 발표되고 있다.²⁰⁾ 또한 내성균주가 출현함에 따라 감수성 있는 항생제의 적절한 사용이 필요하다.

결     론

   본 연구는 1993년 1월부터 2002년 12월까지 중앙대학교 부속 의료원 이비인후과를 방문하여 입원가료한 중증 급성 편도염 환자 283명을 대상으로 자료를 수집하여 후향적으로 분석하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
균 배양 검사상 녹농균, 장구균에 의한 중증 급성 편도염이 증가하였고 이들은 penicillin과 cephalothin에 대한 내성 비율이 높았다. 면역을 저하시키는 동반질환과 중증 급성 편도염은 통계적으로 유의한 연관관계가 없었고, 흡연, 편도의 크기, 편도염의 병력도 중증 급성 편도염의 유발요인으로서 통계적인 의미가 없었다(p>0.05). 중증 급성 편도염의 경우에 백혈구 수치는 40.9%에서 정상수치를 보였으나, corrected ESR은 질병의 경과와 유의하게 증가되었다. 자각적 증상은 인후통이 가장 흔하며, 최근 개구장애의 비율의 증가를 보였다.
   이상의 결과를 종합하여보면 입원가료를 필요로 하는 중증 급성 편도염의 유발요인은 통계적으로 규명할 수 없었고, 녹농균, 장구균에 의한 비율이 증가하였으며, 항생제에 내성을 보이는 균주가 출현함에 따라 중증 급성 편도염 환자의 경우 일차항생제의 선택은 변화가 필요하며 이에 대한 연구는 꾸준히 이루어져야 할 것으로 생각된다.

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