서     론

   연하는 상부 소화호흡기를 지배하는 여러 신경과 근육들의 조화로운 조절에 의해 음식물을 하부 호흡기를 보호하며 구강으로부터 인두를 거쳐 식도로 진행시키는 일련의 생리적 과정으로 제 5,7,9,10,12 번 뇌신경이 관여한다. 이러한 연하기능에 장애가 발생하는 경우 정상 음식물 섭취가 불가능할 뿐 아니라 하부호흡기에 오연을 초래하여 폐렴등의 합병증으로 위험에 빠질 수 있다. 
   연하 과정은 삼키는 물질의 부피, 점도 등의 다양한 성상과 연하에 관계되는 수의적인 조절에 따라 조직적으로 변화하게 된다.^1)2)3)4) 근육 운동의 강도, 운동 조절의 조화, 그리고 다양한 신경운동학적인 측면에 따라 이러한 연하의 종류는 다른 형태로 나타나게 된다. 예를 들어 타액의 연하(대게 1~2 ml의 작은 양)의 경우 구강설의 활동의 시작에 의해 구강으로부터 타액이 이동하게 되고 인두 연하(pharynegal swallow)의 자극과 운동을 거쳐 타액이 윤상인두괄약근을 통과하게 된다. 상부식도괄약근은 조금만 열리게 되며 상부식도괄약근이 열리는 시간과 기도가 닫히는 시간은 약 1/3초밖에 되지 않는다. 반면 20 ml의 액체를 삼키는 경우에는 구강의 연하 추진(oral propulsion)의 시작과 인두 연하가 거의 동시에 일어나고 상부식도괄약근의 개방과 기도의 폐쇄가 약 2/3초 동안 유지된다. 구강설의 운동이 시작된 후 0.1에서 0.2초만에 식괴(bolus)가 상부식도괄약근에 다다르고 1~2 ml의 타액을 삼키는 때와 비교해서 괄약근도 두 배 이상 넓게 열린다. 많은 양의 액체를 삼키려 할 때 정상 성인에서는 음식물을 입에 넣기 전 또는 넣는 동시에 숨을 참는다. 음식물의 점도가 높아질수록 연하에 관여된 근육들의 수축력이 증가한다. 연하 과정은 구강기나 인두기 동안 근육운동을 조절하여 수의적 조절이 가능하고 이를 치료에 이용할 수도 있다. 인위적인 성대폐쇄운동(supraglottic swallow), 기도 출입구의 폐쇄(super-supraglottic swallow), 설근부 수축을 증가시키는 방법(effortful swallow) 또는 후두운동을 증가시키는 운동법(Mendelsohn;s maneuver) 등이 인위적으로 연하과정 일부를 조절하여 치료에 이용되는 방법들이다. 이와 같이 식괴의 성상이나 신경근육학적인 측면과 관련하여 구 인두 연하의 생리학적 측면의 다양한 조직적인 변화가 일어나게 된다. 이밖에 나이도 연하에 영향을 미치게 된다.⁵⁾ 유아는 성인에 비해 해부학적으로 차이를 보이는데, 상대적으로 혀가 크고 구강이 좁으며 후두가 성인에 비해 높게 위치하여 기도를 자연적으로 보호하고 있으며, 연구개가 후두개까지 내려와 있어 젖을 빨기 쉽게 되어있다. 또한 구강기에서 수차례의 혀의 후방운동을 관찰할 수 있다. 60세 이상의 노인의 경우, 구강기가 조금 길어지고 인두반사가 조금 늦어진다고 보고 되어 있다. 연하물의 온도 변화에 의한 연하 과정의 영향은 별로 없으나 감각이 저하된 경우 차거나 더운 음식으로 감각자극을 증가시킬 수 있다. 또한 자세의 변화도 연하에 영향을 미치는데 머리의 위치 변경이 인두 공간 위치를 변경시켜 음식 유입의 방향을 변경시킨다. 턱을 당기면 인두전벽이 후방으로 밀려 기도 입구가 좁아지고 머리를 회전시키면 회전한 쪽 인두가 폐쇄되어 음식물의 유입이 안 된다.
   저자는 여러 연하 장애를 일으키는 다양한 조건과 원인에 따른 치료에 대해 논하고자 하며 이에 앞서 정상 연하 과정의 생리를 이해하고 평가하는 방법에 대해 언급하려한다.

연하의 생리(Swallowing Physiology)

   연하 과정 중에는 보통 구순, 혀, 연구개와 설근부, 연구개 인두, 후두, 상부식도괄약근에 의해 6개의 밸브가 형성된다(Fig. 1).⁶⁾ 구순은 구륜근에 의해 형성되는 가장 전방의 밸브로서 구강 내로 들어오는 음식물의 형태에 맞춰 형성된다. 구순 폐쇄에 의해 형성된 압력은 구강기 동안 계속 유지되고 구강기에서 식괴를 밀어내는 힘이 된다. 혀는 두 번째 형성되는 밸브로 가장 운동성이 많고 음식물의 저작 시 식괴의 조절을 용이하게 한다. 구강기에서 혀는 경구개와 접촉하여 식괴를 폐쇄 압축하여 후방의 인두를 향하도록 한다. 구강 준비기나 구강기의 혀 운동 조절은 수의적 조절에 의하고 이러한 운동성에 장애가 발생하면 저작이나 구강 내 음식물 조절, 식괴 형성과 후방 전이가 이루어지지 않는다. 또한 액체 연하 시에는 연구개가 구개설근에 의해 설근부 후방으로 위치하며 혀의 배부와 접촉하여 인두기 시작 전까지 식괴를 구강 내에 유지한다. 그러나 고형물 연하에 의한 저작 시엔 연구개와 혀의 배부 접촉이 불완전하여 식괴가 인두기 시작 전에 후방의 후두계곡으로 이동하는 것을 관찰할 수 있다.
   연구개인두부(velopharyneal port)가 세 번째 밸브로서 인두기가 진행되는 동안 폐쇄되어 음식물이 유입되는 것을 막는다. 이러한 작용은 구개인두근과 구개범거근에 의한 연구개의 상승 및 수축이 후인두벽에 형성되는 Passavant 융기와 협력하여 일어난다. 네 번째 밸브인 후두 폐쇄는 3단계로 일어나며 음식물이 기도내로 유입되는 것을 막는다. 다섯 번째 밸브인 설근부와 인두벽은 인두 연하 시 완전한 접촉을 통해 식괴를 아래로 밀어 줌으로 식괴가 깨끗이 인두를 통과할 수 있도록 한다. 여섯 번째 벨브인 윤상인두괄약근은 윤상인두근과 윤상연골로 구성된 근골격 괄약근으로 휴지 시 수축하고 있다가 인두연하 시에 열리게 된다.
   연하의 단계는 수의적 조절이 가능한 구강준비기(oral preparatory stage), 구강기(oral stage)와 불수의적 반사에 의한 인두기(pharyngeal stage), 식도기(esophageal stage)로 분류된다.⁷⁾⁸⁾⁹⁾
   구강준비기는 연하를 위해 준비하는 단계로 구순의 폐쇄, 구순 및 협부 근육의 수축, 하악 및 혀의 외회전 운동, 연구개에 의한 구강후부 폐쇄가 조화를 이루어 일어난다.¹⁰⁾ 특히 혀의 외회전 운동(lateral rolling motion)은 음식물의 저작 및 조절을 위해 구강준비기에서 가장 중요한 기능이다.
   구강기는 식괴를 구강에서 인두로 보내는 과정으로 혀의 움직임이 가장 중요한 역할을 담당한다. 수축의 방향은 설첨부에서 시작하여 후방으로 진행되며 혀의 측면부는 상악의 치조제(alveolar ridge)에 밀착되어 혀의 중앙부가 식괴를 밀어 넣을 수 있도록 지지하는 역할을 한다. 정상인에서 구강기는 1~1.5초 걸리지만 나이가 많거나 음식물의 점도가 높을 때 연장될 수 있다. 식괴가 혀의 기저부를 지날 때 설인신경에 의해 인두연하반사(pharyngeal swallow reflex)가 촉발되며 후두 입구부의 상후두신경에 의해서도 촉발될 수 있다. 인두연하의 촉발이 늦어지게 되면 음식물이 기도로 흡인 될 수 있다. 
   인두기는 연하 반사에 의하여 시작되는데 전구협궁(anterior faucial arch)과 혀의 기저부에서 제 9,10 번 뇌신경의 자극에 의해 일어나며 이는 뇌간의 reticular formation을 통하여 여러 근육을 자극하여 인두 연하운동이 일어나게 된다. 인두기는 연구개인두 폐쇄(velopharyngeal closure), 설근부 수축(tongue base retraction), 인두 수축(pharyngeal contraction), 후두의 거상과 폐쇄(laryngeal elevation and closure)와 상부식도괄약근의 개방(upper esophageal sphinctier opening)의 과정으로 이루어진다. 인두연하가 촉발되면 구개인두의 폐쇄와 전상부로 후두의 거상이 먼저 일어나며, 후두구가 폐쇄되고 윤상인두근이 이완되어 경부식도가 열리게 되며 이러한 인두기는 1초 이내의 짧은 시간에 이루어진다. 후두구의 폐쇄는 3단계로 이루어지며 첫째 진성대, 둘째 가성대와 피열연골, 셋째 후두개와 피열후두개주름 순서로 폐쇄가 되며 성대의 폐쇄는 후두의 거상이 50%정도 이루어진 후에 일어나게 된다. 윤상인두근은 상부식도괄약근으로 하인두와 식도를 분리하고 있는데 호흡시 수축하여 공기가 식도로 유입되는 것을 방지하고, 식도나 위 내용물이 역류되는 것을 방지하며 연하시 이완되어 음식물이 통과한다. 괄약근이 열리는 기전은 윤상인두근의 이완이 먼저 일어나고 약 0.1초 후 후두의 전상방으로의 상승이 일어나 괄약근이 열리기 시작하며 식괴가 윤상인두근에 도달하게 되면 식괴의 압력을 통해 넓혀지게 된다.
   식도기는 식괴가 상부괄약근을 통과한 후 연동운동을 통하여 위식도 경계에 도달하기까지이며 8~20초가 소요된다. 식도의 연동운동은 상에서 하로 진행되며 보통 약 50 mmHg의 압력을 형성한다. 이러한 일차 연동운동 이외에도 식도 내 국소적인 팽창에 반응하여 이차 연동운동에 의해 식괴의 완전한 이동이 이루어진다. 식도 연동운동은 식도상부에서 하부보다 빠르게 진행되는데 이는 상부에 있는 횡문근의 운동력의 차이에 의한 것이다. 식도하부에 약 3 cm 길이로 평균 8 mmHg 정도 압력이 높아지는 생리학적인 괄약근이 있어 하부괄약근으로 작용한다.

연하장애의 평가(Evaluation of Swallowing Disorders)

   구인두 연하장애에 대한 평가는 구강과 인두에서 연하장애를 초래하는 해부학적 혹은 생리학적 이상을 규명하고, 시도된 치료법에 대한 효과를 검사하여 환자의 질환에 대한 올바른 치료 계획을 세우는 것이다.
   먼저 진단적 검사를 시행하기 전에 임상적 검사로써 환자의 정확한 병력과 현재 병의 상태 및 연하장애에 대한 자세한 증상들을 알아보고 이학적 검사를 시행하게 된다. 일반적으로 환자의 병력을 통해서 연하장애가 있는 부위, 연하장애의 종류 및 가장 힘들고 쉬운 음식의 종류 등에 대한 정보를 얻을 수 있다. 또한 연하장애에 대한 자세한 증상들을 통하여 연하장애가 있는 부위나 오연의 정도 등을 알 수 있다.
   이학적 검사는 먼저 구강에 대한 해부학적 검사를 시행한 후 구순 및 혀의 기능, 저작 기능, 구개 반사 및 구역 반사, 구강의 감각 기능에 대한 검사를 시행한다. 후두 및 인두의 기능 검사로는 인두의 운동성이나 결손 유무, 성대 및 후두의 운동성, 하인두의 대칭성이나 타액 저류 등을 살펴야 하며, 그 외 폐 기능에 대한 평가를 통하여 연하의 구조적 그리고 생리적인 변화를 관찰한다.
   오연(aspiration)은 섭취한 음식물이나 타액이 후두의 진성대 아래로 유입되는 현상으로 연하과정과 연관하여 다음과 같이 분류한다.¹¹⁾¹²⁾ 연하 전 오연(aspiration before swallow)은 식괴에 대한 혀의 조절이 감소되어 있거나, 인두 연하 반사의 소실이나 저하시 발생하며 유동식에서 심하다. 연하 중 오연(aspiration during swallow)은 인두 연하시에 기도폐쇄가 적절히 이루어지지 않아서 발생한다. 연하 후 오연(aspiration after swallow)은 설근부 수축력 감소, 인두 수축력 감소나 상인두괄약근의 기능 부전 등에 의해 연하 후 음식 잔유물이 후두계곡 및 이상와에 남아서 오연이 발생한다. 또한 기침반사의 소실이나 상후두신경 등 감각신경의 마비나 감각 소실로 인하여 잠복 오연(silent aspiration)이 있을 수 있다. 
   선별 검사로는 후두 내시경 검사, 씬티그래피, Blue dye test 등을 시행 할 수 있다. 굴곡형 후두 내시경으로 연하 전과 후에 인두와 후두를 관찰하며 후두 폐쇄 운동에 대한 biofeedback으로도 활용할 수 있다. 씬티그래피는 감마 카메라를 이용하여 오연과 인두 내의 잔여물의 양을 측정할 수 있고 식도 역류에도 활용할 수 있지만 연하에 관계되는 구조나 생리는 관찰할 수 없는 제약점이 있다. Blue dye test는 기관절개를 시행 받은 환자의 오연을 직접 확인할 수 있는 방법이다. 
   진단적 검사법으로 비디오투시검사(videofluoroscopy), 비디오내시경검사(videoendoscopy), 초음파 검사, 압력계 검사(manometry), 근전도 등이 있다.¹³⁾¹⁴⁾ 
   Modified barium swallow(MBS)는 기존 barium swallow가 흔히 앙와위에서 P-A 영상을 얻고 많은 양의 barium을 사용하여 주로 식도의 구조를 관찰하는 반면 앉은 자세에서 측면과 정면 영상을 모두 취할 수 있으며 다양한 성상과 양의 식괴를 사용하여 구강 및 인두의 해부학적 구조 및 연하 과정의 생리 현상을 관찰한다는 점에서 차이가 있다.¹⁵⁾¹⁶⁾ 연하 중 발생하는 구강이나 인두의 운동장애를 평가할 수 있고, 섭취한 음식물에 의해 오연이 발생하는지 유무와 어느 성질의 음식에서 주로 발생하는지 알 수 있으며 오연의 원인이 되는 음식이나 구강, 인두 운동장애와 그 기전을 알아내어 치료에 이용할 수 있고 환자가 구강을 통하여 적절한 영양 공급을 받을 수 있는 상태인지 평가할 수 있다.^17)18)19)20) 연하 장애를 평가하여 다양한 자세 변화(chin down, head back, head rotation, head tilt, lying down), 감각 향상법(change of volume, viscosity, taste, increased pressure, thermal tactile stimulation), 그리고 연하 운동법(supraglottic swallow, super-supraglottic swallow, effortful swallow, Mendelsohn maneuver)을 고안할 수 있으며 결과를 직접 평가할 수 있다.²¹⁾²²⁾ 
   비디오내시경검사(videoendoscopy)는 굴곡형 경비강 후두 내시경을 이용하여 다양한 성상의 음식물을 사용하여 검사를 시행하며 연하 전과 연하 후에 인두와 후두를 관찰하면서 영상을 녹화해서 분석한다. 방사선에 대한 노출이 없고 성대의 움직임과 인두의 구조를 직접 관찰할 수 있으며 후두의 감각을 검사할 수 있고, 또한 기도 폐쇄 운동(airway closure maneuver)에 대한 biofeedback에 활용할 수 있는 장점이 있다. 반면 구강기 및 식도기의 연하 과정을 관찰 할 수 없으며 연하 과정 중에 영상이 차단되고 연하 장애의 치료에 대한 효과를 평가하는데 제약이 따른다. 
   초음파 검사는 설골 상방의 피부에 탐침을 위치시킨 후 혀의 기능을 평가하는데 사용하며 구강통과시간(oral transit time)과 설골의 움직임을 평가할 수 있다. 주로 구강설의 기능을 평가하거나 구강설의 운동 요법에 대한 biofeed-back을 위해 사용되지만 인두를 관찰할 수 없는 단점이 있다. 
   인두 압력계 검사(pharyngeal manometry)는 영상투시법과 동시에 시행하며 세 개의 센서를 설근부, 상부식도괄약근, 그리고 경부 식도에 위치시켜 내압을 측정한다. 이를 이용하여 식괴 내압(intrabolus pressure), 구 인두 수축파 시간(timimg of pharyngeal contractile wave), 그리고 윤상인두근의 이완 압력(relaxation of cricopharyngeal muscle)을 측정할 수 있다. 
   근전도는 선택적인 근육의 수축의 시간과 크기를 측정할 수 있으며 턱 하방 갑상 연골 상방에 전극을 위치시킴으로서 연하의 시작점을 측정하고 맨델슨법(Mendelsohn maneuver)에 대한 biofeedback으로 활용한다. 
   오연의 유무를 확인하는 데는 굴곡형 비디오내시경을 사용할 수 있고 이와 더불어 오연과 관련된 구 인두의 생리학적 측면을 함께 검사하려면 비디오투시검사를 시행한다. 연하 과정과 관련된 내압을 측정하려면 비디오투시검사와 인두 압력계 검사를 동시에 시행한다. Biofeedback과 구강 내 운동 조절은 초음파를 활용할 수 있다.
   상기 기술된 방사선학적 평가를 통하여 환자에게 구강 식이 가능성을 가늠할 수 있다. 일반적으로 비디오투시검사에서 오연이 없고 구인두 이동 시간(oropharyngeal transit time)이 10초 이내인 경우 경구 식이를 섭취하도록 한다. 구인두 이동 시간이 10초 이상인 경우 경구 및 비경구 식이를 병행하며 자세 교정, 연하요법 등의 치료 후에도 모든 성상의 식괴에 대한 오연이 있으면 비경구 경로로 식이를 섭취하게 해야 한다. 

구인두 연하장애의 치료(Management of Oropharyngeal Dysphagia)

   구인두 연하장애를 효과적으로 치료하기 위해서는 각각의 환자의 질환 및 질환의 예후에 근거하여 연하의 해부학적, 생리학적 특성을 이해하여야 한다. 구인두 연하장애의 치료에는 자세 변화, 감각 자극의 증강, 연하 운동(swallow maneuver), 식이 조절(diet change), 근육 운동, 구강 내 보철물, 그리고 수술적 접근이 활용될 수 있으며, 연하장애의 종류 및 심한 정도에 따라 상기 치료법을 적용할 수 있다. 이상의 치료법 중 자세 변화, 감각 자극의 증강, 연하 운동, 식이 조절은 비디오투시검사를 시행하여 연하장애에 대한 평가를 하면서 동시에 4가지 치료법을 시행함으로써 치료법에 대한 평가를 동시에 할 수가 있다.

자세 변화(postural change)
   비디오투시검사를 시행하며 구인두 연하 장애 환자에서 첫 번째 시도될 수 있는 치료법으로 연하 장애에 의한 오연의 50% 이상을 치료할 수 있다. 자세 변화를 통해 오연을 치료하기 위해서는 검사를 통하여 환자의 연하 기능 및 오연의 원인에 대한 정확한 평가가 이루어 진 후, 연하 과정 중에 다양한 자세를 취함으로써 구조적 그리고 생리학적 원인에 의한 연하장애를 치료할 수 있다. 각각의 연하장애에 대해 자세 변화를 통한 해결 방법 및 해부학적 근거를 제시하고자 한다(Table 1).⁶⁾¹⁸⁾
   혀에 의한 식괴의 후방 전위가 되지 않는 경우에는 머리를 뒤로 젖힌 후 식괴를 삼키게 한다. 구강 내 식괴를 중력을 이용하여 인두 내로 전위시키는 방법이다. 음식물이 인두에 도달하였으나 인두 연하가 촉발되지 않는 경우에는 턱을 내리고 연하시키는데, 턱을 내리면 설근부가 후방으로 이동하며 후두개의 후방이동이 이루어져 기도 입구를 좁혀줄 뿐 아니라 후두계곡을 넓혀 줌으로 오연을 방지하는 효과를 가져온다. 설근부의 후방 전위가 불충분한 경우에는 후두계곡(vallecula)에 잔여물이 남게 되며, 턱을 내림으로써 설근부를 후인두벽 쪽으로 전위시켜 후두계곡의 잔여물을 줄일 수 있다.²³⁾ 편측 후두 폐쇄가 불충분하면 턱을 숙여 후두개를 후방으로 이동시켜 후두 입구를 좁힐 수 있으며 환측으로 고개를 돌림으로써 외압에 의해 성문 폐쇄가 촉진된다. 일측성 인두 마비가 있는 경우 환측으로 고개를 회전시켜 식괴의 궤적에서 환측을 차단시키고 식괴가 반대측 이상와를 통과하도록 한다.²⁴⁾ 동측에 구강 및 인두의 마비가 있는 경우 고개를 건측으로 기울이면(tilting) 중력을 이용하여 건측으로 식괴를 유도할 수 있다. 윤상인두 장애에 의해 이상와에 잔여물이 남는 경우 머리를 돌려줌으로써 윤상인두괄약근의 압력을 낮추어 줄 수 있다.

감각 자극의 증강(Increased sensory input)
   구강기나 인두기 연하 반응이 지연된 신경학적 이상이 있는 환자에서는 자세 변화에 의해 연하 장애가 해결되지 않으며, 연하를 시작하기 전 감각 자극의 증강을 통하여 중추신경계를 자극하여 연하장애를 치료할 수 있다. 구강기 연하가 지연되는 경우 연하를 시작하기 전에 숟가락이나 설압자를 이용하여 혀에 강한 압력 자극을 주거나 식괴의 맛, 온도, 부피를 변화시켜(신 맛, 차가운 음식, 많은 양의 음식) 구강을 자극함으로써 구강 연하를 촉진시킬 수 있다. 또한 음식물을 씹게 하거나 스스로 음식물을 먹게 함으로써 구강 연하를 촉진시킬 수 있다. 인두 연하반응이 지연되는 경우에는 연하 전 오인을 초래하게 된다. 이때 사용되는 치료는 온도촉각자극법(Thermal/tactile stimulation)으로 후두 반사경을 얼음물에 10초간 담근 후 양측 전 편도 지주(anterior tonsillar pillar)를 5회 가량씩 수직 방향으로 문지른 후 음식을 삼키도록 함으로 인두 연하반응을 촉진시킬 수 있다. 

연하 요법(Swallow maneuver)
   연하 요법에는 설근부 수축을 증가시키는 노력형 연하, 후두 상승을 증가시키는 맨델슨법, 기도 보호를 위한 성문상 연하법 및 초성문상 연하법이 있다.

노력형 연하(Effortful swallow)
   방사선 치료를 받거나 설근부의 수술을 받은 환자는 설근부의 수축(tongue base retraction)이 감소되어, 비디오투시검사상 후두계곡(valleculae)에 식괴의 잔유물이 남게 된다. 이런 환자에서 활용할 수 있는 연하 운동법으로 정상적인 연하과정 중 혀와 인두의 근육에 힘을 주어 짜줌으로써 설근부의 수축을 증가시키는 방법이다(Table 2).⁶⁾

맨델슨법(Mendelsohn maneuver)
   연하 과정에 있어 후두의 운동성이 감소되어 있거나 윤상인두괄약근의 개방이 잘 되지 않는 경우 후두의 상방 운동을 촉진하기 위한 방법이다. 정상적인 연하 과정 중에 후두의 상승이 이루어지면 피대근 부위에 힘을 주어 후두가 상승되어 있는 상태를 수 초간 유지시켜 주는 방법이다. 

성문상 연하법(Supraglottic swallow)
   성대의 폐쇄가 잘 이루어지지 않거나 구강인두 연하가 지연된 경우에 시행을 하며 흡기 말에 호흡을 참은 상태로 식괴를 삼킨 직후에 기침을 하여 오연을 방지할 수 있다.

초성문상 연하법(Super-supraglottic swallow)
   후두 입구부의 폐쇄가 적절히 이루어지지 않는 환자에서 시행하며 성문상 연하법과 유사하지만 멈춘 호흡을 유지하면서 억누르는 힘(bearing down)을 줌으로 후두 입구부를 완전히 폐쇄시킨 후 연하를 개시한다는 점에서 차이가 있다.

식이 조절(Diet change)
   식이 조절법은 음식에 제한을 두어야 하기 때문에 비디오투시검사를 통해 동시에 시행할 수 있는 연하 치료 중 마지막으로 선택하는 방법이다. 환자의 병력을 청취하고 구강, 인두 및 후두의 조절 능력을 평가하여 식괴의 성상을 변화시킴으로 연하장애를 치료할 수 있다. 혀의 움직임이 저하되어 있거나 조절 능력(oral control)이 저하된 경우 점도가 높은 음식은 인두 쪽으로 보낼 수 없기 때문에 낮은 액체식으로 변화시킨다. 인두 연하반응이 지연된 환자에게는 점도가 높은 식이를 섭취하도록 하여 인두 연하 전 오연을 줄일 수 있다. 후두 폐쇄가 적절하지 않은 환자에게는 높은 점도의 액체나 유동식을 줌으로 인두 연하 시 오연을 줄일 수 있다. 설근부와 인두 벽의 수축력이 감소되어 있거나 후두 거상과 윤상인두괄약근의 개방이 부적절한 경우에는 후두계곡과 이상와에 음식 잔여물이 남게 되므로 액체식이 도움이 된다.

연하 운동(Swallow excercise)
   연하장애 환자에서 부적절한 신경근육조절과 감소된 근육 운동을 개선하기 위하여 다양한 연하 운동이 도움이 된다. 구순, 혀, 턱의 운동 기능을 향상시킬 수 있고 후두 거상 운동, 기도 보호 연하법, Shaker 운동 등이 연하 장애의 치료에 응용된다.^25)26)27)28)

Tongue exercise
   혀의 운동법은 크게 혀의 운동성(tongue range of motion)을 강화시키는 운동, 저작과 운동 조절 능력(chewing and tongue control)을 향상시키는 운동, 근육 강화 운동(tongue strengthening exercise) 및 설근부 운동(base of tongue exercise) 등이 있다.
   혀 운동성 강화를 위한 방법은 최대한 힘을 주어 전방, 측방 및 상방으로 혀를 전위시킨다. 주의할 점은 혀의 상방 전위 시에 설첨부를 상악 절치 후방에 대고 하악은 충분히 하방 전위시키고 이와 별도로 "k"소리를 내면서 후방의 혀도 상방 운동시키도록 해야 한다. 
   저작과 운동 조절 능력을 증대시키기 위해서 작은 막대기나 사탕을 활용한다. 막대기를 혀 위에 올려놓고 혀를 이용하여 이를 경구개 하면에 밀착시키는 운동을 반복한다. 막대기나 사탕을 혀에 올려놓고 좌우로 움직이는 연습을 시행한다. 또, 혀의 후방 운동 조절을 향상시키기 위해 막대기를 혀 위에 놓은 뒤 혀를 이용하여 상후방으로 밀어 넣는 운동을 구역 반사가 일어나기 직전까지 반복한다. 
   상기 기술된 운동법과 함께 설근 강화를 위한 운동도 함께 시행한다. 설첨의 강화를 위하여 아래 입술을 설첨을 사용하여 강하게 밀치는 운동을 한다. 또 혀로 협부를 밀면서 손가락을 협부 외측에서 압박하여 혀의 외측을 강화한다. 마지막으로 설압자로 혀를 위에서 아래 방향으로 누르면서 혀에 힘을 주어 상방으로 밀어내는 운동을 실시한다.
   설근부의 운동성이 떨어진 경우 이 부위에 대한 운동도 실시한다. 첫 번째, 노력형 연하(effortful swallow)를 연습한다. 다음으로 혀를 치아 사이에 물린 상태로 침을 삼키는 운동을 한다. 마지막으로 하품을 하듯이 혀를 최대로 후방으로 당기는 운동을 시행한다.

후두 거상 운동(Laryngeal elevation exercise)
   후두 거상을 위한 운동법으로는 맨델슨법(Mendelsohn maneuver)과 가성발성법(falsetto voice)이 있다. 맨델슨법은 연하 과정 중 거상된 후두를 목의 근육을 이용하여 하방 전위 되지 않도록 유지시켜주는 것인데 이를 3초간 유지하도록 하며 최소 5회씩 반복하도록 한다. 가성발성법은 가성을 이용하는 방법으로 “이”소리를 2초 이상 최대한 높은 음조로 유지하는 것을 반복한다.

기도 보호 운동(Airway protection exercise)
   기도 보호를 위한 운동으로는 상기 기술된 성문상 연하(supraglottic swallow)와 초성문상 연하(super-supraglottic swallow)를 반복하여 훈련하게 된다.

Shaker exercise
   Shaker exercise는 설골 상부의 피대근을 강화시켜 후두의 거상 및 전방 전위를 극대화시킴으로써 윤상인두괄약근의 개방을 유도하고 하인두 내의 식괴 내압을 감소시키는 운동으로 상부식도괄약근의 이상으로 인한 오연과 이상와의 잔여물이 있는 환자에서 연하 기능의 향상을 가져올 수 있다.²⁹⁾³⁰⁾ 방법은 앙와위에서 어깨를 침대에 댄 상태로 고개만 들어 환자에게 자신의 발가락을 쳐다보도록 지시한다. 고개를 든 상태를 1분간 유지하는 isometric exercise와 짧은 시간 내에 들었다 놓는 운동을 반복하는 isotonic exercise로 구성된다. 

구강 내 보철물(Intraoral prosthesis)
   연구개의 마비가 있는 경우 palatal lift prosthesis를 사용하여 연구개를 올려줌으로 식괴의 비인두 역류를 방지할 수 있다. 연구개의 결손이 있는 경우 palatal obturator를, 그리고 두경부 수술 후 혹은 재건 후 혀의 결손이 있으면 palatal augmentation 혹은 reshaping prosthesis를 착용하여 혀와 경구개의 접촉을 촉진시켜 연하장애를 해결할 수 있다.

수술(Surgical technique)
   수술적 치료는 보존적인 치료로 연하 장애가 호전이 없는 경우에 고려할 수 있는 치료법으로 환자의 상태에 따라 기관절개술, 윤상인두근 절개, 제 1 형 갑상성형술, 후두 부유술(laryngeal suspension), 후두 폐쇄술 및 후두전적출술 등이 있다. 대부분의 구강인두 연하장애 환자는 수술적 치료 없이도 상기 기술된 치료들로 연하의 호전을 가져올 수 있으므로 연하의 구조적인 측면과 생리학적인 측면을 정확히 평가하여 비수술적 치료 방법을 우선적으로 고려하여야 한다.

결     론

   연하 과정은 상부 소화호흡기의 여러 부위가 짧은 시간 내에 적절한 시간적 과정과 일련의 복잡한 과정을 거치면서 진행한다. 이러한 연하 기능의 평가는 정상 연하 과정의 단계별 과정에 기초를 둔 다양한 검사법을 적절히 활용하여 그 원인을 밝혀낼 수 있고 치료 계획을 수립함으로써 연하 장애를 갖는 환자의 문제점을 해결 할 수 있다. 대부분의 환자는 수술적 치료 없이도 효과적인 연하를 이룰 수 있으나 효율적인 치료는 반드시 개개의 환자에 따른 정확한 구조학적 그리고 생리학적 분석에 바탕을 두어야 한다.

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