교신저자：진홍률, 361-711 충북 청주시 개신동 산62번지  충북대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   피부암은 인간에서 가장 많이 발생하는 악성종양으로 자외선의 노출 부위인 안면, 목, 두부, 손 등에 잘 생기며 특히 안면부에 가장 호발한다.¹⁾ 피부암은 흑색종(melanoma)과 비흑색종(nonmelanoma)의 두 가지로 크게 나뉜다. 비흑색종 중에는 기저세포암과 편평세포암이 가장 흔하며 이중 기저세포암이 약 75%를 차지한다.²⁾ 국내에서도 피부 악성종양 중에서 기저세포암이 20~50%를 차지하며 점점 발생빈도가 증가하고 있는 추세이다.³⁾⁴⁾
   기저세포암을 포함한 안면부 피부암의 치료 방법에는 Mohs 수술(Mohs surgery), 수술적 절제(surgical excision), 방사선 치료, 냉동 수술(cryosurgery), 소파술 및 전기건조법(curettage and electrodessication), 국소화학요법(topical chemotherapy), 레이저 요법 등이 있다. 이들 중 Mohs 수술이 기저세포암과 편평세포암을 포함한 피부암의 치료에 있어 다른 어떤 치료보다도 높은 완치율을 보이고 있지만⁵⁾ 우리나라의 경우 서구에 비해 피부암이 적고 의료 수가의 불인정으로 인해 현재 아주 소수의 대학병원에서만 시행되고 있는 실정이다.⁶⁾ 따라서 국내에서는 Mohs 수술을 대신하여 적절한 경계를 두고 정상 피부를 포함하여 종양을 절제하고 의심스러운 변연부는 동결절편검사를 통해 확인하는 수술적 절제가 흔히 쓰이는 방법이다.⁷⁾
   병변의 절제 후에 발생하는 다양한 안면부의 결손을 재건할 때는 종양학적인 면, 안면의 기능적인 면, 미용적인 면을 모두 고려하여 적절한 시기와 방법을 선택하여야 한다. 종양이 불완전하게 절제되거나 하여 재발이 우려되는 상황이 아닌 경우에서는 대부분이 즉시 재건을 통하여 입원일수를 줄이고 신속한 사회복귀를 도모하는 경향이다.
   저자들은 최근 6년간 이비인후과에서 안면부 피부암을 수술적으로 절제하고 안면 결손을 즉시 재건하는 방법으로 치료하여 좋은 결과를 얻었다. 본 논문에서는 이들 환자들의 임상적인 분석을 통하여 안면부 피부암의 효과적인 수술적 절제방법과 결손을 효과적으로 재건하는 다양한 방법에 대해 기술함으로써 향후 치료의 지표를 제시하고자 하였다.

방     법

연구대상
   1996년 11월부터 2003년 1월까지 6년 3개월간 본원 이비인후과에서 안면 피부암으로 수술적 절제 후에 즉시 재건을 시행 받은 23명의 환자를 대상으로 후향적으로 분석하였다.
   23명 모두 수술적 절제 전에 피부과나 이비인후과에서 조직검사를 통해 피부암을 진단 받았다. 23명 모두 피부암의 치료를 위해 다른 치료방법을 사용했던 과거력은 없었다. 23명중 남자는 11명이었고, 여자는12명이었으며 평균나이는 67세였다. 기저세포암(basal cell carcinoma)이 18명(78%)이고, 편평세포암(squamous cell carcinoma)은 3명이었으며 1명은 사마귀모양암종(verrucous carcinoma)이었다. 1명은 안면부에 기저세포암과 편평세포암이 같이 존재하였다. 수술 후 추적관찰기간은 최단 한 달에서 최장 5년 3개월이며 평균 13개월이었다(Table 1). 병변 부위는 비부가 8명으로 가장 많았으며 이중 1명은 비부에 2군데의 병변이 있었다(Fig. 1). 그 외 병변 부위는 협부 6명, 이개부 2명, 턱부 2명, 안와부 1명, 전두부 1명, 구순부 1명, 두피부 1명 순 이였으며, 1명은 전두부와 이개부에 병변이 같이 존재하였다. 기저세포암으로 진단 받은 18명만을 분석해 보면 비부 8명, 협부 3명, 이개부 1명, 턱부 2명, 전두부 1명, 안와부 1명, 구순부 1명, 두피부 1명이었다. 

수술적 절제
   피부이식술(skin graft)을 시행 받은 2명, 전두부피판술(midline forehead flap)을 시행 받은 2명, 그리고 고령이고 병변 부위가 넓은 1명은 전신마취로 수술을 시행하였고 나머지 환자들은 국소마취하에서 수술을 하였다. 전신마취를 시행한 경우는 단기 입원치료를 하였으며 국소 마취인 경우는 수술 당일 바로 퇴원하고 외래 통원치료를 하였다. 피부암을 절제할 때 외측의 경계를 기저세포암의 경우 3~5 mm, 편평세포암인 경우 5~10 mm의 정상조직을 포함하여 절제하였다. 절제하는 깊이는 대부분의 경우에서 피하지방층의 아래부분으로 박리면을 설정하여 절제하였다. 수술 전 조직생검에서 종양이 피하 깊이 침범한 것이 의심될 경우나 병변의 경계가 불분명 할 경우는 의심스러운 부위를 동결절편 검사로 종양의 유무를 확인하고 필요한 경우 더 절제하였다. 절제 후 바로 결손 부위의 재건을 실시하였다. 

결손의 재건 
   병변의 위치, 크기, 주위 피부의 성질에 따라 국소피판술(local flap) 18예, 일차봉합술(primary repair) 3예, 전층피부이식술(full thickness skin graft) 3예, 부분층피부이식술(split thickness skin graft) 1예를 이용하여 재건하였다. 국소피판술은 비부 9예, 협부 3예, 턱부 2예, 안와부 1예, 전두부 2예, 구순부 1예에서 시행되었다. 국소피판술은 전위피판(transposition flap)이 10예, 전진피판(advancement flap)이 5예, 전두부피판(midline forehead flap)이 2예, 회전피판(rotation flap)이 1예에서 사용되었다. 일차봉합술은 협부에서 2예, 두피부에서 1예가 시행되었다. 전층피부이식술은 2예는 이개부에서, 1예는 협부에서 시행되었고, 부분층피부이식술은 협부에서 1예 사용되었다(Table 1).

결     과

   23명 중 수술 후 조직검사에서 절제한 조직의 경계부에 암 조직의 침윤이 의심되어 다시 수술한 경우는 없었다. 추적관찰 기간 동안 절제한 원발부위의 피부암이 재발되어 다시 수술한 경우는 없었다.
   22명의 환자에서 결손의 재건은 성공적으로 이루어졌으며 재건 후에 혈종, 감염, 국소피판의 괴사, 반흔 구축이나 안면부위의 변형 등의 합병증은 없었다. 증례 4에서 부분층으로 이식한 피부가 60% 정도 괴사가 발생하였으나 추적관찰기간 동안 이차적치유(healing by secondary intention)로 비교적 만족할 만한 결과를 얻었다(Fig. 2). 전층으로 이식한 피부는 전부 잘 생존하였고 특히 이개 부위에서는 비교적 주변과 잘 조화되었다. 일차봉합술 또한 안면피부의 주름과 잘 조화되었다. 국소피판의 경우는 기능적으로나 미용학적으로 만족할만한 결과를 얻었다. 좀 더 만족스러운 미용학적 결과를 얻기 위하여 2예에서는 수술 부위에 스테로이드를 주사하였고 1예에서는 피판의 기저부의 지방을 제거하였다. 특히 비구순구(nasolabial fold) 부위의 피부암을 절제하고 국소피판을 이용하여 재건한 경우는 예정된 이차수술이나 재수술을 통하여 좀 더 미용학적으로 만족스러운 결과를 얻을 수 있었다.

고     찰

   안면부 피부암의 치료 목표는 안면의 기능이나 외모에 지장을 주지않고 종양이 재발하지 않도록 완전히 제거하는 것이다. 환자의 나이, 건강상태, 치료의 순응도와 피부암의 위치, 크기, 조직학적 유형, 재발 여부 등이 치료를 결정하는 중요한 고려사항이 된다.
   수술적 절제는 대부분의 경우 환자를 입원시키지 않고 빠르고 쉽게 국소마취하에 시행할 수 있으며, 절제된 조직으로 절제연의 피부암 잔존 여부를 확인 할 수 있다는 장점이 있다.⁸⁾⁹⁾ 기저세포암인 경우 4~6 mm의 경계를 두고 절제하는 것이 이상적이나 편평세포암인 경우 조직학적 유형에 따라 4 mm 이상의 경계가 요구된다.⁸⁾¹⁰⁾ 크기가 2 cm이상인 경우나 재발한 경우는 불현성(subclinical)으로 더 침범 되어 있을 확률이 크며 정확한 경계가 보고되지 않고 있으므로¹¹⁾ 절제 시에 염두에 두고 충분히 절제하는 것이 좋다. 기저세포암과 편평세포암의 경우 2~10 mm의 정상조직을 포함하여 절제할 경우 95%의 완치율을 보인다.⁷⁾⁸⁾ 본 연구에서는 기저세포암인 경우 3~5 mm, 편평세포암인 경우 5~10 mm의 정상조직을 포함하여 절제하였는데 수술 후 추적관찰기간 동안 재발이나 불충분한 절제로 다시 수술한 경우는 없었다. 또한 피부암은 처음 진단 후 약 5년 뒤에 36~52%에서 이차성 피부암이 다시 발견되므로 처음 피부암의 발견 뒤에 정기적인 추적 관찰로 다른 부위에 피부암이 발생하는 지 잘 살펴보아야 한다.¹²⁾ 본 연구에서의 추적관찰기간 중에 다른 부위에 이차성 피부암이 발생한 경우는 없었다. 이처럼 본 연구에서 원발 피부암이 재발하거나 이차성 피부암이 발견된 경우가 없는 것은 아마도 추적관찰기간이 길지 않았기 때문으로 생각된다.
   피부암을 절제한 후의 결손은 가능한 바로 재건을 시행하는 것이 여러 면에서 유리한데 특히 안검, 구강과 같이 조직의 결손이 기능에 영향을 주는 곳은 즉시 재건이 필요하다. 하지만 종양이 불충분하게 제거되어 재발의 염려가 있거나 국소 재발이 잦은 종양의 경우는 즉시 재건하기보다는 재건의 시기를 늦추거나 이차적치유나 부분피부이식술로 재건하여야 한다. 저자들의 경우 모든 경우에서 즉시 재건하였는데 이는 첫째, 대부분의 경우 종양이 크지 않아 충분히 정상조직을 두고 절제연을 설정하였고 의심스러운 경우 동결절편검사로 확인하여 재발의 가능성을 최대한 낮추었고, 둘째, 적절한 경계를 두고 수술적으로 절제하였을 경우 종양의 재발율이 매우 낮기 때문이며,⁷⁾⁸⁾ 셋째, Mohs 외과의가 없는 본 병원에서 환자들에게 지연재건을 포함한 선택할 수 있는 여러 가지 치료방법을 설명하였을 때 모두가 즉시 재건을 원하였기 때문이었다.
   종양의 수술적 절제로 생긴 안면부의 결손을 재건하기 위해서는 이차적치유, 일차봉합, 피부이식, 국소피판 등이 이용된다. 이차적치유의 경우 결손이 수축(contraction)과 재상피화(re-epithelization)의 과정으로 자연 치유되므로 더 이상의 외과적 조작이 필요하지 않아 편리하고 경제적이며 통증이나 감염 또한 거의 발생하지 않는다.¹³⁾ 그러나 창상의 치유기간이 3주에서 6주 정도 걸리며 부위가 클수록 수축이 현저하여 반흔이 많이 남는 단점이 있어 재발이 우려되는 경우에 이용하게 된다.¹⁴⁾¹⁵⁾ 적절한 곳에 선택적으로 행해지면 일차봉합과 비교하여 기능이나 미용적으로 뒤지지 않으며, 반흔 또한 시간이 지날수록 좋은 결과를 낳을 수 있다.¹³⁾
   일차봉합은 간단하고 경제적이나 작은 결손에만 가능하고 봉합부위에 지나친 긴장이 가해질 때는 이용하기가 힘들다. 적절한 부위에서 이용하면 눈이나 입처럼 움직이는 부위의 기능에 장애를 주지 않으면서 미용적으로 좋은 결과를 얻을 수 있다. 특히 절개선을 넣거나 봉합할 때 피부긴장선(relaxed skin tension lines)과 최대신전선(line of maximum extensibility)을 잘 고려하여야 미용적으로 만족할 만한 결과를 얻을 수 있다. 본 연구에서는 협부와 두피부에서 발생한 크기 1.5 cm이하의 종양들의 절제 후에 일차봉합을 사용하였는데 추적 관찰 결과 미용적으로도 좋은 결과를 얻었다(Fig. 3).
   안면부에서의 피부이식은 비교적 결손의 크기가 크고, 일차봉합이나 국소피판이 불가능한 위치인 경우 많이 행해진다. 전층피부이식술인 경우 표피, 진피, 피부부속기를 포함하며 이식편이 정상피부와 같고 수축이 적게 일어나므로 안면부에서 사용하기에 좋지만 부분층피부이식술에 비해 이식편의 괴사가 더 잘 일어날 수 있어 이식부위의 적절한 선택이 중요하다. 본 연구에서는 이개부위 2예, 협부 1예에서 전층피부이식술이 사용되었다. 이개는 요철이 있는 연골과 얇은 피부가 단단히 부착되어 있어 부분층의 결손이 발생할 경우 일차 봉합이나 국소피판으로 재건하기 힘들기 때문에 피부이식술이 유용하게 쓰인다.¹⁶⁾ 증예 3과 5에서 이개부위의 결손을 재건하기 위한 전층피부이식술의 공여부로 후이개 피부를 사용하였고, 증예 7에서는 협부 결손의 크기가 3.5 cm 이상으로 컸으나 결손주위 피부를 박리하여 전진시켜 결손 부위를 가능한 줄인 다음 쇄골상부의 피부로 전층피부이식을 시행하였다. 추적관찰 결과 이개부위는 결손이 크지 않았기 때문에 미용학적으로 큰 문제가 되지는 않았지만(Fig. 4) 협부의 경우 국소피판이나 일차봉합술을 사용한 증례와 비교하여 색이나 질감이 달라 미용적으로는 만족도가 떨어졌다. 증례 4에서는 결손의 크기가 약 5×5 cm로 커서 부분층이식술을 사용하였는데 이식한 피부의 60%정도가 괴사 되었다. 이는 병변이 이개에서 협부 부위까지 넓게 분포하며 주변구조물의 요철로 인해 이식편이 수혜부에 잘 밀착되지 못하였으며, 아주 크고 오래된 기저세포암 주변부의 염증으로 인하여 수혜부의 섬유화가 진행되어 피부가 성공적으로 이식되지 못한 것으로 생각된다. 괴사된 피부를 제거한 다음 이차적치유를 치료에 이용하였다. 수술 6개월 후 결손은 잘 치유되었으며 미용적인 결과가 우수하지는 않으나 환자의 나이, 환부의 상태 등을 고려할 때 적절한 선택이었다고 생각된다(Fig. 2).
   국소피판술은 결손 부위의 피부와 색깔이나 질감 등의 성상이 같은 바로 옆의 조직을 이용하고, 병변을 제거할 때 같은 시야에서 수술하며, 절개선을 따로 만들지 않아도 되기 때문에¹⁷⁾ 기능적, 미용적으로 좋은 결과를 얻을 수 있어 안면결손의 재건에 많이 이용되고 있다. 국소피판은 혈관분포에 따라 임의피판(random pattern flap)과 축성피판(axial pattern flap)으로 나눌 수 있다. 안면에서 사용되는 국소피판은 대부분이 임의피판이며, 증례 17과 18에서 사용된 전두부 피판은 활차상동맥을 이용한 축성피판에 속한다. 국소피판은 또한 이동방법에 따라 전진피판, 회전피판, 전위피판으로 나눌 수 있다. 본 연구에서는 전위피판이 가장 많이 사용되었는데 주로 비부에서 사용되었다. 전진피판은 피부의 신축성이 좋은 협부에서 사용되었다.
   기저세포암인 경우 얼굴 중에서 비부에 약 30%로 가장 많이 생기는 것으로 알려져 있고⁸⁾ 본 연구에서도 기저세포암인 경우 비부가 8예로 42%를 차지하였다. 비부는 결손을 재건할 때 안면의 중앙을 차지하고 있다는 미용적인 면과 호흡이라는 기능적인 면의 두 가지를 고려해야 한다. 미용적인 면에서 보면 비부를 여러 아단위(subunit)로 나눌 수 있는데 크게 보아 비근, 비배, 비측면으로 구성된 상부 2/3와 비첨, 비익으로 구성된 하부 1/3로 나눌 수 있다. 코의 피부 상부 2/3는 결손의 크기가 1.5~2 cm 정도로 크지 않을 경우 능형피판(rhombic flap)이나 미간피판(glabellar flap)이 유용하다.¹⁸⁾¹⁹⁾ 피부가 두껍고 탄력성이 적은 하부 1/3에서는 크기가 1.5~2.5 cm사이로 결손의 깊이가 연골막에 이르지 않다면 비순전위피판(nasolabial transposition flap)이나 쌍엽피판(bilobed flap)이 유용하고(Fig. 5), 결손의 크기가 2 cm이상이고 깊이가 깊다면 전두부피판이 좋다(Fig. 6).¹⁹⁾²⁰⁾ 하부 1/3의 결손을 미용적으로 만족스럽게 재건하기 위하여 주의할 점 중의 하나는 결손이 비익 부위에 있을 때는 피판으로 재건한 후에 창상 수축으로 인해 비익연이 상부로 함몰되는 것을 막기 위해 이개연골 등의 이식이 필요하다는 것이다. 또한 결손이 비순구(nasolabial groove) 부위에 위치할 경우는 피판으로 재건한 후에 비순구를 만들기 위하여 재수술이 필요한 경우가 많다. 기능적인 면에서 비부를 재건할 때 주의하여야 할 점의 하나는 결손이 코의 하부 1/3의 비익 즉 외비밸브(external nasal valve) 부위에 위치할 경우 상처의 수축으로 인한 외비밸브 부위의 함몰 등으로 인하여 호흡곤란이 발생할 수 있다는 것이다. 이를 방지하기 위해서는 피판으로 결손부위를 덮기 이전에 반드시 이개연골 등을 비익연의 결손 부위에 이식하여 이를 미리 방지하여 주어야 한다. 
   협부는 주위의 가용조직이 충분하기 때문에 결손은 피부긴장선과 안면의 미용학적 아단위를 고려하여 일차봉합이나 여러 종류의 국소피판으로 재건할 수 있다. 국소피판 중에서는 전진피판, 회전피판이 유용한데 본 증례에서도 다양한 전진피판을 사용하여 좋은 결과를 얻었다.
   전두부는 두발선과 눈썹선의 변형을 일으키지 않는 부위에서 일차봉합이 가능하며 이마의 주름선과 평행하게 주로 전진피판을 계획하여 미용적으로 좋은 결과를 얻을 수 있다. 전두부의 결손 중에서 측면을 재건할 때는 안면신경의 측두분지가 손상되지 않도록 주의하여야 하며, 중앙이나 그 근처에서는 안와상신경(supraorbital nerve)이나 활차상신경(supratrochlear nerve)을 손상되지 않도록 주의하여야 한다. 본 연구의 증례 2에서는 병변이 눈썹선을 침범하여 전위피판을 사용하여 눈썹선의 변형을 일으키지 않고 좋은 결과를 얻었다(Fig. 7). 증례 3에서는 이마 주름선과 평행하게 디자인한 전진피판으로 결손을 재건하여 좋은 결과를 얻었다. 전진피판은 결손의 직경보다 2~3배 더 긴 봉합선을 남기므로 2.5 cm 이하의 결손은 가능하다면 일차봉합이 미용적으로 더 만족할 만한 결과를 줄 수 있을 것이라 생각된다.
   구순부와 턱부는 입의 기능을 고려하여 일차봉합보다는 움직임이나 모양에 변형을 주지 않도록 회전피판이나 전위피판을 사용하여 좋은 결과를 얻었다(Fig. 8).
   내안각부(medial canthal area)의 경우 결손의 크기가 1 cm이하이면 일차봉합, 전층피부이식, 이차적치유로 재건하고 1 cm보다 크면 미간피판으로 재건하는 것이 좋다.²⁰⁾ 증례 21에서 미간피판을 사용하여 결손을 재건하였는데, 안검외반증(ectropion)이나 반흔구축 등의 합병증은 발생하지 않았고 미용학적으로도 만족할 만 하였다.
   국소피판술 후의 가장 많은 합병증은 피판술의 실패와 미용학적인 부조화이다. 피판술의 실패는 허혈(ischemia) 등에 의한 피판의 괴사에 의해 일어나게 되는데 특히 임의피판인 경우 더 문제가 될 수 있다. 안면부는 혈관이 풍부하여 국소피판술을 시행한 초기에는 허혈의 상태였음에도 불구하고 피판의 괴사는 대부분 일어나지 않는다. 피판의 괴사를 방지하기 위해서는 수술 중에 피판의 조작을 최소화하고, 피판이 너무 얇지 않도록 하며, 너무 많은 전기소작을 하지 않아야 한다. 또한 창상 감염은 피판의 실패와 미용학적 문제를 초래할 수 있으므로 감염이 생기지 않도록 먼저 예방하는 것이 중요하다.
   피부암 중 편평세포암은 국소침윤과 원격전이율이 비교적 높으므로 결손을 큰 피판으로 덮을 경우 국소 재발이 경부 임파선 전이가 될 때까지 발견이 안될 수 있으므로 주의를 요한다. 본 연구에서는 편평세포암이 비교적 작아 절제 후 결손의 재건을 바로 실시하였으나 피부암의 국소 침윤이 깊거나 넓어 국소 재발이 우려되는 경우 결손의 재건시기를 늦추어야 한다. 

결     론 

   저자들은 안면에 발생한 피부암을 수술적 절제 후에 즉시 재건하는 방법으로 치료하여 좋은 결과를 얻었다. 앞으로 안면 피부암의 치료방법으로 수술적 절제 후 즉시 재건하는 방법이 적극적으로 고려되어야 할 것으로 생각되며, 이비인후과에서 보다 적극적으로 이러한 분야에 대한 관심과 참여가 필요하다고 생각된다.

1. Elder D, Eleintsas R, Jaworsky C. Histopathology of the skin. 8th ed. Philadelphia: Lipincott-Raven;1997. p.719-31.

2. Gloster HM, Brodland DG. The epidemiology of skin cancer. Dermatol Surg 1996;22:217-26.

3. Seo JJ, Won YH, Kim JS, Lee SC, Chun IK. A clinical observation of cutaneous malignant tumors over 10 years (1987-1996, Chonnam province). Korean J Dermatol 1998;36:812-9. 

4. Seo PG, Moon SE, Cho KH. A statistical study of cutaneous malignant tumors (1996-2000). Korean J Dermatol 2002;40:129-37.

5. Rowe DE, Carroll RJ, Day CL, Jr. Mohs surgery is the treatment of choice for recurrent (previously treated) basal cell carcinoma. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:424-31.

6. Oh CK, Kim BG, Lee JB, Kim MB, Jang HS, Kwon KS. Immediate reconstruction of defects caused by Mohs surgery of skin cancer. Korean J Dermatol 2003;41:29-36. 

7. Fleming ID, Amonette R, Monaghan T, Fleming MD. Principles of management of basal and squamous cell carcinoma of skin. Cancer Supplement 1995;75:699-704.

8. Goldberg DP. Assessment and surgical treatment of basal cell skin cancer. Clin Plast Surg 1997;24:673-86.

9. Goldman GD. Squamous cell cancer. A practical approach. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 1998;17:80-95.

10. Brodland DG, Zitelli JA. Surgical margins for excisions of primary cutaneous squamous cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1992;27:241-8.

11. Hochman M, Lang P. Skin cancer of the head and neck. Med Clin North Am1999;83:261-82.

12. Frankel DH, Hanusa BH, Zitelli JA. New primary nonmelanoma skin cancer in patients with a history of squamous cell carcinoma of the skin. J Am Acad Dermatol 1992;26:720-6.

13. Levin BC, Adams LA, Becker GD. Healing by secondary intention of auricular defects after Mohs surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996;122:59-66.

14. Singer AJ, Clary RAF. Cutaneous wound healing. NEJM 1999;341:738-46.

15. Zitelli JA. Wound healing by secondary intension. J Am Acad Dermatol 1983;9:407-15.

16. Park SS, Hood RJ. Auricular reconstruction. Otolaryngol Clin North Am 2001;34:713-38.

17. Jin HR, Song CK, Shin SO, Yum CH. Reconstruction of nasal defects with local flap. Korean J Otolaryngol 2000;43:961-6.

18. Fedok FG, Burnett MC, Billingsley EM. Small nasal defects. Otolaryngol Clin North Am 2001;34:671-94.

19. Zitelli JA, Fazio MJ. Reconstruction of the nose with local flaps. J Dermatol Surg Oncol 1991;17:184-9.

20. Larrabee WF Jr, Sherris DA. Nose. In Larrabee WF Jr. ed. Principles of facial reconstruction. Philadelphia: Lippincott-Raven;1995. p.68-107.