교신저자：박정수, 405-760 인천광역시 남동구 구월동 1198  가천의과대학교 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   편도 절제술은 이비인후과 영역에서 가장 흔히 행해지는 수술중 하나로, 고식적 박리 절제술, guillotine 절제술, 전기소작술, 흡입 전기투열 박리술, 초음파 절제술, 레이저, 단극 또는 양극 전기투열 박리술 등 많은 수술 법들이 행해지고 있다. 그러나 여러가지 수술 방법들 중 어떤 것이 가장 우수한지를 결정하는 것은 어려우며, 술자의 선호도에 따라 시행되고 있다.^1)2)3)4)5)
   양극성 전기가위(bipolar scissor)를 이용한 편도선 절제술은 최근에 시행되고 있는 새로운 방법이다. 양극성 전기가위는 이하선 절제술, 대장 절제술, 유리피판 거상(free flap harvest) 등 출혈이 빈번하며 정밀한 절제가 요구되는 개방성 박리술에 이용되는 것으로 3 mm 이하의 혈관은 지혈과 동시에 절제가 되므로 술 중 출혈량과 수술 시간을 감소시키는 장점이 있다. 본 연구의 목적은 고식적 박리 절제술(cold dissection)과 양극성 전기가위를 이용한 편도선 절제술을 비교함으로써 편도절제술에서 양극성 전기가위의 유용성에 대하여 조사한 것이다.

대상 및 방법

   2002년 3월에서 2002년 5월까지 이비인후과에서 양측 편도 절제술을 받은 환자 90명을 대상으로 하였다. 환자에 대한 양극성 전기가위 편도 절제술(bipolar scissors tonsillectomy)과 고식적 박리 절제술(traditional cold dissection)은 무작위로 선택되었으며, 수술은 1인의 임상의에 의해 행해졌다.
   양극성 전기가위는 Power Star bipolar scissor®(Ethicon, USA)로 modified 7-inch Metzenbaum scissor가 사용되었으며, 가위의 두 절단면은 안쪽 면이 세라믹 코팅되어 있다(Fig. 1). 절단면의 바깥쪽 부분과 손잡이는 플라스틱으로 덮여 있다. 
   전신 마취하에 환자의 두부를 신전시킨 자세(Rose 위치)로 눕히고 MacIvor 개구기를 걸어 편도를 노출 시킨 후 편도 상극을 Schmidt 편도 겸자로 잡고 전구개궁에 긴장이 가해질 정도로 내측 부위로 당기며 양극성 전기가위로 편도 상극을 덮고 있는 점막을 절개한다. 점막절개 후, 편도피막을 확인하고 편도피막과 편도와 사이를 양극성 전기가위를 이용하여 소작과 박리 절제하였고 수술 중 출혈은 양극성 전기겸자를 이용하여 지혈하였다. 고식적 박리 편도 절제술(cold dissection)은 12번 칼날로 편도 전개궁을 절개한 다음 박리자로 박리하고 선택적 전기소작을 시행하였다. 
   수술 시간은 편도 절제술을 시작한 시간부터 양측 편도선 적출 후 술자가 개구기를 제거할 때까지의 시간으로 하였다. 출혈량은 술 전 그리고 술 후의 면구의 무게와 술 중 5 ml 주사기로 구강 내에 모인 피를 모은 양으로 측정하였으며, 면구의 무게차이 1 g을 1 ml로 계산하였다. 아데노이드 절제술 때 발생한 출혈은 계산에 포함되지 않았다. 통증의 정도는 전체 환자군에서 통증을 표현할 수 있는 10세 이상의 환자를 대상으로 수술 당일, 술 후 1일, 4일, 7일, 14일에 조사하였다. 개인이 느끼는 통증의 정도를 10단계로 표현하게 하였으며 '전혀 아프지 않다'는 0점, '참을 수 없을 정도로 아프다'는 10점으로 하였고, 각 날짜에서 두 군의 환자들이 느끼는 통증 수치를 비교하였다. 수술을 받은 환자들은 이틀간 모두 동일한 통증 치료제를 사용하였다. 
   양극성 전기가위 편도 절제술을 시행한 환자군과 고식적 박리 절제술을 시행한 대상군으로 수술 중 출혈량, 수술 시간, 수술 후 통증 변화, 수술 후 합병증에 대하여 연구하였고, 통계 처리를 위해 Chi square test를 사용하였다. 

결     과

   본 연구에 90명의 환자가 참여하였으며, 이 중 87명의 환자가 분석에 이용되었다. 3명은 퇴원 후 외래 추적 관찰이 이루어지지 않았다. 이 중 45예는 양극성 전기가위를 이용하였으며 평균 연령은 22.1세, 연령 분포는 4~45세 이고, 남자 22명, 여자 23명이었다. 19예에서는 아데노이드 절제술이 동반되었다. 고식적 박리 절제술은 42예이며 평균 연령은 21.3세, 연령 분포는 4~45세이고, 남자 22명, 여자 20명이었다. 19예에서 아데노이드 절제술이 동반되었다. 

수술 시간
   양극성 전기가위를 사용한 평균 수술 시간은 7.3분(4~15분)이었고, 박리 절제술시에는 25.8분(15~40분)으로 의미 있는 차이를 보였다(p<0.05).

술 중 출혈량
   양극성 전기가위군의 경우 평균 2.5 ml(0~7 ml)의 출혈량을 보였고, 박리 절제군은 평균 28.4 ml(15~50 ml)로 의미있는 차이를 보였다(p<0.05).

술 후 통증
   술 후 다섯 차례에 걸쳐 각각의 개인이 느끼는 통증 치에 대해 측정하였으며, 두 군 모두에서 술 후 7일까지 통증이 증가하는 경향이었고, 술 후 4일 째는 양극성 전기가위법이 박리 계제법보다 통증이 더 심하였으며 그 이외에는 박리 계제법이 통증이 더 심하였으나 이는 통계적으로 유의하지는 않았다. 양극성 전기가위군의 평균 통증 수치는 4.1, 박리 절제군은 4.4이다.

합병증(술 후 출혈)
   술 후 출혈이 발생한 경우는 양측성 전기가위를 사용한 군은 1예(2.2%), 박리 절제술을 시행한 군은 1예(2.4%)에서 있었으며, 두 경우 모두 입원하여 치료를 받았다(Table 1). 

고     찰 

   편도선 절제술에 대한 여러 비교 논문이 있었지만 어떤 방법이 가장 적당한 지에 대해 결정된 것은 없다. 현재까지 박리계제(dissection and snare), 전기소작술(elelectrocautery), 레이저 절제술 등의 장단점이 각각 논의되어 왔으며, 고식적 박리 절제술(cold dissection)을 주장하는 의사들은 열적 효과를 이용한 수술법 보다 점막의 손상이 적고, 회복이 빠른 점, 그리고 수술 후 통증이 적은 점을 강조하고 있다.⁶⁾⁷⁾ 전기소작 및 레이저 절제술은 절제와 지혈을 동시에 얻을 수 있으며, 이중 양극성 전기 소작 절제술(bayonet forceps)은 술 후 이환율이 감소하고 향상된 조직 효과를 바탕으로 널리 쓰이고 있으나 수술시간이 길어지는 단점이 있다. 1997년 미국에서 개방성 수술적 박리에 양극성 전기 가위(bipolar scissor)가 처음 이용되었으며 그 이후 미국과 영국 등 몇 몇 병원에서 양극성 전기가위를 이용한 편도선 절제술이 이루어지고 있다. 
   수술 시간은 일반적으로 박리계제가 가장 짧은 것으로 알려져 있다. 그러나 Raut 등¹⁾은 양극성 전기가위를 이용한 편도 절제술이 고식적 박리 절제술보다 수술 시간이 현저하게 감소한다고 보고하였고, Saleh 등²⁾도 양극성 전기가위 절제술이 박리 절제술 및 전기소작술보다 유의하게 수술시간이 감소한다고 하였다. 본 연구에서도 비슷한 결과를 얻었으며, 이는 수술시간의 단축을 요하는 소아의 수술 시에 더욱 중요하다 할 수 있겠다. 단 아데노이드 절제술이 포함된 경우 수술 시간이 연장될 수 있는데 이는 두 군에서 편도 및 아데노이드 절제술을 동시에 시행한 경우의 수를 같게 함으로써 오차를 줄이고자 하였다. 
   수술시 출혈량은 일반적으로 고식적 박리계제에 의한 절제 시에 출혈량이 증가하며 전기소작 및 레이저 절제 시에는 그 양이 감소하는 것으로 되어 있다. Weimert 등⁸⁾은 106예의 환자에서 전기소작의 경우 5 ml 이하, 선택적인 전기소작을 이용한 박리계제에서 약 45 ml로 전기소작 절제술시에 출혈량은 감소한다고 하였다. Raut 등¹⁾은 양극성 전기가위 편도 절제술에서 수술시 출혈량이 5 ml, 고식적 박리 절제시에 수술시 출혈량은 115 ml라고 하였으며 Saleh 등²⁾은 양극성 전기가위 편도 절제술의 경우 1.3 ml로 보고하고 있다. 이는 레이저를 이용한 경우 2 ml,³⁾ 양극성 전기소작을 이용한 경우 4 ml,⁹⁾ 단극성 전기소작의 경우 0.5~23 ml¹⁰⁾와 비교할 만한 수치가 된다. 이상의 연구를 볼 때 양극성 전극 가위를 이용한 수술과 양극성 및 단극성 소작술 등의 전기 소작 술간의 수술시 출혈량에는 큰 차이가 없었고, 박리계제법 보다는 출혈양의 감소가 보였다. 본 연구에서는 양극성 전극 가위는 2.5 ml로 박리 절제술의 28.4 ml보다 수술시 출혈량의 유의한 감소를 보였으며, 이는 수술중의 출혈량에 민감한 소아의 경우에 더욱 중요한 요인이 될 것이다. 
   수술 후 통증에 대하여 Weimert 등⁸⁾은 술 후 1, 2주에서 전기 소작이 박리 절제술보다 통증이 더 심하다고 하였다. 전기소작이 박리계제보다 통증이 오랫동안 더 심한 이유는 전기소작에 의한 주위조직의 열성손상으로 조직치유가 지연되기 때문으로 알려져 있고, 통증의 정도와 기간은 수술 중 전기소작의 정도와 깊이와 관계있다고 보고 된 바 있다.¹¹⁾ Kim 등¹²⁾에 의하면 박리계제, 전기소작, 레이저 편도 절제술의 비교에서 각 수술 방법 간의 유의한 차이는 없으나 민감한 환자에게는 레이저 수술 법이 더 좋은 방법으로 생각된다고 하였다. Raut 등¹⁾은 양측성 전극 가위 사용 시에 고식적 박리법과 비교하여 술 후 통증이 증가하는 것은 아니며, 소량의 전류로 주위조직의 파괴가 크지 않다고 보고하였다. 본 연구에서도 양극성 전극가위를 이용한 경우와 고식적 박리 절제술 사이에 수술 후 통증에 유의한 차이는 없는 것으로 보인다.
   수술 후의 출혈은 몇몇 연구를 통하여 전기 소작술의 경우에 술 후 통증 및 지연성 출혈의 가능성이 높은 것으로 알려져 있으나,¹³⁾¹⁴⁾ Mann 등¹¹⁾과 Weimert 등⁸⁾의 연구에서는 이러한 차이가 보이지 않는다. Raut 등¹⁾의 연구에서도 양극성 전극가위와 박리 절제술사이에 술 후 출혈에 있어서 유의한 차이는 보이지 않았으며, 몇 몇 연구가는 즉시 출혈과 지연 출혈의 발생은 편도 절개 박리법과 지혈 방법에 상관없다고 하였다.^15)16)17) 본 연구에서도 즉시 출혈은 없었으며 지연 출혈의 경우 수술 방법 간의 유의한 차이를 보이지 않았다. 

결     론

   양극성 전기가위 편도 절제술은 술 중 절제와 지혈이 동시에 가능하며 다른 수술 법들에 비해 수술 시간과 술 중 출혈량이 통계상 유의하게 감소하였고, 술 후 출혈과 통증의 이환율에는 특이한 차이가 없는 것으로 편도선 절제술에 있어 우수한 방법이라 생각된다. 

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