교신저자：양윤수, 561-712 전북 전주시 덕진구 금암동 634-18  전북대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   부갑상선 종양은 부갑상선 기능항진증을 동반하여 칼슘, 인산 및 골 대사에 이상을 초래하는 비교적 희귀한 질환이다. 그러나 최근에는 생화학 검사의 발달에 따라 혈청 칼슘 측정과 부갑상선 호르몬의 측정이 간편해져 과거에 비해 조기발견과 치료가 더 용이하게 되었다. 저자들은 최근에 경험한 부갑상선의 기능항진증을 동반한 부갑상선 선종 4예의 임상적 특성, 진단방법, 수술소견, 치료 결과 등을 검토하여 부갑상선 선종의 진단과 치료에 도움이 되고자 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1：
   62세 여자 환자로 1년 전부터 진단받고 약물치료 중이던 원발성 부갑상선 기능항진증의 수술적 치료를 위해 내원하였다. 과거력상 20년 전에 충수절제술을 받았으며, 고혈압과 당뇨를 20년 전과 5년 전에 각각 진단받고 현재까지 약물치료를 받아왔다. 내원당시 특별한 증상은 없었다. 이학적 검사상 전경부에는 명확한 종괴의 소견은 없었고, 측경부에서도 증대된 림프절은 만져지지 않았다. 수술 전에 시행한 검사실 검사상 serum calcium과 iPTH(intact parathroid hormone)는 각각 11.5 mg/dl, 118.7 pg/ml로 증가되어 있었으나, phosphorus는 2.0 mg/dl로 감소되어 있었다. Serum alkaline phosphatase는 83 IU/L로 정상범주였다. 골밀도 검사상 대퇴골 경부에서 T score가 -4.20으로 심한 골다골증 소견을 보였다. 부갑상선 종양의 위치를 확인하기 위해 ^99mTc-MIBI를 이용한 부갑상선주사를 시행하였으나 부적절한 시행으로 인해서 알 수 없었다. 수술은 경부 절개를 통해 양측의 부갑상선에 대한 탐색(exploration)을 계획하고 시작하였다. 먼저 좌측 하부의 부갑상선이 1.5×0.6 cm 크기로 증대되어 있어서 절제한 후 동결절편 조직검사를 보내놓고, 상부의 부갑상선에 대해 탐색을 시행한 결과 육안상 정상의 크기와 색조를 보였다. 우측의 부갑상선에 대한 탐색을 시행한 결과 하부는 정상 소견이었고, 상부는 1.0×0.3 cm 크기로 약간 증대되어 있어 동결절편 조직검사를 보냈다. 동결절편 조직검사결과 좌측하부의 부갑상선에서 선종으로 나오고, 우측 상부의 부갑상선은 정상으로 나와 수술을 마쳤다. 수술 후의 조직 검사 결과 좌측 하부의 부갑상선 선종으로 진단되었다. 수술 후 2일째에 시행한 검사실 검사상 serum calcium과 iPTH는 각각 9.4 mg/dl, 11.2 pg/ml로 감소되었고, phosphorus는 3.0 mg/dl로 정상화 되었다. 환자는 특별한 후유증 없이 퇴원하였고 현재 외래에서 10개월간 추적관찰중이다.

증  례 2：
   40세 여자 환자로 2년 전부터 진단받고 약물치료 중이던 골다공증의 검사도중 발견된 원발성 부갑상선 기능항진증과 2개월 전에 발견된 갑상선 종양의 수술적 치료를 위해 내원하였다. 과거력상 2번의 제왕절개술을 받았으며, 골다공증으로 2년 전부터 현재까지 약물치료를 받아왔다. 내원당시 특별한 증상은 없었다. 이학적 검사상 전경부의 우측 갑상선에서 2.0×2.5 cm 크기의 부드럽고 가동성인 무통성 종괴가 촉지 되었다. 측경부에서는 증대된 림프절 등은 만져지지 않았다. 수술 전에 시행한 검사실 검사상 serum calcium과 iPTH는 각각 11.4 mg/dl, 269.1 pg/ml로 증가되어 있었으나, phosphorus는 2.1 mg/dl로 감소되어 있었다. Serum alkaline phosphatase는 108 IU/L로 정상범주였고 24시간 뇨중 calcium은 392 mg/day로 증가되어 있었다. 골밀도 검사상 대퇴골 경부에서 T score가 -2.28로 골결핍증 소견을 보였다. ^99mTc를 이용한 갑상선 주사사진에서 양엽의 방사능섭취는 정상범위였지만, 우측 상부에서 냉결절이 관찰되었다(Fig. 1). 갑상선 초음파 검사상 우측 갑상선의 하부에서 약 2.2×2.3 cm 크기의 고형 결절이 관찰되었고(Fig. 2), 동시에 시행한 세침흡인세포검사상 여포상피세포들의 증식소견이 보였다. 경부의 전산화단층촬영 소견상 우측 갑상선의 뒤쪽에서 갑상선을 전방으로 압박하고 있는 4.0×2.5 cm 크기의 종괴가 관찰되었다. 이 종괴는 갑상선과 주변 구조물과 명확한 경계를 가지면서 조영증강 후 영상에서 조영증강을 보였다(Fig. 3). 수술은 우측 갑상선 전절제술과 부갑상선의 양측 탐색을 계획한 후 먼저 우측 갑상선 전절제술을 시행하였다. 수술 소견상 우측 갑상선의 하부에서 2.5×1.5 cm 크기의 결절이 존재하였고, 갑상선의 뒤쪽에서 갑상선과 분리되는 4.0×2.5 cm 크기의 암적색을 띠는 종괴가 관찰되었다(Fig. 4). 두 종괴에 대한 동결절편 조직검사를 보내놓고 우측 상부와 좌측의 부갑상선 탐색을 하였다. 우측 상부에서는 부갑상선을 찾을 수 없었고, 좌측은 정상이었다. 동결절편 조직검사상 갑상선 선종과 부갑상선 선종으로 확인되어 수술을 마쳤다. 수술 후의 조직검사 결과도 동결절편 조직검사와 동일하였다. 수술 후 2일째에 시행한 검사실 검사상 serum calcium과 iPTH는 각각 9.4 mg/dl, 22.2 pg/ml로 감소되어 정상범위로 회복되었고, phosphorus도 3.3 mg/dl로 정상화 되었다. 환자는 특별한 후유증 없이 퇴원하였고 현재 외래에서 7개월간 추적관찰중이다.

증  례 3：
   52세 남자 환자로 2개월 전에 생긴 요로결석의 검사과정에서 발견된 원발성 부갑상선 기능항진증의 수술적 치료를 위해 내원하였다. 과거력상 18년전에 양측의 신장 결석으로 수술을 받았었다. 내원당시 특별한 증상은 없었다. 이학적 검사상 경부에서 종대된 림프절이나 종물은 만져지지 않았다. 수술 전에 시행한 검사실 검사상 serum calcium과 iPTH는 각각 11.7 mg/dl, 201.8 pg/ml로 증가되어 있었으나, phosphorus는 2.1 mg/dl로 감소되어 있었다. Serum alkaline phosphatase는 108 IU/L로 정상범주였고, 24시간 뇨중 calcium은 117 mg/day으로 증가되어 있었다. 골밀도 검사상 요추부에서 T score가 -1.30으로 골결핍증 소견을 보였다. 갑상선 초음파 검사상 갑상선은 정상 소견을 보였고, 좌측 갑상선의 하부에서 약 1.0×1.0 cm 크기의 고형 결절이 관찰되었다. ^99mTc-MIBI를 이용한 부갑상선주사 사진에서 좌측 갑상선의 하부에서 방사능 섭취가 증가된 병소가 관찰되었다(Fig. 5). 수술 소견상 갑상선의 좌엽 하부에서 3.0×2.0 cm 크기의 암적색의 부드러운 종괴가 관찰되었다(Fig. 6). 종괴에 대한 동결절편 조직검사를 보낸 후에 좌측 상부의 부갑상선을 탐색한 결과 정상의 소견을 보였고, 일부를 떼어서 동결절편 조직검사를 보냈다. 동결절편 조직검사상 부갑상선 선종과 정상의 부갑상선으로 확인되어 우측에 대한 부갑상선의 탐색없이 수술을 마쳤다. 수술 후의 조직검사 결과도 동결절편 조직검사와 동일하였다. 수술 후 2일째에 시행한 검사실 검사상 serum calcium과 iPTH는 각각 9.7 mg/dl와 28.2 pg/ml로 회복되었다. 환자는 특별한 후유증 없이 퇴원하였고, 현재 외래에서 6개월간 추적관찰중이다.

증  례 4：
   45세 남자 환자로 수개월 전부터 있어온 식후 상복부 통증과 1개월 전에 발생한 요로결석의 검사과정에서 발견된 원발성 부갑상선 기능항진증의 수술적 치료를 위해 내원하였다. 과거력상 특별한 사항은 없었다. 이학적 검사상 전경부의 우측 갑상선 하부에서 1.0×1.0 cm 크기의 부드럽고 가동성인 무통성 종괴가 촉지 되었고, 측경부에서 종대된 림프절 등은 만져지지 않았다. 수술 전에 시행한 검사실 검사상 serum calcium과 iPTH는 각각 11.5 mg/dl와 206.3 pg/ml로 증가되어 있었으나, phosphorus는 2.3 mg/dl로 약간 감소되어 있었다. Serum alkaline phosphatase와 24시간 뇨중 칼슘은 각각 108 IU/L와 246 mg/day로 정상범주였다. 골밀도 검사상 대퇴경부에서 T score가 -1.80으로 골결핍증 소견을 보였다. 갑상선 초음파 검사상 갑상선은 정상 소견을 보였고, 우측 갑상선의 하부에서 갑상선과 분리된 1.6×1.3 cm 크기의 혼합성 결절과 0.7×0.7 cm 크기의 고형결절이 관찰되었다. 동시에 시행한 세침흡인세포검사상 정상의 상피세포들이 보였고, 다른 병적인 이상소견은 없었다. ^99mTc-MIBI를 이용한 부갑상선주사 사진에서 우측 갑상선의 하부에서 방사능 섭취가 증가된 병소가 관찰되었다. 경부의 전산화단층촬영 소견상 우측 갑상선의 뒤쪽에서 갑상선을 전방으로 압박하고 있는 1.0×1.5 cm 크기의 종괴와 이 종괴 뒤쪽으로 0.5×0.5 cm 크기의 종괴가 동시에 관찰되었다. 수술 소견상 우측 갑상선의 하부에서 갑상선과 잘 분리된 1.5×1.5 cm 크기의 암적색의 부드러운 종괴가 관찰되어 제거한 후 동결절편 조직검사를 보낸 결과 갑상선종으로 판명되었다. 경부 전산화단층촬영에서 관찰되었던 두 번째 종괴를 탐색한 결과, 이 종괴는 약 1.0×2.0 cm 크기의 긴 타원형으로, 부드럽고 암청색이었으며, 반회후두신경과 유착되어있었다. 종괴를 위로 따라가면서 제거하는 과정에서 갑상선의 우측엽을 제거하였고, 상부 부갑상선도 동시에 확인하였다. 상부부갑상선은 육안상 정상의 크기와 색조로 관찰되었다. 동결절편 조직검사 결과 부갑상선종과 정상의 부갑상선으로 확인되어, 좌측에 대한 부갑상선의 탐색없이 수술을 마쳤다. 수술 후의 조직검사 결과도 동결절편 조직검사와 동일하였다. 수술 후 2일째에 시행한 검사실 검사상 serum calcium과 iPTH는 각각 8.8 mg/dl와 28.2 pg/ml로 회복되었다. 환자는 특별한 후유증 없이 퇴원하였고, 현재 외래에서 5개월간 추적관찰중이다.

고     찰

   원발성 부갑상선 기능항진증은 한국에서는 비교적 드문 질환이며, 고칼슘혈증에 의한 여러 가지 합병증이 유발될 수 있다.
   병인에 대해서는 아직 확실히 밝혀진 것이 없으며, Prinz 등은 부갑상선 부위의 방사선 조사 여부와 관련이 있다고¹⁾ 하였지만, 이를 뒷받침할 만한 뚜렷한 증거는 제시하지는 못했다. 발생빈도가 폐경 후 여성에서 높은 것으로 보아 estrogen 결핍 등이 종양 발생과 관련이 있을 것으로 추측되어 지고 있다. Friedman 등은 분자생물학적 연구를 통하여 염색체 11번 위에 있는 최소한 1개 이상의 종양억제유전자의 상실 또는 불활성화가 비가족성 부갑상선 종양의 발생과 관련 있는 것으로 보고하였으며,²⁾ Arnold 등은 43개의 부갑상선 선종을 조사하여 두 예에서 부갑상선 호르몬 유전자의 재배열을 발견하고, 마침내 PRAD1 유전자를 클로닝 함으로써 선종의 발생과 PRAD1이라는 유전자의 역할을 규명하였다.³⁾
   병리조직학적 원인으로는 보고자에 따라 조금씩 차이는 있지만, 부갑상선 단일선종이 81%, 부갑상선 양측 선종이 6%, 다발성 부갑상선 증식증이 10%, 암종은 1% 이하의 빈도를 보인다.⁴⁾ 본 증례의 경우 모두 부갑상선 단일선종으로 진단되었고, 4예 중 2예에서 갑상선의 선종과 동반되었다.
   부갑상선 기능항진증에 의한 고칼슘혈증으로 나타나는 임상증상은 매우 비특이적이어서 다른 질환들과의 감별이 어려운 경우가 있다. 초기에는 전신 쇠약감, 변비, 다뇨, 오심 등의 증상을 일으키고, 진단 시에는 소화기 궤양, 요로결석, 골 병변으로 인한 관절통, 요통, 병적 골절 등이 있을 수 있다.⁵⁾⁶⁾
   본 증례에서는 골밀도 검사에서 발견된 골다공증과 골결핍증을 가진 경우가 4예, 요로결석이 2예, 그리고 위장관 증상과 경부 종물이 각각 1예로 나타났다. 이중 2예에서는 특별한 증상이 없었고, 일반적인 검사 과정으로 시행한 골밀도 검사에서 골다공증과 골결핍증의 소견이 나온 경우였었다. 따라서 초진환자에서 혈중의 칼슘 측정이 부갑상선 질환의 조기 발견에 도움이 되며, 또한 혈중 칼슘의 증가와 골밀도 검사상 이상 소견이 있는 경우 부갑상선 질환에 대한 관찰이 필요하다고 하겠다.
   부갑상선 기능항진증은 혈청 칼슘과 부갑상선 호르몬의 증가로 진단될 수 있다. 혈청 칼슘치가 10.5 mg/dl 이상이거나 부갑상선 호르몬이 55 pg/ml 이상이면 경부초음파촬영, 전산화단층촬영, 자기공명영상, 부갑상선주사, 양전자단층촬영 등을 이용하여 병변의 위치를 확인하여야 한다. 초음파검사는 부갑상선 선종의 경우 일반적으로 70~80%의 발견율을 보이지만, 증식증인 경우 어려움이 많아서 50% 이하의 진단율을 보고하고 있다.⁷⁾ 전산화단층촬영상 부갑상선 선종은 조영증강을 보이는 경계가 분명한 종괴로 나타나며, 발견율은 약 80% 내외이고, 발견율의 차이에 가장 중요한 요인은 종양의 크기로서, 0.5 cm 이상의 종양의 발견율은 90%를 넘는다.⁸⁾ 핵의학을 이용한 진단방법으로는 Tc-99m/Tl-201 substraction scan이 1981년 처음 보고 된⁹⁾ 이후 많이 이용되었지만, 최근에는 ^99mTc-MIBI를 이용한 방법으로 대치되고 있다. ^99mTc-MIBI는 갑상선과 부갑상선에 동시에 섭취되는 제재로써, 시간이 경과됨에 따라 정상 갑상선 조직에서는 서서히 소실되나 부갑상선 선종에서는 지속적으로 남아 있어, 지연촬영을 하게 되면 선종의 위치를 알 수 있다.¹⁰⁾ Tailefer 등은 부갑상선 선종의 위치를 파악하는 예민도가 90%이었다고 보고하였다.¹¹⁾ 자기공명영상진단(MRI) 방법은 수술 후 지속적인 부갑상선 기능항진을 보이는 경우 CT보다 공간 및 연조직의 해상력이 뛰어나 최근 이용이 대두되고 있다. 정상 부갑상선은 크기가 작고 갑상선의 후면에 밀착되어 있기 때문에 발견이 어렵지만, 병적인 증식증이나 선종의 경우 T1 강조영상에서 주위 근육이나 갑상선과 같은 정도의 중등도 신호강도를 보이며, T2 강조영상에서 약간의 고강도의 신호를 보이는 종괴로 나타난다. 선종은 내부의 과혈관 분포로 인하여 gadolinium-DTPA에 의한 조영증강 T1 강조영상에서 강한 조영증강을 보인다. Kang 등은 수술 후 지속적인 부갑상선 기능항진을 보이는 환자의 MRI에서 병소의 진단에 88%의 정확도를 보였다고 보고하였다.¹²⁾ 침습적인 방법인 혈관조영술이나 정맥도자를 통한 부갑상선 호르몬 측정법이 있지만, 수기상 어렵고 합병증이 많아서 통상적인 비침습적인 방법으로 병소 확인이 안되는 경우나 재수술 등에서 권장되고 있다. 본 증례의 병소위치 확인 결과상 경부 CT 및 ^99mTc-MIBI Scan 2예와 초음파 검사 3예에서 100%의 위치확인이 가능하였고, 핵의학 검사중 ^99mTc-MIBI 이외의 다른 동위원소의 위치 확인율은 2예 중 1예로 나타났다. 4번째 증례의 이학적 검사상 경부에서 만져졌던 종물은 처음에 부갑상선 선종으로 의심하였으나 수술후 갑상선종으로 확인되었다.
   원발성 부갑상선 기능항진증은 내과적인 치료로서 hydration, diuretics, phosphate, estrogen 등이 있으며, 방사선 치료도 시행되었으나 별로 효과가 없다.¹³⁾ 근본적인 치료로는 외과적 제거로 대부분에서 완치 될 수 있다. 수술은 대개 증상이 있는 환자에서는 혈청 칼슘 치가 11 mg/dl 이상 증가되었을 때 시행하며, 증상이 없는 환자에 대해서도 다른 방법으로 확진이 되었을 때는 외과적 절제가 필요하다. Wang은 혈청 칼슘 치가 계속적으로 11 mg/dl 이상이고 점차 증가되는 소견이 보일 때, 혈중 부갑상선 호르몬이 정상의 2배 이상 될 때, 소변 칼슘 배설량이 24시간당 250 mg 이상인 경우, 골 방사선 검사상 정상보다 표준편차의 2배 이상(2 standard deviation) 이상의 골 실질 감소나 신장기능장애를 보일 때는 수술의 적응증이 된다고 하였다.¹⁴⁾ 하지만 이러한 적응증은 절대적인 것이 아니므로 추적 관찰 후 질환이 악화될 위험성이 있을 때에는 수술을 하는 것이 좋을 것으로 사료된다. 본 증례의 경우 혈청 칼슘과 부갑상선호르몬의 증가와 골실질 감소가 모든 증례에서 나타났고, 1예에서는 요로결석과 같은 합병증이 존재했다.
   수술을 하기 위해서는 부갑상선을 확인하여야 하는데, 갑상선 수술처럼 갑상선을 노출시킨 후 가능하면 무혈 시야에서 중갑상정맥을 찾아 결찰하고 갑상선엽을 전내측으로 견인하여 반회후두신경 및 하갑상동맥을 확인한다. 하부갑상선은 발행학적인 특성으로 위치의 분포가 상부갑상선의 비해 다양하다. 약 50%에서 갑상선엽 하극(lower pole)의 측후방 부위 0.5 cm 이내의 하갑상동맥 분지 부근에 위치하며, 12.8%에서는 1 cm 이내에, 약 10%에서는 종격동에 위치한다. 상부갑상선은 갑상선엽 중간 1/3의 후면에 반회후두신경이 후두로 들어가는 부위와 하갑상동맥이 갑상선 실질 내로 들어가는 부위에서 대부분 발견된다.¹⁵⁾ 반대편 부갑상선도 같은 방법으로 탐험(exploration)을 시행한다. 수술에 있어서 처음 확인된 부갑상선이 커져 있고, 두 번째 확인된 부갑상선이 육안적으로 정상이면 부갑상선 선종으로 진단하고 커져있는 선종만을 절제하고 수술을 마친다. 만약 두 번째 부갑상선이 커져있다면 부갑상선 증식증으로 진단하고, 양측의 모든 부갑상선을 모두 찾아 확인하여야 한다. 4개의 부갑상선이 모두 커져있는 경우는 부갑상선 아전절제술, 즉 3개를 제거하고 남아있는 1개의 일부를 절제해야 한다. 2개의 선종이 발견되었을 때는 수술의 방법이 달라지는데, 이런 경우는 나머지 2개의 부갑상선을 모두 확인하고 동결절편검사를 실시하여 증식증이 아님을 확인하여야 술후 부갑상선 증식증으로 남겨 두고 수술을 마치는 오류를 피할 수 있다. 요약하면 한 개의 선종이 있는 경우 선종을 먼저 제거하여도 무방하지만 2개의 선종이 있는 경우 부갑상선 증식증의 가능성이 있기 때문에 나머지 2개가 정상 부갑상선임을 확인하고 절제하는 것이 원칙이다. 부갑상선 암종의 가능성이 있다고 판단되는 환자에서는 재발의 가능성을 줄이기 위해 피막의 파열을 피하면서 완전 절제를 시행하는 것이 중요하다. 본원의 경우 4예 모두에서 수술 중 시행한 동결절편검사에서 단일 부갑상선 선종으로 진단되어 선종만을 제거하고, 나머지 3개의 부갑상선은 남겨 놓았다. 본 증례 중 2예에서 갑상선종과 동반되었는데, 이 중 4번째 증례에서 부갑상선종과의 감별에 어려움이 있었다. 따라서 갑상선종과 동반된 경우 수술전 검사 및 수술 중 부갑상선 종양과의 구별에 특별한 주의를 요하는 것으로 사료되었다.
   수술 후 혈청 칼슘은 48시간 이내에 정상 회복되며 부갑상선이 칼슘에 대한 감수성을 회복하기까지 수일이 소요되므로 일시적인 저칼슘혈증이 발생되기도 한다. 수술 후 일시적인 저칼슘혈증이 발생한 경우는 증상 발현 즉시 calcium gluconate 1.0 g을 서서히 정맥 주사하고, 매 8시간마다 1.0~2.0 g을 점적 정맥 주사하면 수일 내에 칼슘 투여가 필요 없게 된다. 만약 저칼슘혈증이 수 주간 지속될 경우에는 매일 1.5~2.0 g의 칼슘을 경구 투여하고, 비타민 D의 추가는 필요 없다. 수술 후 합병증은 지속적인 부갑상선 기능저하증, 출혈, 감염, 반회후두신경 손상 등이 나타날 수 있다. 본 증례의 경우 수술 다음날 시행한 혈청칼슘 및 부갑상선 호르몬 검사에서 정상범위로 회복되었으며 다른 합병증의 발생은 없었다.

결     론

   저자들은 최근 부갑상선 기능항진증으로 내원하여 부갑상선 선종으로 진단된 4예를 치험하여 일차성 부갑상선 기능항진증의 진단과 치료에 도움이 되고자 보고하는 바이다.

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