교신저자：안중호, 463-050 경기도 성남시 분당구 서현동 255-2  대진의료원 분당제생병원 이비인후과
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서     론

   인두통은 응급실을 방문하는 환자들이 가장 흔하게 호소하는 증상 중 하나로 인두통을 호소하는 환자는 의료 기관을 찾는 환자들의 많은 부분을 차지한다.¹⁾ 그러나, 그동안 많은 의사들이 수많은 급성 인두염 환자를 접했음에도 불구하고 치료에 대한 접근은 매우 다양하고 특히 인후 균배양 검사의 유용성과 항생제 및 기타 약제의 사용은 여전히 논란의 여지가 있다.²⁾
   급성 인두염은 구강내 건조감, 인두통, 고열, 연하통, 연하곤란 등 매우 다양한 증상을 호소하며 인두 및 편도의 발적, 편도 삼출물 등의 이학적 검사 소견이 관찰된다. Group A beta hemolytic streptococcus는 급성 인두염 환자의 20~30%에서 관찰되며 이는 급성 류마티스성 열, 연쇄상 구균 감염 후 신우신염 등의 합병증의 발생과 관련하여 중요하다고 할 수 있다.
   현재 급성 인두염 환자에서 일반적으로 시행되는 치료로는 항생제, 해열제 및 소염 진통제 등이 있다. 선택적 항생제로서 group A β-hemolytic streptococcus(GABHS)로 인한 류마티스성 열 및 신우신염의 예방을 위하여 페니실린이 사용되고 있으며¹⁾³⁾⁴⁾ 그 외의 보조 요법으로 1993년 O'Biren 등¹⁾은 급성 인두염에서 항생제의 보조 치료로서 bethamethasone을 주사하여 유의하게 통증의 강도와 기간의 감소한다고 보고하였다. 스테로이드는 호중구, 단핵구, 비만세포 등의 염증 세포의 활동을 억제하고 증가된 모세 혈관 투과성을 복귀시키고 면역 반응을 저하시켜 급성 염증을 감소하는 효과가 있다고 보고되었다. 현재 크룹이나 기관지 천식과 같은 염증 질환에 대한 치료로서 스테로이드의 효과에 대한 보고는 많이 있으나 급성 인두염에서 스테로이드의 사용에 대한 연구, 특히 경구 스테로이드의 사용에 대한 연구는 많지 않았다.²⁾
   본 연구의 목적은 항생제와 소염 진통제 등의 일반적인 치료 외에 단기간 경구 스테로이드를 사용하여 환자의 통증의 변화 및 이환 기간의 단축 유무에 대한 효과를 알아보고 세균 감염에 따른 반응의 차이를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   2002년 3월부터 8월까지 응급실을 방문한 환자 중 임상 양상 및 이학적 검사 상 급성 인두염으로 진단되어 추적 관찰이 가능한 총 109명의 환자를 대상으로 하였다. 남자가 68명 여자가 41명이었고 평균 연령은 35.3세로 16세에서 69세까지의 성인을 대상으로 하였다.
   연구에서 배제되는 기준으로는 1) 15세 미만, 2) 항암제 등으로 인한 면역 억제의 병력이 있는 경우, 3) 당뇨의 과거력, 4) 최근 3개월 이내에 스테로이드 치료를 받은 경우, 5) 편도절제술을 받은 경우, 6) 편도주위 농양이 의심되는 경우였다.
   각 환자들은 무작위적으로 A, B, C 세 군으로 나누어 모든 환자에게 공통적으로 375 mg amoxicillin/clavulanic acid와 650 mg acetaminophen을 2일간 하루 3회 투여하였고 동시에 인두 균 배양 검사를 시행하였다. 여기에 A군은 dexamethasone을 하루 5 mg 2일간 경구 투여하였고 B군은 dexamethasone과 200 mg ibuprofen을 2일간, C군은 ibuprofen을 2일간 추가 투여하였다. 증상의 정도는 visual analogue scale(VAS)을 이용하여 통증이 전혀 없는 0점에서 통증이 가장 심한 10점까지 표시하였다. 
   추적 관찰은 응급실 방문 후 24시간 및 48시간 뒤 전화로 하였고 매 설문시마다 VAS, 초기 증상이 완화된 시간, 경구 섭취 유무 및 활동량에 대해 조사하였다. 1주일 뒤 외래 경과 관찰하여 통증이 완전히 소실되기 까지 걸린 시간을 확인하였다.
   통계는 세 치료군의 결과를 평균과 표준 편차로 나타내었으며 각 평균치 사이의 유의성은 5% 수준에서 χ² 검증을 사용하였다.

결     과

   24시간 후 VAS score는 스테로이드를 투여한 A군이 4.58, 스테로이드와 ibuprofen을 함께 투여한 B군이 4.12, ibuprofen만을 투여한 C군이 5.89로 스테로이드가 투여된 A, B군이 C군보다 유의하게 적었으며 세 군 모두 처음 내원하였을 때 보다는 감소하였다(Table 1). 48시간 후 VAS score도 A군이 1.94, B군이 1.55, C군이 3.16으로 역시 스테로이드가 투여된 군에서 유의하게 적은 결과를 보였다. 통증이 소실되는데 걸린 시간은 치료가 시작된 후 처음으로 통증이 감소한 시간은 A군이 4.47시간, B군이 5.11시간, C군이 6.48시간으로 역시 steroid를 사용한 A, B군이 C군에 비해 통계적으로 유의하게 단기간 내에 치료 효과를 보였다(Table 2). 그러나 통증이 완전히 소실될 때까지의 걸린 시간은 A군이 53시간, B군이 49.8시간, C군이 51.2시간으로 세 군간의 차이가 없었다. 치료 24시간 뒤 경구 섭취에 대한 장애가 있는 환자의 비율은 A군이 26%, B군이 26%, C군이 25 %로 차이가 없었으며 이는 48 시간 후에도 같은 결과를 보였으나 세 군 모두에서 내원 당시 보다는 감소하였다(Table 3). 활동의 제한에 대한 결과로 24시간 후 활동의 제한이 있었던 환자의 비율은 A군이 23%, B군이 26%, C군이 21%로 차이가 없었으며 이는 48시간 후에도 같은 결과를 보였으며 역시 세 군 모두에서 내원 당시 보다는 호전되었다(Table 4). 
   전체 환자의 45%인 49명의 환자에서 세균이 동정되었다. 전체 환자의 23%인 25명에서 Group A streptococcus가 동정되었고 Haemophilus influenzae가 9%인 10명에서 Staphylococcus가 7%인 8명에서 발견되었다. 그 외 Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae 등이 동정되었다(Table 5). 
   각 치료 군을 인후 균 배양 결과에 따라 나누고 비교한 결과 세 군 모두에서 24시간 후 VAS score는 균 배양 결과에 따른 차이가 없었으나 A군은 처음 통증이 감소한 시간과 통증이 완전히 사라진 시간이 균 배양 검사가 양성인 경우 유의하게 적었으며 B군은 48시간 후 VAS score와 통증이 완전히 사라진 시간이 균 배양 검사 양성인 경우 유의하게 적었다. C군은 48시간 VAS score, 처음 통증이 감소한 시간, 통증이 완전히 사라진 시간이 모두 균 배양 검사 양성인 경우 적었다(Table 6).

고     찰

   인두염 환자들의 주소는 주로 인두통이며 연하 장애, 탈수 증상 및 전신 무력감 등을 호소한다. 인두염 환자들이 응급실을 찾는 주된 목적은 통증의 완화 및 감소이나⁵⁾ 급성 인두염에서 세균 감염에 의한 비중이 적고 항생제만으로는 급성 염증에서 통증의 감소에는 미미한 역할만을 하기 때문에 환자의 주된 목적인 통증의 감소를 위한 추가적인 치료가 필요하고 이를 위해 스테로이드 치료의 효용성을 보고자 하였다.
   스테로이드의 염증 감소기전은 주로 호중구, 단핵구, 비만세포 등 염증 세포의 이동 억제와 급성 염증현상을 유발하는 prostaglandin과 leukotriene과 같은 cytokine의 형성을 억제하는 것으로 설명되고 있다.³⁾⁴⁾ 스테로이드는 흔히 면역-부신 축(immune-adrenal axis)이라 불리는 면역 반응을 통해 염증 반응을 조절하는데 패혈증과 같이 스트레스가 주어진 상황에서 부신 호르몬 분비가 증가하게 되고 이 호르몬에 의해 면역 반응은 억제된다. 또한 스테로이드는 림프 조직 특히 T 세포와 호산구를 혈관 내에서 다른 조직으로 이동하게 하여 세포 면역의 장애를 유발하며 T 세포를 통한 인터페론의 생성과 작용을 억제하고 대식세포에 의한 IL-1과 IL-6의 생성을 억제한다. 스테로이드의 해열 작용은 내인성 발열 물질인 IL-1의 억제로 설명할 수 있다.⁷⁾ 
   외인성 glucocorticoid는 비교적 흔히 투여되는 약제로 천식이나 만성 폐색성 폐질환, 세균성 뇌수막염, 뇌부종, 급성 척수 손상, 알레르기 반응 등에서 안전하고 효과적이라고 알려져 있으며 편도 및 아데노이드 절제술시 수술 중 사용되어 오심, 구토 및 인두통을 효과적으로 감소시키고 술 후 경구 섭취를 향상시킨다고 보고되었다.³⁾ Dexamethasone은 특히 비교적 작용 시간이 길고 다른 스테로이드보다 강력한 효과를 가지며 경구 투여는 섭취 후 1에서 2시간 후에 혈장 내 최대 농도를 보이고 24시간 후에는 정상치에 이른다고 보고되었으며, 이번 연구에서 dexamethasone의 구강내 섭취방법이 사용된 이유는 비교적 가격이 저렴하고 작용 시간이 빠르며 역가가 높기 때문이며 또한 경구 투여로 주사제로 인한 환자의 불편함과 통증을 피하기 위함이었다.
   급성 인두염 환자의 치료시 스테로이드의 동반사용을 한 군과 그렇지 않은 군의 초기통증의 강도 및 완화시점에서의 유의한 차이점의 발생은 약물 투여 1~2시간 후부터 신속히 통증, 발적 등을 유발하는 염증세포들의 축적 및 분비물질의 억제로 인한 현상이라고 생각되며 각 군의 최종 증상 소실 시점이 유의한 차이를 보이지 않은 것은 결국 스테로이드로 인한 초기 면역반응의 억제가 치료의 지연으로 연결되지 않았다고 생각된다. 또한 스테로이드를 투여하지 않은 군에서 균 배양 검사가 양성인 경우 48시간 후 VAS score와 통증의 감소 시작 시간 및 통증이 완전히 소실될 때 까지 걸린 시간이 균 배양 검사 음성인 경우보다 적은 것은 항생제 투여 효과의 상대적인 반응이 균 배양 검사 상 양성인 경우에 컸기 때문일 것으로 생각된다.
   반면에 연구를 시작하는 시점에서는 경구 스테로이드 투여가 급성 인두염의 통증완화와 더불어 경구 섭취 및 활동량의 증가에 영향을 줄 것이라고 생각하였으나 각 치료군 간의 차이가 없었다. 이는 환자의 표현 방식을 연구의 시작 단계에서 설문지 작성 시에 장애 유무만을 조사하였기 때문에 수치화된 표현을 하는 데에 한계가 있을 수 있으며, 급성 인후염의 통증 정도로는 환자들의 일상 생활에 큰 영향을 미치지 않는 것으로 여겨진다.
   Julie 등⁵⁾의 연구에서 급성 인두염 환자에서 dexamethasone을 근주한 군과 경구로 복용한 군을 비교하였는데 두 군 모두 위약을 투여한 군에 비해 통증의 감소와 일상 생활으로의 복귀까지의 시간, 그리고 통증이 완전히 소실될 때까지 걸린 시간이 모두 유의하게 감소하였다. 그러나 세균에 의한 인두염에서는 근주한 군이 더 큰 반응을 보였고 세균이 검출되지 않은 바이러스에 의한 인두염에서는 경구 스테로이드 제제가 오히려 반응이 더 컸다. 바이러스와 세균에 의한 염증은 세포와 조직의 손상을 서로 다른 경로로 일으키게 되는데 바이러스에 의한 염증은 chemokine에 의해 세포내에서 면역 반응이 일어나는데 반해 세균의 경우에는 여러 가지 독소와 효소에 의해 세포 손상을 초래하게 되고 이러한 기전이 스테로이드에 대한 반응이 일어나는 부분으로 사료된다.⁸⁾ 
   O'Brien 등¹⁾의 연구에서는 통증이 완전히 소실될 때까지 걸린 시간이 스테로이드 투여 군에서 유의하게 짧았으나 본 연구에서는 두 군 간의 유의한 차이가 없었으며 그 시간도 이번 연구보다 짧았다. 이는 주사제 사용이 경구 투여보다 질병 이환을 줄이는데 좀 더 효과적이고 스테로이드의 경구 투여가 질병의 이환 기간을 줄이는 데는 한계가 있음을 나타낸다고 할 수 있다.
   앞으로 경구와 주사제 사용에 대한 환자의 만족도 및 비용의 차이 및 더 많은 환자 군을 통해 스테로이드의 부작용에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 

결     론

   급성 인두염 환자의 치료에 있어서 경구 스테로이드의 동반 치료는 초기 동통의 신속한 감소 및 증상의 호전에 도움을 주며 인두의 세균이 동정될 경우 항생제 등의 치료가 더욱 효과적이었다.

1. O'Brien JF, John LM, Jay LF. Dexamethsone as adjuvant therapy for severe acute pharyngitis. Am J Rhinol 1996;17:368-73.

2. Eduardo GM, Amy AE, John G. The role of bethamethasone in the treatment of acute exudative pharyngitis polyps. Rhinol 1998;36:81-5.

3. Coonan K, Kaplan E. In vivo susceptibility of recent North American group A streptococcal isolates to eleven oral antibiotics. Rhinol 1997;35:79-83.

4. Super DM, Cartelli NA, Brooks LJ. A prospective randomized double blind study to evaluate the effect of dexamethasone in acute laryngotracheitis. Am J Neuroradiol 1988;7:513-8.

5. Julie LW, Jan LK, Amy LW. Efficacy of single-dose dexamethasone as adjuvant therapy for acute pharyngitis. AJR 1979;132:27-31.

6. Skladzien J, Litwin JA. Immunomodulating agents. Acta Otolaryngol 1995;115:543-7.

7. Huovinen P, Lahtone R, Zeigler T. The presence and coexistence of viruses and bacterial organisms. J Laryngol Otol 1994;108:1055-7. 

8. Mcdonald CJ, Tierney WM, Hui SL. The controlled trial of erythromycin in adults with nonstreptococcal pharyngitis. J Laryngol Otol 1967;81:1049-51.