교신저자：이봉재, 138-736 서울 송파구 풍납동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
              전화：(02) 2224-3710 · 전송：(02) 489-2773 · E-mail：bjlee@amc.seoul.kr

서     론

   비중격성형술은 만곡의 요부 연골에 cross hatching 절개를 가하거나 철부 연골을 설상절개를 하여 만곡을 교정한다.¹⁾ 그러나 비중격 미부 연골이 전비극에서 탈구된 경우 기존의 비중격성형술만으로 교정이 어렵다. 어떤 술자는 이러한 만곡증을 교정하기 위해 외비성형술의 개방성 접근법을 이용하여 비중격 연골을 거의 전부 제거하고 교정후 다시 넣어 재단한 비중격 연골을 비골과 전비극에 고정하는 방법을 사용하기도 한다.²⁾³⁾ 그러나 이러한 방법은 시간이 많이 걸리고 숙련된 기술을 요하며 외비기형등의 가능성이 있다. 이에 저자들은 미부 비중격연골이 탈구되어 있고 미부 비중격연골의 만곡이 경도이거나 중등도이어서 교차절개(cross hatching)로 교정이 가능한 경우에 비주 피판(columella flap)을 들고 직시 하에 비중격연골을 교정하고 전비극에 고정하는 방법으로 수술하여 만족할만한 결과를 얻었기에 그 술기와 함께 수술결과를 보고하고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   대상은 2000년 1월부터 2001년 12월까지 이비인후과에 비폐색을 주소로 내원한 환자중 비중격 미부연골이 전비극에서 탈구되고, 미부비중격만곡은 한쪽 점막연골막피판을 거상하여 미부연골에 대한 교차절개로 교정이 가능하리라 생각되어 비교적 경미하고, 하비익연골의 변형이 동반되지 않았던 18명을 대상으로 하였다(Fig. 1A). 18명 모두 남자였으며 평균 나이는 34세(17~49세)였다. 

방  법
   수술은 모두 한 술자에 의해 부분마취 하에서 시행되었다. 비중격연골의 미부연(caudal margin)을 따라 막성비중격(membranous septum)에 관통절개를 하고 비순각을 따라 곡선으로 절개선을 넣어 연결하면 비주피판(columellar flap)을 거상할 수 있다(Fig. 1B, C). 비중격연골을 요부(concave side)에서 연골막하 박리를 하여 연골을 노출시키고(Fig. 1D) 교차절개(cross-hatching incision)를 가한 다음, 전비극에 올려놓았을 때 적정한 높이가 되도록 아래 부위를 일부 제거하고, Vicryl^®(Ethicon, Edinburgh, England) 4-0를 이용하여 미부비중격연골의 하단을 전비극 근골막에 봉합한다(Fig. 1E). 다른 과정은 비중격성형술과 동일하다. 비중격교정 후 비주피판을 원위치시키고 막성비중격과 비순각부위절개선을 봉합하고(Fig. 1F) 비중격을 실라스틱 부목(Silastic splint)으로 고정한 후 패킹하고 수술을 종료하였다. 패킹은 수술 다음날 제거하고 비중격의 부목과 비순각 부위 봉합사는 수술후 5일째에 제거하였다. 환자의 비중격만곡과 전비극탈구 양상을 조사하고 비폐색의 호전여부, 반흔에 대한 불만 등을 조사하였다. 

결     과

   비중격의 철부는 우측, 전비극탈구 부위는 좌측인 경우가 가장 많아 39%(7/18)였다. 비중격의 철부가 우측이고 전비극탈구도 우측에서 일어난 경우는 33%(6/18)였고 비중격의 철부가 좌측이고 전비극탈구가 우측인 경우가 22%(4/18), 비중격철부가 좌측이고 전비극탈구도 좌측인 경우는 6%(1/18)였다(Fig. 2). 94%(17/18)의 환자에서 비폐색이 호전되었고 비순각 절개부 반흔은 눈에 띄지 않을 정도였으며 이에 대하여 불만인 환자는 없었다. 수술시간은 평균 30분(25~40분)이었고 수술후 출혈이나 외비변형, 감염, 비중격천공등의 합병증은 발견되지 않았다. 

고     찰 

   비중격의 미부 만곡과 동반된 미부 비중격연골이 전비극에서 탈구된 경우 점막하 절제법(submucous resection)으로는 교정이 어렵고 기존의 비내 반관통절개에 의한 비중격 성형술로도 탈구된 비중격 연골이나 전비극에 도달하기 어려우며 시야가 좁고 제한된 수술공간으로 인하여 전비극과 탈구된 비중격 연골을 교정하여 고정하기 어렵다. 그러므로 비중격 미부연골을 전부 제거하고 자가조직이나 타가이식(allograft)으로 미부 비중격을 이식하는 방법⁴⁾을 사용하기도 하고, 봉합법을 이용하여 미부 비중격 탈구를 교정하기도 한다.⁵⁾ 그러나 비내 접근법으로는 외부반흔은 남지 않으나 시야가 좁고 수술공간이 작아 술기가 어려우며 완전한 교정이 안될 수 있다.
   비외 접근법으로 주로 외비성형술의 개방성 접근법을 이용하여 비중격을 거의 모두 제거하고 L-모양의 지주를 만들어 전비극과 비골하단에 고정하는 전비중격 재건술²⁾³⁾이 있고 사골의 수직판을 조작하여 미부연골의 양측에 샌드위치 모양으로 고정하는 방법,⁶⁾ 미부연골 이외의 비중격 연골로 부목을 대어 미부연골에 고정하는 방법⁷⁾이 보고 되었다. 이러한 외비성형술의 개방성 접근법은 외비성형술을 함께 시행할 수 있다는 장점이 있고 특히 비첨성형을 함께 하는 경우 같은 접근법을 이용하게 되나 시간이 오래 걸리고 양측 비익사이를 박리하여 비익을 외측으로 전위시켜 수술을 하게 되어 불필요한 비익의 조작이 요구되며 전비극과 미부연골을 연조직내에서 조심스럽게 박리하며 찾아야 하므로 술기가 어렵고 비익연골간 부착과 비익연골을 덮은 피부와 근육등의 연조직과 비익연골을 박리하게 되어 비첨 지지구조 중 부지지구조의 일부를 손상하게 된다.
   본 연구에서 소개되는 비주 접근법은 막성비중격과 비순각을 따라 비주를 거상하게 되므로 비주가 수술시야에서 전위되어 비익연골을 거치지 않고 바로 비중격과 전비극을 조작할 수 있다. 중앙으로 접근하므로 비중격과 전비극을 정중앙에 위치시켜 고정할 수 있으며, 양손을 이용할 수 있고 다른 사람에게 교육하기도 용이한 장점이 있다. 수술시간이 평균 30분으로 비교적 짧고 부분마취로 가능하며 수술시야가 넓어 술기가 쉽다. 수술후 합병증은 발견되지 않았고 비순각에 생긴 반흔은 잘 보이지 않아 불만인 환자는 없었다. 
   탈구된 미부비중격은 원위치인 전비극에 고정하여야 하나 탈구된 비중격이 전비극보다 아래로 전위된 상태여서 만곡된 비중격 연골에 교차절개를 하여 펴진 상태를 기준으로 연골의 하단을 전비극의 위치에 맞게 일부 절제한 다음 미부비중격과 전비극을 고정하였다. 재단하지 않고 바로 전비극과 고정할 경우에는 연조직의 탄성으로 인해 비중격 만곡이 더 심해질 가능성이 있다. 미부비중격만곡은 비주피판 접근법을 이용하면 교차절개 이외에도 연골 부목 고정이나 사골 수직판을 샌드위치방법으로 부목을 대어 고정하는 법, 미부비중격을 제거하고 연골을 이식하여 고정하는 방법등 기존 외비성형술의 개방성접근법으로 행해진 방법들을 사용할 수 있다. 그러나 부목을 대어 고정하는 방법은 부목으로 쓰인 이식물의 전위, 탈출, 흡수나 변형의 가능성이 있고 연골을 이식하는 방법 역시 술기가 어렵고 이식된 연골의 흡수, 변형의 가능성이 있다. 
   술후 비폐색의 호전을 보이지 않았던 1예는 미부비중격이 전비극에서 탈구되어 있었으나 미부비중격만곡이 매우 심했던 경우였다. 미부비중격이 전비극에서 탈구되어 있으며 미부비중격만곡이 경도로 교차절개로 교정이 가능한 경우에는 본 연구에 사용된 비주피판 접근법과 교차절개만으로도 효과적이나 미부비중격만곡이 매우 심하여 교정이 어려울 경우에는 외비성형술의 개방성접근법을 이용한 전비중격재건술이나 비주피판 접근법을 이용한다면 교차절개법이외에 부목을 대는 방법이나 미부비중격이식 등의 방법으로 교정이 필요할 것으로 생각된다. 
   본 연구에서 사용된 비주피판 접근법을 이용한 탈구된 비중격의 교정방법은 비첨성형이 필요하지 않은 환자에게 미부비중격이 전비극에서 탈구되고 미부비중격의 만곡이 경도인 경우 비교적 짧은 시간에 쉽게 술기가 가능하고 합병증 또한 거의 없이 행할 수 있는 적합한 술식이라고 생각된다.

결     론

   비주피판 접근법을 이용한 비중격 교정은 넓은 수술시야의 확보, 정중앙 접근, 양손 사용가능, 타인에게 수술과정을 보여줄 수 있는 장점으로 인하여 만곡된 비중격 연골이 전비극에서 탈구시 적용할 수 있다. 

1. Suh SH, Min YG, Na HJ. Nasal septal disease. In: Min YG, editor-in-chief. Clinical Rhinology. 1st ed. Seoul: Ilchokak Publishing;1997. p.263-80.

2. Jang TY, Kim YJ, Park SW, Jung DH. Rhinoplasty in combination with the total septal reconstruction of the severe septal and external deformities. Korean J Otolaryngol 2001;44:616-20.

3. Dhong HJ, Kim BS. Total septal cartilage reconstruction in the severly deviated nose. J Rhinol 2000;7:57-63. 

4. Slavit DH, Bansberg SF, Facer GW, Kern EB. Reconstruction of caudal end of septum. Arch Otlaryngol Head Neck Surg 1995;121:1091-8.

5. Kenyon GS, Kalan A, Jones NS. Columelloplasty: A new suture technique to correct caudal septal cartilage dislocation. Clin Otolaryngol 2002;27:188-91. 

6. Metzinger SE, Boyce G, Rigby PL, Joseph JJ, Anderson JR. Ethmoid none sandwich grafting for caudal septal defects. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1994;120:1121-5. 

7. Dyer WK, Kang JK. Correction of severe caudal deflections with a cartilage "plating" rigid fixation graft. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000;126:973-8.