교신저자:손영익, 135-710 서울 강남구 일원동 50 성균관대학교 의과대학 삼성서울병원 이비인후과학교실
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서
론
성대 저류 낭종(intracordal retention cyst)은 선천적으로 또는 외상으로 인하여 점액선이 폐쇄된 후 점액 분비물이 저류되어 발생된다.1) 성대 낭종은 음성위생 숙지나 음성치료 단독으로써 호전이 되지 않으므로 대부분 후두미세수술이 필요하게 되며, 수술 시에는 재발이 되지 않도록 낭종의 완전한 제거가 요구된다.2) 따라서 수술 전 성대 낭종의 정확한 감별은 음성 치료의 적용 여부를 판단하거나 수술 방법을 사전에 계획하기 위해 중요하다.
성대 낭종에 대한 진단 기준으로서 화상회선경 검사에서 환측 성대의 점막파동(mucosal wave) 감소 또는 소실을 확인3)4)5)하거나, 발성 시 두 가지의 음도가 함께 들리는 이중음도(diplophonia)를 청지각적으로 확인6)하는 방법이 보고된 바 있다. 하지만 실제 임상에서는 이들 기준만으로는 수술 전에 성대 낭종을 진단하기 어려운 경우가 드물지 않아 상기한 방법의 진단적 가치를 파악하고 여타의 유용한 방법 유무를 확인할 필요가 있었다.
이에 본 연구에서는 수술 전 후두 내시경 또는 화상회선경술을 통하여 성대 낭종이 의심되었던 사례들을 대상으로 성대점막의 파동제한 여부, 이중음도의 출현 여부를 비롯하여 음향학적 분석, 후두 내시경 및 화상회선경술 소견의 진단적 의의를 병리조직검사 결과에 기준하여 비교 분석하였다.
대상 및 방법
대 상
수술 전에 후두 내시경 또는 화상회선경 가운데 어느 한 검사에서라도 성대 저류 낭종이 의심되었고 술 후 병리조직 검사로 확인이 가능하였던 최근 2년간 경험한 30예를 대상으로 하였다. 대상자의 연령은 18세부터 72세 사이로 평균 45세이었으며 남성이 11명, 여성이 19명이었다.
후두내시경 및 화상회선경 검사
후두 내시경 검사는 70도 경성망원경(rigid telelaryngoscope, Stortz, Hopkins, Germany)을 이용하였으며, 막양 성대의 점막하에 반투명한 구형의 저류성 병변이 관찰되는 경우 성대 낭종으로 진단하였다. 화상회선경 검사는 RLS 9100(Kay, New Jersey, USA)를 이용하였으며, 점막파동의 제한이나 소실이 명확히 관찰되거나 점막하 저류성 병변의 소견이 관찰되는 경우 성대 낭종으로 진단하였다. 점막파동 감소 정도를 건측과 비교하여 차이가 없는 것부터 점막파동이 완전히 소실된 경우를 각각 none(0), mild(1), moderate(2), severe(3)로 구분하였다. 낭종으로 의심되는 병변의 크기를 막양 성대의 길이의 1/8 이하를 small, 2/8 전후를 medium, 4/8 전후를 large로 하여 임의 구분하였다.
음향학적 및 청지각적 분석
음성 평가 시 녹음된 자료를 이용하여 청지각 평가와 음향학적인 검사를 진행하였다. 녹음은 CSL(Computerized Speech Lab, Kay, USA)과 DAT(Digital Audio Tape, Sony, Japan)를 이용하였고, 피검자가 의자에 편안한 자세에서 headworn microphone(AKG C410, Austria)을 측면 입술 끝점에서 1인치 떨어지게 착용하게 한 후, 편안한 강도 및 음도의 발성으로 모음
'아'를 수초간 지속하게 하였다. 녹음된 자료 중 안정된 3초간을 지정하여 분석에 사용하였다. 음향학적 검사는 MDVP(Multi-dimensional Voice Program, Kay, USA)를 이용, 분석하였으며 jitter(jitter percent), shimmer(shimmer percent), vFo(fundamental frequency variation), vAm(peak amplitude variation), NHR(noise to harmonic ratio)의 값을 구하였다. 확진을 기준으로 낭종군, 폴립군으로 나누어 각 변수의 평균값 및 표준편차를 비교하였다.
이중음도의 청지각적 평가는 숙련된 언어치료사 1인에 의해 시행되었으며 모음 연장 발성 시 이중음도가 없음(none), 간헐적으로 들림(mild), 두 가지 음도가 불규칙하게 들림(moderate), 두 가지 음도로 뚜렷이 나뉘어 들림(severe)으로 그 정도를 구별하였다. 이중음도가 있다고 판단된 경우에는 CSL의 waveform 분석을 이용하여 몇 개의 구간(period)이 마치 하나의 단위로 연이어 출현하는 quasiperiodic waveform6)의 유무를 확인하였다.
병리조직 검사
병리조직 검사상 뚜렷한 원주 혹은 입방세포로 구성된 낭종벽과 저류물질이 관찰되는 경우에 성대 저류 낭종으로 확진하였고 이를 각 임상적 검사의 진단적 유용성을 비교하는 기준으로 하였다.
결 과
후두 내시경 또는 화상회선경 검사에서 성대 낭종이 의심되었던 30예 중 병리조직 검사로 저류 낭종이 확진된 경우는 15예(사례
1~15), 성대 폴립은 15예(사례 16~30)이었다(Table 1).
후두 내시경 및 화상회선경 검사
전체 30예 중 후두 내시경으로 19예(63%)에서, 화상회선경술로는 21예(70%)에서 성대 낭종 및 폴립의 바른 감별이 가능하였다. 성대 낭종으로 확진된 15예 중 후두 내시경으로 12예(80%), 화상회선경술로는 14예(93%)에서 낭종으로 술 전에 진단할 수 있었다. 하지만 폴립 또는 혈관종을 낭종으로 오진한 경우는 후두 내시경 및 화상회선경 검사 모두 각 8예(53%)씩으로 폴립을 낭종으로 진단하는 경향이 있음을 알 수 있었다. 성대 낭종을 진단함에 후두 내시경은 긍정 예측력 0.60, 부정 예측력 0.70, 민감도 0.80, 특이도 0.47을 보였고, 화상회선경술은 긍정 예측력 0.64, 부정 예측력 0.88, 민감도 0.93, 특이도 0.47을 보여, 두 검사 모두 특이도에 비해 민감도가 높으며, 화상회선경술이 상대적으로 민감도에 우수함을 알 수 있었다(Table 2).
성대 점막 파동의 감소
성대 낭종으로 확진된 15예 중 2예를 제외한 13예(87%)에서 점막파동의 감소나 소실이 관찰되었으며 moderate 이상의 변화는 11예(73%)에서 관찰되었다. 낭종의 크기가 클수록 점막파동의 감소가 심해지는 경향이 있었다(Fig. 1A). 반면 성대폴립으로 확진된 15예 중 7예(47%)에서 다양한 정도의 점막파동 감소가 관찰되었으며 moderate 이상의 변화도 5예(33%)에서 관찰되었다. 폴립의 크기와 점막파동의 감소 유무나 정도와는 관계가 없을 것으로 추정되었다(Fig. 1B).
화상회선경 검사에서 성대 낭종이 의심되었지만 성대 폴립으로 확진된 8예(사례
16~22, 29)의 경우 대부분이 병변 및 주변 점막에 출혈성 변화를 동반하고 있었으며 이는 병변의 성상은 폴립과 가깝더라도 점막파동의 제한이 관찰되어 이를 성대 낭종으로 오인하게 된 경우가 6예 포함되었다(Table 1).
이중음도 및 Waveform 분석
지속모음 자료를 듣고 언어치료사의 청지각적인 판단으로 이중음도를 확인할 수 있었던 경우는 모두 4예였다. 성대 낭종으로 확진된 15예 중, 이중음도가 확인된 것은 2예이며 점막파동의 감소 및 성대진동의 불규칙성이 뚜렷한 사례 12의 경우에는 severe한 이중음도를 들을 수 있었고, 낭종의 크기가 크고 성대가 전혀 진동하지 못한 사례 3에서는 moderate한 이중음도를 들을 수 있었다. 하지만 성대 폴립의 경우에도 점막파동이 감소된 사례 17에서 severe한 이중음도를, 사례 20에서는 간헐적으로 들리는 mild한 이중음도를 확인할 수 있었다.
이중음도가 있는 상기한 4예에 한하여 지속모음의 waveform 분석을 진행하였으며 사례 12, 17에서 이중음도의 특징이라 알려진 quasiperiodic waveform을 확인할 수 있었고, 사례 3, 20에서는 뚜렷한 quasiperiodic waveform 대신 불규칙한 waveform과 간헐적인 frequency shift가 확인되었다. 사례 12의 경우, 3개 단위의 구간이 마치 하나의 구간처럼 반복되는 것을 관찰할 수 있고, 사례 17에서는 두 개의 구간이 마치 하나의 구간처럼 반복되는 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 2).
기타 음향학적 분석
낭종 및 폴립 군 모두 jitter, shimmer, vFo, vAm, NHR의 평균값은 모두 정상 기준치에 비해 높았지만 t-test로 유의수준 .05에서 두 군간의 통계적으로 의미 있는 차이는 없었다(Table 3).
고 찰
성대 낭종은 내용물 및 점막상태에 따라 저류 낭종과 유표피 낭종으로 분류할 수 있으며 유표피 낭종은 흰색의 반짝거리는 양상으로 후두 내시경 검사로 비교적 쉽게 확진할 수 있으나 저류 낭종은 성대 폴립 또는 부종으로 오진되는 경우가 흔하다.7)
화상회선경술의 발달로 성대 진동양상의 정밀한 관찰이 가능하게 되었으며, Monday 등3)4)은 낭종의 경우 성대 진동이 제한됨을 발견하여 이를 진단적 기준으로 제시한 바 있다. Hong 등7)의 연구에서도 성대 진동의 감소를 확인한 바 있었으며, Nam 등8)의 연구에서도 낭종 사례에서는 모두 점막 파동의 소실을 보여 수술 전 성대 낭종에 대한 진단율이 75%임을 보고하는 등 성대 낭종의 진단에 화상회선경술의 중요성을 강조한 바 있었다. 또한 Shohet 등5)은 성대 폴립에서는 점막파동의 증가를 보였고, 성대 낭종에서는 일관된 점막파동의 감소 또는 소실을 보임으로써 이들 질환의 감별이 가능함을 시사한 바 있다.
저자들의 결과에 따르면 후두 내시경에 비하여 화상회선경 검사의 낭종에 대한 진단 민감도가 0.80:0.93, 특이도가 0.47:0.47 등으로 관찰되어, 특이도에서는 두 검사 상에 차이가 없었으나, 민감도에서 화상회선경술이 어느 정도 더 유용함을 확인하였다. 하지만 화상회선경술로도 폴립과 낭종을 올바르게 감별한 경우는 70%에 그치는 등 만족스럽지 못한 진단율을 보임을 알게 되었으며 폴립을 낭종으로 진단하려는 경향이 있음을 확인하였다. 이는 성대 낭종의 특이적 소견으로 알려진 성대의 점막파동 제한을 진단기준으로 지나치게 강조한 결과 점막파동의 감소 또는 소실이 있는 성대 폴립을 성대 낭종으로 오인을 하는 기준이 되기도 한 때문으로 해석하였다. 실제로 성대 낭종으로 확진된 대부분의 경우(13예, 87%)에서 점막파동의 감소 또는 소실이 관찰되었지만, 반면 폴립의 경우에도 7예(47%)에서 점막파동의 제한이 관찰되어 점막파동의 제한이 성대 낭종에만 국한된 특이적 소견이 아니며 감별 진단기준으로서 일반화하기에는 어려움이 있음을 확인하였다.
낭종으로 확진된 15예 중에서는 병변 자체나 주변부에 출혈성 변화가 전혀 없었고, 폴립 15예의 경우 병변에 출혈성 변화가 동반된 경우가 9예, 주변 조직에 출혈성 변화가 동반된 것은 2예로서 모두 73%에서 출혈성 변화가 관찰되었다(Table 1). 단편적으로 이 결과를 기준하여 본다면, 출혈성 변화가 동반된 경우 낭종 보다는 폴립일 가능성이 더 높다고 할 수 있으며, 실제로 출혈여부 및 성상을 우선적으로 고려하고 점막파동의 제한을 2차적인 감별기준으로 한 경우 90%에 이르기까지 폴립과 낭종의 올바른 진단이 가능해 질 수 있었다.
Hirano 등2)은 성대 낭종을 포함한 성대 편마비, 접촉성 육아종 등 제한된 성대 질환에서 이중음도가 출현하며, 이중음도가 성대 낭종의 특징이 될 수 있음을 시사한 바 있었다. 하지만 저자들의 연구결과 지속모음에 대한 청지각적 이중음도는 성대 낭종의 극히 일부인 2예(13%)에서만 제한적으로 관찰되었고, 성대 폴립의 경우에서도 이중음도가 2예에서 관찰되어 이중음도의 출현이 성대 낭종의 보편적인 소견이 아니며 또한 성대 낭종과 폴립의 감별 기준으로도 활용할 수 없음을 확인하였다.
지속모음에 대한 MDVP 분석 요소들의 각 평균값은 낭종 및 폴립 모두에서 정상기준치에 비해 증가하여 음향학적 음성장애가 있음을 알 수 있었으나 두 질환 간의 의미있는 차를 보이지 않아 MDVP의 분석이 두 질환의 감별에 도움이 될 수 없음을 확인하였다. 이는 폴립과 낭종 간의 병변의 위치와 성상이 유사한 점을 감안한다면 음향학적 결과물의 차이가 없었음이 타당한 결과라 사료되었으며, 또한 일반적으로 MDVP 검사가 감별진단을 목적으로 사용되지 않는다는 점을 다시 한 번 확인하게 하는 결과라 해석하였다.
결 론
수술 전 성대 저류 낭종으로 의심되었던 30예를 대상으로 성대점막의 파동제한 여부, 이중음도의 출현 여부를 비롯하여 음향학적 분석, 후두 내시경 및 화상회선경술 소견의 진단적 의의를 병리조직검사 결과에 기준하여 비교 분석하여 아래와 같은 결과를 얻었다.
첫째, 화상회선경 검사의 성대 낭종 진단을 위한 민감도는 후두 내시경에 비하여 높은 편이었으나 폴립과 낭종의 바른 감별진단은 70%에 불과하여 판단 기준에 개선의 여지가 있음을 확인하였다. 둘째, 점막파동의 제한이 성대 낭종에서 흔히 관찰되기는 하지만 낭종에만 국한된 특이적 소견이 아니어서 진단에 결정적인 기준이 아님을 확인하였다. 셋째, 이중음도는 낭종에 보편적이거나 특이적인 소견이 아님을 확인하였다. 넷째, 음향학적 분석(MDVP)은 감별진단의 기준으로 활용할 수 없음을 확인하였다. 다섯째, 주변부의 출혈성 변화 여부를 포함한 병변의 성상을 우선적으로 고려하고, 점막파동의 제한여부를 추가적인 감별기준으로 활용한다면 성대 저류 낭종의 진단율을 향상시킬 수 있을 것으로 판단되었다.
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