Address for correspondence : Chang Woo Kim, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Hallym University College of Medicine, 150 Seongan-ro, Gangdong-gu, Seoul 134-701, Korea
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서론

상피양혈관내피종(epithelioid hemangioendothelioma)은 연부조직 또는 근조직의 혈관내피세포에서 드물게 발생하는 혈관 종양으로 1982년 Wiess와 Enzinger1)에 의해서 처음 보고되었다. 임상 양상 및 조직학적으로 양성 혈관 종양과 악성 혈관 종양 사이의 경계성(borderline) 악성도를 가지고 있는 것으로 생각되고 있다.2,3) 상피양혈관내피종이 주로 발생하는 부위는 상지와 하지 및 간, 폐 등이며 뼈나 비장, 심장 등 다른 부위에서도 발생할 수 있으나 외이나 중이에서 발생한 경우는 극히 드물다. 외국에서 증례 보고된 적은 있지만 국내에서는 아직 보고된 바 없다.4,5) 저자들은 외이도에 발생한 상피양혈관내피종 1예를 치험하고, 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

57세 여자 환자가 1주일 전부터 시작한 우측 이통을 주소로 타병원 진료 후 좌측에 우연히 발견된 외이도 종물에 대한 검사를 위해 전원되었다. 과거력에서 두부 외상이나 이과 수술, 이과 관련 질환 등의 특이 소견은 없었다. 문진에서 좌측 귀에 이명이나 이충만감, 자성강청 등은 호소하지 않았으며 수년간 지속된 난청이 있었으나 이에 대한 검사는 하지 않고 지내던 상태였다. 이내시경 검사에서 좌측 외이도 상부에 약 4 mm 크기의 종물이 고막과 근접해 있었고(Fig. 1A) 중이 삼출액이 관찰되었으며, 우측 고막은 정상이었다. 순음청력검사에서 좌측은 기도청력 58 dB, 골도청력 30 dB의 전음성 난청 소견을 보였고 우측은 정상이었다. 측두골 CT에서 좌측 유양동 함기화 소실과 함께, 중이강, 유양돌기에 연부 조직 음영이 있었고, 경판(scutum)의 미란(erosion)과 외이도로 돌출하는 종물 소견이 관찰되었다(Fig. 2). 이소골의 미란은 없었으나 상고실 진주종 의심하에 유양돌기 절제술을 시행하였다. 종물은 외이도의 상부에서 기원했으며, 고막이나 중이강으로의 침범은 없었다. 유양동과 상고실에 육아조직으로 채워져 있었으며 출혈이 심해서 수술 시야 확보를 위해 외이도 후벽을 제거하였다. 중이강 점막에 부종이 있었고 종물로 의심되는 소견은 없었으나 아교성 삼출액과 육아조직으로 채워져 있었으며 출혈이 심했다. 중이강 점막을 모두 제거하고 타코콤(TachoComb, Nycomed, Roskilde, Denmark)으로 지혈했으며 침골을 분리해서 재단한 후 등골두부에 끼워넣고 측두근막으로 고막을 만든 후 수술을 종료하였다. 조직 병리 검사에서 중이강과 유양동에서는 만성염증과 육아조직 소견이었으나 외이도 종물에서는 현저한 혈관 증식 및 비전형적인 내피세포 과형성 소견이 관찰되었다. 대부분의 내피세포는 크기뿐만 아니라 중등도의 과염색성 이형성 소견을 보였다(Fig. 3A). Factor VIII 염색에서 미만성으로 증식되어 있는 다양한 종류의 혈관 구성 물질이 관찰되었으며(Fig. 3B), CD34 염색에서는 모세혈관화가 증가되었고(Fig. 3C) CD31 염색에서도 뚜렷한 내피세포 증식 및 혈관화 소견이 관찰되었다(Fig. 3D). 이상의 조직병리 소견을 바탕으로 상피양혈관내피종으로 진단했다. 수술 후 회복 과정에 특이소견은 없었다. 6개월째에 시행한 PET CT 검사에서 재발이나 전이를 의심할 만한 소견은 없었으며 10개월째에 시행한 이내시경검사에서 외이도와 고막은 잘 회복된 상태였고(Fig. 1B) 순음청력검사에서 좌측은 기도청력 48 dB, 골도청력 32 dB의 소견을 보였다.

고찰

상피양혈관내피종은 드물게 발생하며 분화도가 좋고, 양성의 혈관종과 악성의 혈관 육종(angiosarcoma) 사이의 중간 정도 악성도(borderline malignancy)를 가진다.2,3) 가장 흔히 발생하는 신체 부위는 하지이며 그 외 상지, 두경부, 체간, 외음부, 종격의 순서로 발생한다.1) 내부 장기에서도 발생할 수 있으며, 전이는 주로 림프계를 통해 일어난다.6) 외이나 중이를 침범한 경우는 극히 드물다. Moskowitz 등4)은 좌측 안면 마비를 주소로 내원한 6세 환자의 자기공명영상 검사에서 중이강 내의 종물을 관찰하고 수술적 절제를 시행하여 상피양혈관내피종으로 진단된 사례를 보고하였다. 측두골 단층촬영 검사에서는 혈관종의 특징적 소견인 벌집 모양의 뼈조직 변화는 없었으며 저자들은 안면신경초종으로 의심하고 수술을 시행했다. 또한 Panda 등5)은 좌측 귀의 무박동성 이명을 주소로 내원한 38세 환자의 측두골 단층촬영 및 자기공명영상 검사에서 외이도, 중이, 상고실에 걸쳐 있는 종물을 확인하고 사구체 종양을 의심해서 수술을 시행했으며 조직검사 결과에서 상피양혈관내피종으로 진단된 사례를 보고하였다. 본 증례의 환자에서는 우연히 발견된 좌측 외이도의 종물에 대해 측두골 단층촬영 검사를 시행한 후, 경판의 미란과 상고실의 연부 조직 음영과 외이도 종물이 연결되는 소견이 관찰되어서 상고실 진주종으로 판단하고 수술을 시행했다. 수술 소견에서 외이도 종물은 고막이나 중이강과 분리가 잘 되었으며 중이강에는 아교성 삼출액과 점막 부종이 심했고 육아조직으로 채워져 있었다.
만성중이염 수술시 다량의 출혈은 주로 S상정맥동이나 상추체정맥동(superior petrosal sinus), 경정맥구, 유양돌기도출정맥(mastoid emissary vein)의 손상에 의해서 발생하게 되며 드물게 내경동맥의 손상도 원인이 될 수 있다.7) 급성의 감염이 동반되는 경우에도 혈관 분포가 풍부한 염증성 육아조직이 동반되어 수술시 심한 출혈을 초래할 수 있다.8) 본 증례에서는 상고실과 중이강에 채워진 육아조직을 제거할 때 출혈이 있었다. 특히 중이강에서는 심한 출혈이 발생했는데 수술 당시에는 경정맥구의 손상은 없어서 지속등골동맥(persistent stapedial artery)이나 혈관성 종양에 의한 출혈 가능성을 의심했었다. 지속등골동맥은 중이수술시 0.01~0.02%의 빈도로 발견되는 것으로 알려져 있는데 내경동맥에서 분지되어 등골의 폐쇄공(obturator foramen)을 통과하며 중격막동맥(middle meningeal artery)를 대신하는 것으로 알려져 있다.9) 중이강에서는 갑각(promontory)를 가로 질러 주행하기 때문에 중이 수술시 심한 출혈의 원인이 될 수 있다.10) 본 증례에서는 타코콤(TachoComb, Nycomed)으로 충전하고 거즈로 압박해서 지혈할 수 있었으며 혈관 주행 이상은 확인할 수 없었다. 본 증례에서는 염증성 육아조직에서 발생한 출혈로 추정된다.
상피양혈관내피종은 전 연령에서 나타날 수 있고, 남녀에서 비슷한 수준으로 발생한다. 대부분 단독으로 나타나며, 통증이 동반되기도 한다. 조직학적으로 둥근 핵을 가지고 있으며, 풍부한 호산성의 세포질을 가진 난원형 또는 다각형의 상피양 세포들로 이루어져 있고, 핵의 다형태성이나 유사분열은 적게 나타난다. 상피양혈관내피종은 혈관 내피 표지자들인 CD31, CD34, factor VIII 연관 항원에 면역조직화학염색상 다양한 정도의 양성 반응을 보인다. Mentzel 등12)이 보고한 30예 중에서는 CD31에 대하여 24예 중 19예에서(79.2%), CD34에 대하여 11예 중 9예에서(81.8%), factor VIII 연관 항원에 대하여 25예 중 22예에서(88%) 양성 반응을 보였다. 조직학적으로 감별하여야 할 질환으로는 전이성 선암, 연골점액육종, 상피양 육종, 상피양 혈관육종 등이 있다.12)
상피양혈관내피종은 임상적, 조직학적으로 경계악성을 보인다.2) Weiss 등13)이 보고한 46명의 환자들 중 6명(13%)에서 평균 48개월에 재발을 보였으며, 이 중 14명(31%)에서는 림프절, 간, 뼈로의 전이를 보였고, 전이를 보인 환자들 중 6명(13%)의 환자는 종양으로 인해 사망하였다. 조직 괴사 소견, 국소적인 방추형 세포, 유사분열과 비정형성(cellular atypia)이 나타날 경우 예후는 더 좋지 않다.14) 악성화의 가장 확실한 예측 인자는 고배율에서 한 시야당 10개 이상의 유사분열이 나타나는 것이다.1)
치료는 대부분 종양 조직의 외과적 절제이며, 조직의 괴사나 핵의 비전형성이 심한 경우나 고배율에서 한 시야당 10개 이상의 유사분열이 관찰되는 경우에는 보조적인 항암화학요법이 필요할 수도 있다고 알려져 있다.6,14) 본 증례에서는 고배율에서 한 시야당 1~2개 정도의 유사분열이 관찰되었고 술 후 PET CT에서 이상 소견이 관찰되지 않아서 보조적인 항암화학치료는 시행하지 않았다. 예후는 보고에 따라 다양하지만 내부 장기를 침범한 경우에 더 나빠서, 간을 침범한 경우에 5년 생존율은 43~55%, 폐를 침범한 경우에는 약 60%이다.15) 연부조직을 침범한 경우에는 비교적 좋은 예후를 나타내지만, 수술 후 4년 이내 평균 13%의 재발률을 보이며, 31%에서 간이나 뼈, 림프절로의 전이가 발생한다는 보고도 있다.14)
상피양혈관내피종은 연조직 및 뼈를 구성하는 혈관내피세포에서 기인해서 발생하는 경계성 악성도를 보이는 종양으로 외이나 중이에 발생하는 예는 극히 드물다. 병리학적 소견으로 정확한 진단이 가능하며, 치료는 외과적 완전 절제이다. 저자들은 좌측 상부 외이도 피부에 발생한 상피양혈관내피종 1예를 경험하고 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

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